李惠敏， 陳藝卓， 趙睿， 黃霄， 黃飛， 李歡歡

1 西安交通大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科， 西安 710061； 2 蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院肝病科， 蘭州 730000； 3 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院肝病科， 蘭州 730000

肝硬化（liver cirrhosis，LC）是各種肝病的晚期階段，代償期（compensated liver cirrhosis，CLC）多無明顯癥狀，若進(jìn)展到肝硬化失代償期（decompensated liver cirrhosis，DLC），會出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能減退和門靜脈高壓等癥狀。近年來，LC發(fā)病率明顯上升，且有較高的病死率，是世界上第14大死亡原因［1］，每年約有3%的患者從代償期進(jìn)展為失代償期［2］。失代償期最常見的一個(gè)臨床表現(xiàn)是脾功能亢進(jìn)，這一現(xiàn)象的出現(xiàn)會增加患者發(fā)生感染、貧血及出血的風(fēng)險(xiǎn)，但在實(shí)際臨床工作中多遇到三系（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板）低于正常值，而沒有失代償期表現(xiàn)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)DLC患者存在骨髓中相對應(yīng)的細(xì)胞數(shù)量及分化等異常，這提示DLC患者可出現(xiàn)血常規(guī)和骨髓細(xì)胞學(xué)的變化。如果沒有從骨髓造血等多方面綜合考慮評估病情，正確判斷脾功能亢進(jìn)和血常規(guī)變化之間的關(guān)系，而進(jìn)行盲目的切脾，術(shù)后可能會面臨一系列并發(fā)癥，如門靜脈血栓、血細(xì)胞暫時(shí)性恢復(fù)、術(shù)后感染等風(fēng)險(xiǎn)，增加了患者的病死率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前臨床上關(guān)于LC合并脾功能亢進(jìn)的治療存在爭議，因此通過總結(jié)DLC患者的血常規(guī)和骨髓細(xì)胞學(xué)的特點(diǎn)作以下綜述。

1 DLC患者的血常規(guī)、骨髓細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)

DLC患者除了出現(xiàn)脾腫大，引起脾功能亢進(jìn)外，一定存在免疫異?；蚣?xì)胞因子分泌異常的情況，因此血常規(guī)的變化是否單純因脾功能亢進(jìn)引起，僅憑血常規(guī)及腹部B超判斷是否合理，下面對DLC患者能引起白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板變化的因素進(jìn)行總結(jié)。

1.1 DLC血常規(guī)的變化及影響因素

1.1.1 DLC與三系減少的變化關(guān)系 DLC會通過某些機(jī)制導(dǎo)致血細(xì)胞減少或者功能異常（表1），引起患者出現(xiàn)貧血、出血、感染等并發(fā)癥。

表1 DLC血常規(guī)變化Table 1 hematologic changes in decompensated cirrhosis

1.1.2 DLC紅細(xì)胞減少的影響因素

1.1.2.1 肝細(xì)胞受損 促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）能促進(jìn)紅細(xì)胞的分化成熟，其主要在肝臟滅活。LC時(shí)，肝細(xì)胞受損，EPO滅活減少，患者EPO水平高于正常值。LC患者大部分患有貧血，當(dāng)體內(nèi)EPO水平升高時(shí)，雖然EPO反饋機(jī)制仍存在，但對貧血的敏感性降低，從而影響紅系祖細(xì)胞的增殖分化，引起骨髓造血功能障礙而出現(xiàn)紅細(xì)胞減少［3］。

1.1.2.2 自身抗體增加 脾臟是一個(gè)免疫器官，脾功能亢進(jìn)會引起免疫系統(tǒng)紊亂，產(chǎn)生抗紅細(xì)胞自身抗體，結(jié)合有該抗體的紅細(xì)胞濾過脾臟時(shí)，容易被巨噬細(xì)胞吞噬［4］。此外，為了緩解三系減少引起的貧血、感染、出血等癥狀，通常會給患者輸血。長期輸血會引起同種異體免疫風(fēng)險(xiǎn)，且隨著輸血紅細(xì)胞數(shù)量的增加，異源免疫的累積風(fēng)險(xiǎn)越高［5］。

