李陸軍，孫振全

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 210014

研究顯示，甲狀腺手術(shù)全憑靜脈麻醉患者極易在蘇醒期以及拔管期出現(xiàn)血流動力學(xué)相關(guān)指標劇烈波動?；颊叩男墓δ茉诖诉^程中發(fā)生損傷的風(fēng)險較高[1]，同時患者會出現(xiàn)嗆咳、躁動不安等，不僅會造成患者出現(xiàn)手術(shù)結(jié)扎部位發(fā)生縫線脫落，手術(shù)區(qū)域還極易發(fā)生血腫，增加患者術(shù)后出現(xiàn)窒息的風(fēng)險[2-3]。臨床針對該情況，對術(shù)中患者所用麻醉進行替換，以求發(fā)現(xiàn)對患者血流動力學(xué)相關(guān)指標具有一定穩(wěn)定作用的麻醉藥物[4]。右美托咪定作為臨床一種新型的α2腎上腺素受體激動劑，對患者具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及抗交感神經(jīng)興奮等作用，且無呼吸抑制等不良反應(yīng)[5-6]。本研究為進一步分析單一用藥與聯(lián)合用藥對改善患者蘇醒時血流動力學(xué)指標以及應(yīng)激反應(yīng)的應(yīng)用效果。選取2019 年7 月—2020年7 月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的60 例甲狀腺手術(shù)患者進行分組研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的60 例甲狀腺手術(shù)患者為研究對象。采用隨機數(shù)表法將其分為研究組與對照組，每組30 例。研究組男18 例，女12 例；年齡27～34歲，平均（30.48±2.77）歲；身高154～170 cm，平均（162.44±5.34）cm；體質(zhì)量18～24 kg/m2，平均（21.24±1.33）kg/m2；ASA 分期：Ⅰ期18 例、Ⅱ期12 例。對照組男13 例，女17 例；年齡28～34 歲，平均（31.34±2.55）歲；身高155～171 cm，平均（162.32±5.29）cm；體質(zhì)量19～23 kg/m2，平均（21.28±1.24）kg/m2；美國麻醉師協(xié)會（American Society of Aneshesiologists,ASA）分期：Ⅰ期17 例、Ⅱ期13 例。組間一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準實施。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所有患者均為擇期全憑靜脈麻醉下行甲狀腺手術(shù)[7]；②患者年齡＞18 歲；③患者經(jīng)檢查顯示ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級；④均簽署同意書。

排除標準：①合并甲狀腺高功能腺瘤或功能亢進的患者；②患者檢查顯示轉(zhuǎn)氨酶超過正常值的1.5 倍；③存在插管條件困難的患者；④不能參與研究全過程的患者。

1.3 方法

兩組患者入院后均給予常規(guī)檢查，并補液。所有患者均進行甲狀腺手術(shù)，具體操作如下：①進入手術(shù)室后采用多功能心電監(jiān)護儀檢測生命體征，建立靜脈通道，均給予咪唑安定（國藥準字H20 143222；規(guī)格：10 mL/支）靜滴。調(diào)整患者呼吸頻率、二氧化碳分壓、潮氣量，分別為：10～15次/min、6.00 kPa、5～10 mL/kg?；颊呷⊙雠P位，墊高肩部保證頭部后仰，充分顯露頸部。②于胸骨上切跡上方兩橫指處，沿皮紋作弧形切口。用小拉鉤拉開，以4 號絲線縫扎兩側(cè)頸前靜脈。顯露甲狀腺，分離甲狀腺腺體，橫行切斷甲狀腺肌。處理甲狀腺上極，在內(nèi)側(cè)分離、切斷結(jié)扎甲狀腺懸韌帶，沿甲狀腺側(cè)葉外緣向上剝離，右葉向下牽引。術(shù)者捏住上極末端，右手持直角鉗，引過7 號絲線。找到甲狀腺中靜脈，分離、結(jié)扎，對下肢采用同一處理方式，置引流管并縫合切口。

對照組：地佐辛（國藥準字H20 080329；規(guī)格：5 mg）2.0～2.5 mg/kg，混合10～12.5 mg/kg 的5%葡萄糖，咪達唑侖0.05 mg/kg+舒芬太尼2～3 μg/kg，采用靜脈推注方式給藥。麻醉維持：丙泊酚（國藥準字H20 093542；規(guī)格：100 mg）2～4 mg/（kg·h），靜脈輸注給藥。

研究組：在對照組基礎(chǔ)上增加右美托咪定（國藥準字H20 110086；規(guī)格：200 μg）。麻醉誘導(dǎo)：注咪達唑侖與對照組一致，8% 七氟醚（國藥準字H20 070172；規(guī)格：120 mL）吸入給藥，舒芬太尼（國藥準字H20 054172；規(guī)格：50 μg）2～3μg/kg 靜推給藥。麻醉維持：持續(xù)吸入七氟醚，濃度在2%～3%。

兩組均氣管插管機械通氣后將患者二氧化碳分壓維持在35～40 mmHg，給予舒芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），鎮(zhèn)痛、肌松。

1.4 觀察指標

①對比兩組圍術(shù)期應(yīng)激指標。采集靜脈血，以酶聯(lián)免疫法檢測血清谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase, GSH-Px）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase, SOD）、丙二醛（malondialdehyde,MDA）。正常值如下：GSH-Px 為110～140 U/L，SOD為129～216 U/mL，MDA 為4～4.5 nmol/mL。

