◎文/徐芳敏

一、引言

全面預(yù)算管理起源于上個世紀20 年代美國的通用電氣公司， 并因其對公司業(yè)績的明顯改善很快成為了大型工商企業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序， 其通過對經(jīng)營活動的全覆蓋和配套考核體系的設(shè)計， 指引企業(yè)圍繞預(yù)期戰(zhàn)略目標(biāo)配置資源。

公立醫(yī)院作為非營利組織， 全面預(yù)算管理目的是為了以最少的投入即最低的價格為社會廣大群眾提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。 從這一層面來看，公立醫(yī)院著力推進全面預(yù)算管理工作的價值在于通過精細化管理為人民群眾提供可持續(xù)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題分析

（一）對全面預(yù)算管理認識不足

“隔行如隔山”，公立醫(yī)院高層管理者多為臨床專家，受到專業(yè)知識的限制， 其教育背景及專長決定了他們對全面預(yù)算管理理念和模式存在認知不足， 導(dǎo)致預(yù)算管理委員會未能有效地發(fā)揮其作用。 另外，除財務(wù)部門外的其他歸口管理部門普遍對全面預(yù)算管理的重要性認識不足，加上預(yù)算項目數(shù)量多、指標(biāo)種類繁雜、操作困難等原因，對預(yù)算管理往往產(chǎn)生抵觸情緒，在全面預(yù)算工作執(zhí)行中的配合度較差。 與此同時，財務(wù)部門在多數(shù)醫(yī)院中多是事后管理角色，難以代替臨床科室編制預(yù)算目標(biāo)，以致于預(yù)算編制較為粗糙。

（二）預(yù)算目標(biāo)與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)尚未有效銜接

戰(zhàn)略目標(biāo)是醫(yī)院綜合考量各種影響因素后做出的一系列帶有全局性和長遠發(fā)展的謀劃， 能否實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)需要統(tǒng)籌分析內(nèi)外部各類影響因素。 醫(yī)院需要圍繞戰(zhàn)略規(guī)劃設(shè)計機制， 將戰(zhàn)略意圖有效傳導(dǎo)到預(yù)算上才有可能實現(xiàn)既定戰(zhàn)略目標(biāo)。 制定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略落地的支撐機制是一項全局性工作，需要調(diào)動所有相關(guān)部門群策群力，以高度的自覺性站在醫(yī)院整體利益的角度搭建相關(guān)機制。實際工作中，部分科室僅站在本科室角度思考問題，不能有效承接醫(yī)院整體戰(zhàn)略和工作計劃， 導(dǎo)致預(yù)算目標(biāo)與戰(zhàn)略目標(biāo)脫節(jié)。

（三）預(yù)算編制不科學(xué)，論證不充分

預(yù)算編制作為全面預(yù)算管理的基石， 其重要性不言而喻。 編制一份精細的全面預(yù)算，是一項艱巨的任務(wù)，必須從多種維度出發(fā)，將預(yù)算目標(biāo)進行有效的分解、計劃、組織、評估，使其更加有效地滿足醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)。 然而，盡管許多公立醫(yī)院的預(yù)算編制工作采用了固定預(yù)算、增量預(yù)算和零基預(yù)算等多種方法，但由于人員能力、經(jīng)驗積累等問題， 一些醫(yī)院難以對未來發(fā)展趨勢進行更精準(zhǔn)的預(yù)見性分析，只是立足歷史數(shù)據(jù)大體估測，并沒有事前經(jīng)過充分調(diào)研或科學(xué)論證， 從而導(dǎo)致預(yù)算編制工作的科學(xué)性、準(zhǔn)確性受到影響。