1.1.2.3 血液高凝狀態(tài) LC患者內(nèi)皮細(xì)胞會暴露更多的磷脂酰絲氨酸（phosphatidylserine，PS），其與紅細(xì)胞結(jié)合之后可以為凝血反應(yīng)提供更多的催化表面，并產(chǎn)生更多的纖維蛋白，導(dǎo)致血液高凝，循環(huán)血液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降［6］。

1.1.3 DLC血小板減少的影響因素

1.1.3.1 肝細(xì)胞受損 血小板生成素（thrombopoietin，TPO）是體內(nèi)血小板生成調(diào)節(jié)最重要的生理性調(diào)節(jié)因子。TPO最主要由肝細(xì)胞產(chǎn)生，腎也可少量產(chǎn)生。其是刺激巨核祖細(xì)胞增殖和分化作用最強(qiáng)的細(xì)胞因子。LC時(shí)，TPO生成減少，血小板來源不足。有研究［7］表明，LC伴血小板減少患者的低TPO水平和原位肝移植術(shù)后TPO的升高提示TPO生成受損可能是LC伴血小板減少的原因之一。此外，LC患者骨髓巨核細(xì)胞密度與特發(fā)性血小板減少性紫癜相似，與再生障礙性貧血相比，骨髓巨核細(xì)胞密度明顯升高，提示原發(fā)性生成量不足并非血小板減少的唯一原因［8］。

1.1.3.2 自身抗體的產(chǎn)生 脾功能亢進(jìn)時(shí)免疫系統(tǒng)紊亂，產(chǎn)生多種血細(xì)胞自身抗體，其中與脾亢關(guān)系最密切的是血小板相關(guān)抗體（platelet-associated antigen，PA-IgG）。血小板與PA-IgG結(jié)合之后，經(jīng)過脾臟時(shí)容易被巨噬細(xì)胞識別吞噬［5］。

1.1.3.3 血小板的封存 由于脾腫大是門靜脈高壓的一個(gè)重要特征，因此脾血小板隔離被認(rèn)為是血小板減少的一個(gè)重要機(jī)制，且部分脾栓塞可增加血小板計(jì)數(shù)。脾臟血小板聚集和血小板破壞加速，并伴有骨髓增生無法彌補(bǔ)血小板減少是慢性肝病血小板減少的主要原因［9］。

1.1.4 DLC白細(xì)胞減少的影響因素

1.1.4.1 脾功能亢進(jìn) DLC患者常繼發(fā)脾功能亢進(jìn)，脾臟的巨噬細(xì)胞的吞噬功能也增強(qiáng)，當(dāng)有門靜脈高壓時(shí)，血液瘀滯在脾臟，白細(xì)胞被功能異常的巨噬細(xì)胞破壞吞噬，外周白細(xì)胞減少［10］。

1.1.4.2 免疫系統(tǒng)紊亂 脾功能亢進(jìn)的患者容易出現(xiàn)免疫功能紊亂，產(chǎn)生針對自身白細(xì)胞的抗體，白細(xì)胞與其結(jié)合之后會被機(jī)體的免疫監(jiān)測系統(tǒng)識別清除，減少白細(xì)胞計(jì)數(shù)［4］。

1.1.4.3 脾臟對白細(xì)胞的儲留 脾臟也是一個(gè)儲血臟器，在脾臟正常大小時(shí)，能夠儲存血液約200 mL，當(dāng)發(fā)生了脾臟增大甚至達(dá)到巨脾的程度時(shí)，儲血量增加，大量的血細(xì)胞瘀滯在脾內(nèi)，是正常脾臟儲血量10～20倍，從而導(dǎo)致外周白細(xì)胞減少［11］。