②對比兩組生命體征指標。采用心電監(jiān)護儀（朗銳慧康，LR-HK-A17）對兩組患者麻醉前、后兩個不同時間點的心率、血壓及血氧飽和度進行對比。

③對比兩組手術(shù)指標。包括自主恢復(fù)呼吸、蘇醒時間。

1.5 統(tǒng)計方法

以SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，所有計量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期應(yīng)激指標對比

研究組麻醉前后圍術(shù)期應(yīng)激變化程度更優(yōu)于對照組。差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期應(yīng)激指標對比(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期應(yīng)激指標對比(±s)

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2.2 兩組患者生命體征指標對比

麻醉后，研究組生命體征指標更優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者生命體征指標對比(±s)

表2 兩組患者生命體征指標對比(±s)

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2.3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標對比

研究組自主恢復(fù)呼吸及蘇醒時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標對比[(±s)，min]

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標對比[(±s)，min]

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3 討論

隨著我國經(jīng)濟、交通等行業(yè)的快速發(fā)展，國民生活及工作壓力不斷上升，部分患者形成不良的飲食及作息習(xí)慣，腫瘤的發(fā)生風(fēng)險出現(xiàn)相對升高。甲狀腺切除術(shù)主要適用于甲狀腺癌癥以及惡性淋巴腫瘤的患者，由于受癌細胞影響患者通常伴有劇烈疼痛等特征，患者在術(shù)前因交感神經(jīng)興奮度增加，麻醉風(fēng)險也隨之上升[8]。在全身麻醉中的氣管插管、拔管過程中，患者易發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定，臨床以血壓升高、心率增快等為主要表現(xiàn)，增加圍術(shù)期腦血管意外事件發(fā)生率[9]。

雖然近年來臨床對于麻醉藥物的應(yīng)用逐漸多樣化，但仍不可避免地出現(xiàn)患者在術(shù)后蘇醒期出現(xiàn)血流動力學(xué)指標以及拔管時發(fā)生嗆咳等不良事件。麻醉藥物隨時間而影響逐漸減小，全麻患者在術(shù)后的意識逐漸恢復(fù)，但此時患者由于體位或插管方式不適，術(shù)后出現(xiàn)的痛感以及對陌生環(huán)境的緊張感均會造成患者發(fā)生心血管意外事件，同時伴有明顯的嗆咳以及支氣管痙攣等，對患者術(shù)后身體恢復(fù)產(chǎn)生嚴重影響[10]。

通過對既往的研究結(jié)果進行分析后發(fā)現(xiàn)，為達到減輕患者全身麻醉術(shù)后蘇醒期至氣管拔管間期發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的風(fēng)險，臨床醫(yī)師常給予患者降壓藥或小劑量鎮(zhèn)藥物進行控制。地佐辛屬于近年來新合成的一種非腸道用鎮(zhèn)痛劑，動物實驗顯示[11]，本品針對嗎啡成癮的動物能夠引起其戒斷癥狀。同時術(shù)后肌肉注射的給藥方式與等計量的嗎啡具有同樣效果，因此地佐辛在一定程度上能夠代替嗎啡進行鎮(zhèn)痛作用[12]。地佐辛在使用后并未出現(xiàn)明顯的呼吸抑制作用，原因在于本品能夠提高血漿的腎上腺素水平，并對心血管產(chǎn)生興奮作用，能夠幫助患者增加左心室搏出量。本研究結(jié)果顯示，研究組麻醉后GSH-Px 水平為（85.65±12.55）U/L、SOD 水平為（62.44±3.16）U/mL，均低于對照組（P＜0.05）；麻醉后，研究組血壓指標更低（P＜0.05）。白玉瑋等[13]的研究小組針對不同麻醉方式對老年腹部手術(shù)患者進行研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者GSH-Px 水平、SOD 水平以及MDA 水平雖較高，但變化程度較全憑靜脈麻醉組患者的變化更小，證實患者在圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)程度更低，優(yōu)化后的麻醉方式對手術(shù)患者的實施效果更佳，這一點與本研究對圍術(shù)期患者應(yīng)激反應(yīng)的研究結(jié)論具有相似性。藥代動力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，地佐辛經(jīng)肌內(nèi)注射后能夠吸收迅速，主要在肝臟進行代謝，由尿液排出[14]。但單一大劑量使用麻醉藥物會增加患者在術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐以及頭暈等不良反應(yīng)，對患者的恢復(fù)造成不利影響。右美托咪定是一種活性右異結(jié)構(gòu)體，與地佐辛相比鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及抗交感的作用效果更加明顯。藥代動力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定經(jīng)皮下注射或肌肉注射后能夠快速吸收，在體內(nèi)進行代謝后，主要由尿液排出，相比于地佐辛，該藥適用范圍相對更廣[15]。本研究中，研究組自主恢復(fù)呼吸以及蘇醒時間均短于對照組（P＜0.05）。鄭建宇等[16]的研究小組將右美托咪定用于重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征手術(shù)患者，分析該藥物對插管嗆咳及蘇醒躁動的影響，組間術(shù)后蘇醒時間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），證實右美托咪定對患者的血流動力學(xué)影響更小，能夠降低患者發(fā)生插管嗆咳、蘇醒躁動的概率，且鎮(zhèn)痛效果明顯、安全性良好。

綜上所述，本研究證實右美托咪定能夠有效幫助患者盡量平穩(wěn)度過躁動期，且抑制患者的應(yīng)激反應(yīng)，將其與地佐辛進行聯(lián)合應(yīng)用，能夠幫助患者保持更穩(wěn)定的生命體征。