（四）預(yù)算執(zhí)行過程缺乏管控

預(yù)算執(zhí)行是全面預(yù)算管理最為重要的環(huán)節(jié)， 如果這一環(huán)節(jié)沒有做好，預(yù)算工作也就失去了意義。 然而，部分公立醫(yī)院仍然缺乏有效的預(yù)算執(zhí)行監(jiān)管， 這種狀況主要體現(xiàn)在： 一是沒有一支專業(yè)的監(jiān)督團隊來確保每一項預(yù)算的正確實施， 無法對所有部門和預(yù)算單位的財務(wù)狀況進行嚴格的審計、評估，進而出現(xiàn)財務(wù)漏洞。 二是缺乏完善的預(yù)算監(jiān)督與評估體系， 尚未建立一套清晰的監(jiān)督與評估流程，導(dǎo)致一些超額的開銷無法得到妥善處置，預(yù)算實際執(zhí)行情況面臨較多問題。 三是一些公立醫(yī)院在進行預(yù)算執(zhí)行監(jiān)管工作時存在明顯的形式主義， 僅僅把預(yù)算監(jiān)督當(dāng)做一項財務(wù)部門任務(wù)，應(yīng)付了事。

（五）預(yù)算績效評價機制不健全

由于缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃， 一些公立醫(yī)院的預(yù)算管理考核體系仍然存在漏洞， 沒有將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果與各個部門的綜合考核相掛鉤，預(yù)算考核不到位、不全面，導(dǎo)致預(yù)算目標(biāo)難以實現(xiàn)。 另外，部分醫(yī)院因缺乏具體衡量標(biāo)準(zhǔn)，并未建立專業(yè)的預(yù)算管理考核體系， 一些部門或者科室負責(zé)人對預(yù)算管理存在敷衍態(tài)度， 導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行方面缺乏約束性， 未能及時發(fā)現(xiàn)全面預(yù)算管理工作時存在的問題及風(fēng)險。

（六）預(yù)算管理信息化薄弱

信息化技術(shù)的有效應(yīng)用， 為推進全面預(yù)算管理工作的開展提供強力工具，比如可快速、準(zhǔn)確采集歷年預(yù)算指標(biāo)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，為科學(xué)編制下一年度預(yù)算打下良好基礎(chǔ)。 此外，信息化也將極大推進全面預(yù)算管理效率，如通過信息系統(tǒng)拓展功能、匯總分析有效數(shù)據(jù)，為全面預(yù)算管理過程控制提供依據(jù)。 因此，公立醫(yī)院必須建立把各個業(yè)務(wù)流程和管理流程都囊括其中的全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)。 但是在實際應(yīng)用中， 部分公立醫(yī)院醫(yī)院管理者更加注重醫(yī)療信息系統(tǒng)的引入，放緩或者忽視預(yù)算管理、成本管理領(lǐng)域信息化建設(shè)，使得預(yù)算管理信息化建設(shè)水平較低，無法對預(yù)算執(zhí)行情況進行實時監(jiān)測、分析和管控。

三、公立醫(yī)院實行全面預(yù)算管理的對策分析

目前， 大多數(shù)醫(yī)院預(yù)算管理已經(jīng)在形式上形成了閉環(huán)，但發(fā)揮資源配置“指揮棒”的作用潛力還有待挖掘。 需要指出的是， 公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理需要在多個相關(guān)領(lǐng)域同步推進，具體建議如下：

（一）做好頂層設(shè)計和制度保障

一是自上而下的動員和參與。 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理是典型的“一把手”工程，整個過程不僅需要院長的口頭支持，更需要院長的親自謀劃、親自推動和親自把關(guān)。同時，需要調(diào)動各職能部門和科室的積極性，推動全院上下做到對全面預(yù)算管理工作的高度認同和積極協(xié)作，群策群力。

二是建立健全預(yù)算管理組織構(gòu)架。 全面預(yù)算管理是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程， 需要一個健全的組織構(gòu)架保障其順暢搭建。 因此， 建議各醫(yī)院成立由院長任負責(zé)人、各職能部門負責(zé)人為成員的全面預(yù)算管理委員會，作為負責(zé)全院全面預(yù)算管理工作的決策機構(gòu)。 同時，劃分預(yù)算管理的責(zé)任科室，確保各級責(zé)任單位權(quán)責(zé)明確、責(zé)任可控、目標(biāo)一致，預(yù)算責(zé)任應(yīng)當(dāng)劃分到最小單位并確定責(zé)任人。