1.1.5 其他 LC繼發(fā)脾功能亢進(jìn)時(shí)，脾臟被動充血、腫大，脾的濾血功能亢進(jìn)，使正常或異常的血細(xì)胞阻留在脾臟中［12］，此時(shí)脾臟內(nèi)的巨噬細(xì)胞活性增高［10］，吞噬瘀滯在脾臟中的血細(xì)胞，增加對血細(xì)胞的破壞，使其進(jìn)一步減少。另外，出血、營養(yǎng)代謝障礙、某些治療LC的藥物如利巴韋林［13］，以及LC患者腸道細(xì)菌過度增殖和腸道滲透性改變導(dǎo)致細(xì)菌和毒素在門靜脈系統(tǒng)增加，內(nèi)毒素激活單核細(xì)胞系統(tǒng)，促進(jìn)炎性細(xì)胞因子IL-1、IL-6、TNF-α、IFN-γ等的釋放，還能刺激脈管系統(tǒng)產(chǎn)生NO。這些細(xì)胞因子與NO通過抑制增生和促使凋亡等作用于各系血細(xì)胞，可能會使患者的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板減少［14］。

1.2 LC對骨髓造血微環(huán)境及造血干細(xì)胞（HSC）增殖、發(fā)育和分化的影響

骨髓造血微環(huán)境包括骨髓基質(zhì)細(xì)胞、細(xì)胞因子、細(xì)胞外基質(zhì)，DLC時(shí)可導(dǎo)致骨髓造血微環(huán)境的改變，體現(xiàn)在對造血干細(xì)胞增殖、發(fā)育和分化的影響。HSC是一類具有高度自我更新能力的多能干細(xì)胞，可以分化成各種血細(xì)胞前體細(xì)胞，最終生成血細(xì)胞成分，包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板，進(jìn)而維持造血系統(tǒng)的穩(wěn)定。造血干細(xì)胞需要在特定的骨髓微環(huán)境中增殖、發(fā)育、分化，其定向分化的髓系干細(xì)胞可進(jìn)一步分化成紅細(xì)胞、血小板、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞等，淋巴系干細(xì)胞可進(jìn)一步分化為T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞等［15］。

1.2.1 DLC患者造血干細(xì)胞增殖受到抑制 既往對LC是否會影響骨髓細(xì)胞學(xué)的研究較少，在2016年，Bihari等［16］對LC患者的骨髓造血干細(xì)胞及其相關(guān)細(xì)胞進(jìn)行了首次全面研究。該研究發(fā)現(xiàn)DLC患者的CD34+造血干細(xì)胞顯著低于正常人群，而CD34+參與造血干細(xì)胞的運(yùn)輸和定植，故LC越嚴(yán)重，造血干細(xì)胞的數(shù)量越少，增加LC的嚴(yán)重程度，形成惡性循環(huán)，從而證實(shí)DLC可抑制造血干細(xì)胞增殖，進(jìn)而從源頭減少外周血細(xì)胞的生成。其次，脾功能亢進(jìn)時(shí)，大量血細(xì)胞被脾臟破壞，并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血導(dǎo)致的貧血，骨髓細(xì)胞學(xué)以明顯增生活躍為主，其中紅系增生更為顯著，同時(shí)還伴有粒系和巨核系成熟障礙［17］。

1.2.2 DLC患者骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞減少 骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞是維持造血干細(xì)胞特性及歸巢到骨髓所必需的成分［18］。Bihari等［16］研究發(fā)現(xiàn)，DLC患者骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞較正常人顯著減少，并且與DLC患者終末期肝病模型或Child評分呈負(fù)相關(guān)。同時(shí)，骨髓微環(huán)境中其他成分，如交感神經(jīng)纖維以及施萬細(xì)胞在DLC患者骨髓中也是顯著減少的。因此，LC發(fā)生后將改變骨髓微環(huán)境，進(jìn)而影響骨髓造血系統(tǒng)的正常功能。

1.2.3 造血調(diào)控因子表達(dá)的改變 造血調(diào)控因子主要包括粒細(xì)胞集落刺激生長因子、干細(xì)胞因子（stem cell factor，SCF）、IL-6、促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）、巨噬細(xì)胞集落刺激因子（macrophage colony stimulating factor，M-CSF）、黏附因子和趨化因子等。研究［19］表明DLC患者血漿EPO水平顯著升高，而骨髓EPO水平降低，可能與LC使EPO對貧血應(yīng)答能力減弱有關(guān)，從而影響紅系祖細(xì)胞的增殖和分化。Kubota等［20］發(fā)現(xiàn)LC患者外周血白細(xì)胞數(shù)與血清粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte macrophage-colony stimulating factor，GM-GSF）水平之間可能存在反饋機(jī)制。此外，LC患者TPO生成減少，使其促進(jìn)巨核細(xì)胞增殖和分化以及紅系發(fā)育、增強(qiáng)血小板活化和功能的作用減弱［21］。因此，通過近幾年對于調(diào)控因子在LC病程發(fā)展中的研究結(jié)果顯示，LC患者造血調(diào)控因子表達(dá)譜有改變，可誘導(dǎo)其表達(dá)異?；蚴褂闷漕愃莆?，進(jìn)而影響骨髓的造血功能。

