溫俊臣，胡益斌，王欣

江蘇省無(wú)錫市宜興市第五人民醫(yī)院骨科，江蘇宜興 214261

掌指骨骨折屬于目前臨床上發(fā)病率水平較高的一種手外傷類疾病，在全身骨折類疾病當(dāng)中，占比達(dá)到10%左右[1]?？耸厢?、鋼絲、鋼板、外固定架、螺釘屬于該類骨折治療過(guò)程中較為常用幾種內(nèi)固定材料，以微型鋼板與克氏針最為常見(jiàn)[2]?？耸厢槂?nèi)固定在臨床治療過(guò)程中應(yīng)用的歷史已經(jīng)有幾十年之久，其在實(shí)際應(yīng)用的缺陷主要表現(xiàn)在，無(wú)法為骨折部位提供相對(duì)較為穩(wěn)定和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定支撐，會(huì)對(duì)早期的功能鍛煉造成不利影響，手部功能的恢復(fù)速度明顯減慢[3-4]。特別是粉碎性骨折、開(kāi)放性固定、累及鄰近關(guān)節(jié)的骨折，對(duì)復(fù)位固定要求相對(duì)更高，如果不能在最大程度上確保骨折部位的穩(wěn)定性，引起旋轉(zhuǎn)成角，最終導(dǎo)致畸形愈合的可能性會(huì)明顯加大[5]。微型鋼板在臨床的應(yīng)用歷史達(dá)10 年以上，但由于其固定效果牢固，不會(huì)對(duì)后續(xù)的功能鍛煉產(chǎn)生任何不利影響，而在臨床上被廣泛應(yīng)用，諸多手外科醫(yī)生在研究和實(shí)踐后認(rèn)為，與克氏針內(nèi)固定技術(shù)比較，在掌指骨骨折治療方面，微型鋼板內(nèi)固定技術(shù)所表現(xiàn)出的有效性優(yōu)勢(shì)更為明顯[6]。本文選取2021 年11 月—2022 年11 月間江蘇省無(wú)錫市宜興市第五人民醫(yī)院收治的60 例掌指骨骨折患者為研究對(duì)象，對(duì)比采用微型鋼板內(nèi)固定與克氏針內(nèi)固定兩種方式實(shí)施手術(shù)治療的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院接受手術(shù)治療的60 例掌指骨骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)所選擇的內(nèi)固定方式的不同將其分成對(duì)照組和治療組，每組30 例。對(duì)照組采用克氏針內(nèi)固定技術(shù)實(shí)施手術(shù)治療；治療組采用微型鋼板內(nèi)固定技術(shù)實(shí)施手術(shù)治療。治療組中男12 例，女18 例；年齡23～72 歲，平均（40.7±4.5）歲；骨折發(fā)生時(shí)間1～16 h，平均（4.1±0.7）h；左側(cè)骨折13 例，右側(cè)骨折17 例；摔傷患者15 例，高處墜落傷患者10 例，交通事故傷患者5 例。對(duì)照組中男11例，女19 例；年齡21～75 歲，平均（40.9±4.6）歲；骨折發(fā)生時(shí)間1～18 h，平均（4.2±0.5）h；左側(cè)骨折10 例，右側(cè)骨折20 例；摔傷患者17 例，高處墜落傷患者10例，交通事故傷患者3 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情且自愿參與，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①掌指骨骨折患者；②符合手術(shù)指征；③患者意識(shí)清晰。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腦血管疾病者；②存在手術(shù)禁忌證者；③意識(shí)不清或存在明顯精神疾病者；④中途退出研究者。