（二）統(tǒng)一戰(zhàn)略目標(biāo)與預(yù)算目標(biāo)

醫(yī)院全面預(yù)算管理應(yīng)以更好地實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，緊密結(jié)合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，通過預(yù)算的執(zhí)行控制和績效評價來調(diào)整醫(yī)院業(yè)務(wù)活動， 實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)與預(yù)算目標(biāo)的有效銜接。 但有些醫(yī)院“業(yè)財融合”只停留在理念層面，預(yù)算目標(biāo)與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展割裂的現(xiàn)象較為突出， 尚未找到有效的方法和手段實現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)與戰(zhàn)略目標(biāo)的統(tǒng)一。

在具體實踐中， 可由預(yù)算管理辦公室將戰(zhàn)略目標(biāo)分解為數(shù)字化、階段化、可落地的具體指標(biāo)，各歸口職能部門和預(yù)算科室基于分解后的戰(zhàn)略目標(biāo)制定各自相應(yīng)的人才引進和培養(yǎng)、 技術(shù)和設(shè)備升級及購置等發(fā)展計劃和工作重點，進而科學(xué)、合理的編制預(yù)算方案，制定項目績效評價目標(biāo)， 最終達到戰(zhàn)略目標(biāo)與預(yù)算目標(biāo)的高度統(tǒng)一。

（三）提升預(yù)算編制的科學(xué)性

全面預(yù)算是醫(yī)院常態(tài)運營活動的總綱， 是醫(yī)院經(jīng)營管理的行動指南。 公立醫(yī)院一般根據(jù)行政主管部門的管理要求， 結(jié)合醫(yī)院自身發(fā)展目標(biāo)來開展下一年度的預(yù)算編制工作。 醫(yī)院預(yù)算編制必須首先堅持公益原則，在此基礎(chǔ)上，應(yīng)該兼顧盈虧平衡。 各部門及科室應(yīng)圍繞這兩大目標(biāo)開展業(yè)務(wù)活動，在確保收治病患數(shù)的前提下，挖掘成本節(jié)約潛力，降低病患負擔(dān)。 因此，各相關(guān)部門和科室必須牢牢圍繞這兩個前提， 層層分解、 細化編制各項預(yù)算指標(biāo)，以保證預(yù)算的科學(xué)性。 預(yù)算編制內(nèi)容一般包括業(yè)務(wù)工作數(shù)量指標(biāo)、業(yè)務(wù)工作質(zhì)量指標(biāo)、業(yè)務(wù)工作控制指標(biāo)、人力成本指標(biāo)、采購成本指標(biāo)、科研論文指標(biāo)、社會滿意度指標(biāo)、事業(yè)收入指標(biāo)、財政撥款收入指標(biāo)等。 建議由預(yù)算管理委員會和最小核算單位自上而下、 自下而上多次迭代預(yù)算，在預(yù)算目標(biāo)確定后，自上而下細化分解下達，落實到各科室一線。

（四）強化預(yù)算執(zhí)行管控

預(yù)算執(zhí)行是全面預(yù)算管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)， 公立醫(yī)院年度工作的開展要嚴格按照經(jīng)審批同意的預(yù)算安排來執(zhí)行。 一般將預(yù)算編制周期再分解成一個季度或一個月，便于預(yù)算執(zhí)行與實際工作的統(tǒng)一。 建議在預(yù)算執(zhí)行過程中采用靈活控制方式，與相關(guān)業(yè)務(wù)保持協(xié)同和過程管控，在業(yè)務(wù)開展時必須要與年初預(yù)算編制匹配， 極特殊情況下采用預(yù)算追加、調(diào)整，但審批流程必須規(guī)范、嚴格執(zhí)行。 不論是基本預(yù)算支出， 還是項目預(yù)算支出， 都要盡量做到“無項目不支出、超預(yù)算不支出”。 對于這一點，很多醫(yī)院一開始很難控制， 針對這一難點可以結(jié)合支出事前控制模式和后期的預(yù)算分析，逐步完善規(guī)避。 同時，公立醫(yī)院預(yù)算的執(zhí)行需要常態(tài)化過程監(jiān)督與控制， 定期分析預(yù)算階段執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)預(yù)算偏離情況并分析研判，及時應(yīng)急預(yù)警并采取有效措施控制糾偏。