1.3 方法

對(duì)照組采用克氏針內(nèi)固定技術(shù)實(shí)施手術(shù)治療。在手術(shù)開(kāi)始前，首先根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)患者實(shí)施指神經(jīng)阻滯麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，隨后指導(dǎo)并幫助患者在手術(shù)臺(tái)上取仰臥位狀態(tài)，對(duì)局部的皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒之后鋪巾，使患肢處于外展?fàn)顟B(tài)，在X 線機(jī)的輔助條件下，對(duì)閉合手法復(fù)位效果進(jìn)行透視觀察，判斷是否達(dá)到滿意狀態(tài)，在確定滿意之后，對(duì)指骨頸骨折患者，通過(guò)經(jīng)皮順行方式置入兩枚，直徑大小在0.8～1.2 mm 之間的克氏針，從指骨的 基底部伸肌腱兩側(cè)置入，對(duì)中節(jié)、近節(jié)指骨折實(shí)施交叉固定處理；對(duì)于指骨基底部或指骨干發(fā)生骨折的患者，以經(jīng)皮逆行方式，從指骨兩側(cè)髁部進(jìn)行置入，如果確定屬于掌骨骨折，則通過(guò)逆行或順行方式，實(shí)施克氏針內(nèi)固定處理。在透視條件下，證實(shí)骨折端對(duì)位對(duì)線良好，且固定狀態(tài)牢固之后，可以將針尾剪斷并彎折，并留于皮外。

治療組采用微型鋼板內(nèi)固定技術(shù)實(shí)施手術(shù)治療。在手術(shù)開(kāi)始前，首先對(duì)患者實(shí)施臂叢麻醉，對(duì)開(kāi)放性骨折患者，進(jìn)行適當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)處理，避免觸及傷口位置，同時(shí)選擇適宜的手術(shù)入路；對(duì)于閉合性骨折患者，可以在掌指骨背側(cè)的位置作弧形的操作切口，進(jìn)入伸指肌腱的橈側(cè)，向?qū)?cè)牽拉伸指，使骨折發(fā)生的部位能夠得到充分顯露，將血凝塊徹底清理干凈，對(duì)嵌入的軟組織實(shí)施清除，達(dá)到解剖復(fù)位效果之后，首先實(shí)施臨床固定處理，再以螺釘用微型鋼板實(shí)施妥善固定。

在手術(shù)結(jié)束之后，對(duì)無(wú)肌腱損傷患者，于手術(shù)之后2 d，實(shí)施手指功能恢復(fù)性鍛煉，對(duì)于一些合并存在程度嚴(yán)重的皮膚軟組織缺損，或神經(jīng)、肌腱受到損傷的患者，可以適當(dāng)將鍛煉的時(shí)間進(jìn)行推遲。手術(shù)結(jié)束后需要定期進(jìn)行復(fù)查，于X 線片輔助條件下，對(duì)骨折對(duì)位情況進(jìn)行了解，并對(duì)外固定架實(shí)施適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，對(duì)骨折端與壓痛情況進(jìn)行檢查，可以充分結(jié)合復(fù)查的情況，對(duì)規(guī)定時(shí)間進(jìn)行適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組手術(shù)出血量、操作時(shí)間。②對(duì)比兩組術(shù)后疼痛消失、手部功能復(fù)常、住院總時(shí)間，疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scales,VAS）法評(píng)價(jià)，最高10 分，分?jǐn)?shù)高則疼痛重[8]。③對(duì)比兩組治療效果根據(jù)手指主動(dòng)屈曲活動(dòng)度量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，顯效：指主動(dòng)屈曲度水平超過(guò)220°，患肢功能基本或完全恢復(fù)正常，能夠正常生活和工作；有效：指主動(dòng)屈曲度水平≥180°，但≤220°，患肢功能有明顯改善，基本可以正常生活與工作；無(wú)效：指主動(dòng)屈曲度水平?jīng)]有達(dá)到180°，患肢功能存在明顯異常，工作和生活能力沒(méi)有恢復(fù)[7]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。④術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)、指主動(dòng)屈曲度、疼痛程度評(píng)分。⑤術(shù)后不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料，分別進(jìn)行χ2和t檢驗(yàn)，并分別以例數(shù)（n）和率（%）、（±s）表示。計(jì)量資料符合正態(tài)分布。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)出血量、操作時(shí)間比較

治療組操作時(shí)間短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)期間出血量和操作時(shí)間比較(±s)

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2.2 兩組患者術(shù)后疼痛消失、手部功能復(fù)常、住院總時(shí)間比較

治療組術(shù)后疼痛消失、手部功能復(fù)常、住院總時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛消失、手部功能復(fù)常、住院總時(shí)間比較[(±s)，d]

表2 兩組患者術(shù)后疼痛消失、手部功能復(fù)常、住院總時(shí)間比較[(±s)，d]

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2.3 兩組患者治療效果比較

治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療總有效率比較

2.4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)指主動(dòng)屈曲度、疼痛程度評(píng)分比較

兩組術(shù)后7 dVAS 評(píng)分低于術(shù)后3 d，指主動(dòng)屈曲度高于術(shù)后3 d，且術(shù)后7 d 觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，指主動(dòng)屈曲度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度評(píng)分和指主動(dòng)屈曲度比較(±s)

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度評(píng)分和指主動(dòng)屈曲度比較(±s)

注：與本組術(shù)后3 d 比較，*P＜0.05。

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2.5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組術(shù)后7 dCRP、WBC、IL-6、IL-10 低于術(shù)后3 d，且術(shù)后7 d 觀察組CRP、WBC、IL-6、IL-10 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后炎性反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表5 兩組患者治療前后炎性反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注：與本組術(shù)后3 d 比較，*P＜0.05。

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2.6 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

對(duì)照組8 例患者出現(xiàn)術(shù)后不良反應(yīng)，治療組1例患者出現(xiàn)術(shù)后不良反應(yīng)，發(fā)生率分別為26.67%和3.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.706，P＜0.05）。

3 討論

手掌指骨在發(fā)生骨折之后，治療期間的制動(dòng)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，會(huì)使骨畸形愈合、肌腱粘連、骨不連及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生的可能性加大，對(duì)手部外觀與生理功能產(chǎn)生較為的影響。相關(guān)領(lǐng)域的研究顯示，掌指骨骨折愈合后短縮，或成角畸形程度輕微，并不會(huì)對(duì)手部的功能造成嚴(yán)重影響，但如果存在嚴(yán)重背部成角、短縮或旋轉(zhuǎn)畸形，鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)就會(huì)受到限制，從而產(chǎn)生不良外觀。目前臨床對(duì)手部骨折進(jìn)行處理的原則為生理解剖復(fù)位、固定有效且牢固、早期進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉[9-11]。

微型鋼板內(nèi)固定的生物力學(xué)性能，與其他內(nèi)固定物比較，更有優(yōu)勢(shì)，且在應(yīng)用之后所達(dá)到的固定效果較為理想，骨折斷端所承受的壓力與穩(wěn)定性優(yōu)良，表面的剛度水平較高，可對(duì)骨折的愈合起到積極的促進(jìn)作用。目前微型鋼板內(nèi)固定技術(shù)在臨床應(yīng)用的指征較為廣泛，且內(nèi)固定之后可以實(shí)現(xiàn)手部生理解剖復(fù)位，有效預(yù)防旋轉(zhuǎn)或成角畸形等情況的發(fā)生，內(nèi)固定更加穩(wěn)固，且不需要輔助性使用外固定制動(dòng)，可在早期階段開(kāi)展功能恢復(fù)性鍛煉，使手部精細(xì)功能的恢復(fù)速度加快[12-13]。本研究中，對(duì)比了掌指骨骨折患者采用微型鋼板內(nèi)固定與克氏針內(nèi)固定兩種方式實(shí)施手術(shù)治療的臨床效果。結(jié)果顯示，治療組患者手術(shù)出血量為（125.29±7.40）mL，少于對(duì)照組（P＜0.05）；治療組操作時(shí)間（57.48±12.64）min、術(shù)后疼痛消失時(shí)間（5.19±0.86）d、手部功能復(fù)常時(shí)間（53.38±2.96）d、住院總時(shí)間（7.48±1.64）d均短于對(duì)照組（P＜0.05）；治療組治療效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)、總主動(dòng)屈曲度、疼痛程度評(píng)分的改善幅度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。曾有研究顯示，通過(guò)微型鋼板內(nèi)固定方式進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)后功能復(fù)常時(shí)間為（42.78±11.23）d，與本組結(jié)果相近[14-15]。

綜上所述，掌指骨骨折患者采用微型鋼板內(nèi)固定方式進(jìn)行手術(shù)治療，能夠在短時(shí)間內(nèi)減輕疼痛，恢復(fù)手部功能，控制操作期間出血量，縮短操作時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，提高治療效果。