（五）完善預(yù)算考核體系

預(yù)算考評和激勵是預(yù)算管理各環(huán)節(jié)中承前啟后的重要環(huán)節(jié)，前承前一預(yù)算期間結(jié)束后的總結(jié)和評價，后啟下一期間預(yù)算的準(zhǔn)備和啟動，因此，建立科學(xué)合理、公平公正的績效考核體系和與之相匹配的績效分配機制是完成全面預(yù)算管理目標(biāo)的重要保證。 績效考核要體現(xiàn)部門工作和醫(yī)院目標(biāo)的一致性，分配體系要體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的分配原則，績效考核體系和分配體系應(yīng)當(dāng)高度整合成一個體系。 同時，需要完善預(yù)算績效考核制度，定期組織開展預(yù)算績效考核工作， 并結(jié)合預(yù)算執(zhí)行情況確定和分析預(yù)算差異，將差異責(zé)任按照預(yù)算級次層層落實，進而構(gòu)建全方位預(yù)算執(zhí)行責(zé)任體系。 考核的焦點應(yīng)該集中于預(yù)算的有效性，比如，預(yù)算的設(shè)計和實施必須符合法律法規(guī)，重要建設(shè)項目必須得到授權(quán)審批，各個環(huán)節(jié)必須嚴格按照規(guī)定的步驟來實施， 并且要給予適當(dāng)?shù)脑u估和激勵。

（六）打破信息壁壘

目前， 大多數(shù)公立醫(yī)院正在持續(xù)努力改善財務(wù)管理信息化系統(tǒng)，以滿足新時代全面預(yù)算管理的硬性要求，但仍然存在一些棘手的問題，如報銷效率低下、財務(wù)業(yè)務(wù)對賬困難、發(fā)票查驗繁瑣、賬務(wù)處理滯后等。 因此，相關(guān)醫(yī)院迫切需要一套簡單易行、流程順暢、控制有力的信息系統(tǒng)來支持全面預(yù)算管理落地。

為此，通過利用先進的信息技術(shù)，把預(yù)算控制功能貫穿于整個公立醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)活動中， 把業(yè)務(wù)預(yù)算放在首位，將各項業(yè)務(wù)的數(shù)據(jù)和流程緊密整合，包含但不限于預(yù)算、收支、庫存、采購、資產(chǎn)、建設(shè)項目、合同、科研管理等模塊互聯(lián)互通，使業(yè)務(wù)活動和財務(wù)活動有效結(jié)合，提高公立醫(yī)院的經(jīng)濟效益和運行效率。

四、結(jié)語

在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革持續(xù)深化的形勢下， 公立醫(yī)院面臨著多重挑戰(zhàn)， 發(fā)展模式由粗放型向精細型轉(zhuǎn)型已經(jīng)成為新常態(tài)。 一套完善的全面預(yù)算管理體系不僅能夠幫助公立醫(yī)院更好地做好高質(zhì)量醫(yī)院服務(wù)供給， 還能夠提高公立醫(yī)院的經(jīng)濟效率。 整體而言，全面預(yù)算管理想實現(xiàn)精細化管控效果，需要全院上下一心、協(xié)同發(fā)力。 只有每個部門都建立正確的預(yù)算意識， 各部門和各崗位之間通力合作、共同努力，培養(yǎng)良好的業(yè)財融合思維，才能賦予全面預(yù)算管理新的生命力，推動公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、自身價值的實現(xiàn)。