1.2.4 病毒、藥物對機(jī)體的影響 肝炎病毒等感染機(jī)體后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，其中某些介質(zhì)可刺激骨髓造血細(xì)胞的增殖，但也有研究者發(fā)現(xiàn)有一定比例的骨髓增生低下以及不同程度的脂肪化、纖維化［4］，此外，病毒介導(dǎo)的自身免疫異常產(chǎn)生抗干細(xì)胞抗體，損害骨髓造血微環(huán)境［15］，使骨髓造血功能受到抑制。

DLC患者骨髓細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)為紅系增生活躍，粒系和巨核系成熟障礙，外周血細(xì)胞單系或多系減少。紅系增生活躍，但肝細(xì)胞受損之后出現(xiàn)促紅細(xì)胞生成素應(yīng)答障礙，紅系祖細(xì)胞分化發(fā)育受阻。此外，紅細(xì)胞進(jìn)入外周血液循環(huán)之后，因脾臟的扣留和抗紅細(xì)胞抗體的免疫作用，以及PS所致的血液高凝狀態(tài)，使外周血紅細(xì)胞數(shù)目減少。巨核系成熟障礙：肝細(xì)胞受損之后產(chǎn)生的TPO減少，巨核祖細(xì)胞增殖和分化障礙，加之脾功能亢進(jìn)時(shí)免疫系統(tǒng)紊亂產(chǎn)生PA-IgG，標(biāo)記自身血小板，被標(biāo)記的血小板經(jīng)過脾臟時(shí)被巨噬細(xì)胞吞噬破壞。粒系成熟障礙：脾內(nèi)纖維組織增生，其他抗原物質(zhì)促使脾臟單核-巨噬細(xì)胞增生，脾功能亢進(jìn)，門靜脈壓力增高，血液逆流進(jìn)入脾臟，白細(xì)胞瘀滯，破壞增加。DLC患者并發(fā)單系或多系減少，進(jìn)而影響骨髓的造血功能。晚期LC患者骨髓微環(huán)境改變，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、CD34+造血干細(xì)胞減少，從源頭減少外周血細(xì)胞的生成。LC誘導(dǎo)SCF、IL-6、EPO等造血調(diào)控因子表達(dá)的改變，進(jìn)而影響骨髓造血系統(tǒng)功能。藥物的使用、病毒的感染會誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生影響骨髓造血細(xì)胞增殖的炎癥介質(zhì)、抗干細(xì)胞抗體等。綜上所述，隨著病情的進(jìn)展，骨髓造血微環(huán)境會逐漸發(fā)生變化，不利于造血干細(xì)胞的增殖、發(fā)育、分化；同時(shí)外周白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板減少，會刺激骨髓增生活躍，但結(jié)果是病態(tài)造血，血細(xì)胞還未發(fā)育分化成熟就被釋放入血，進(jìn)一步增強(qiáng)了脾臟對血細(xì)胞的破壞作用［22］，從而形成惡性循環(huán)，病情越趨嚴(yán)重。

2 LC合并脾功能亢進(jìn)患者的切脾治療

DLC合并的血細(xì)胞減少存在較多的影響因素，在臨床中對于其治療存在多學(xué)科的爭議，鑒于此，筆者對其臨床治療的利與弊作以下分析。

2.1 益處

2.1.1 創(chuàng)造干擾素治療的條件 在臨床中，慢性乙型肝炎（CHB）部分患者處于CLC（僅存在脾功能亢進(jìn)）或并發(fā)肝癌手術(shù)后合并脾功能亢進(jìn)，依據(jù)最新的CHB診治指南，為追求臨床治愈、防止LC的進(jìn)一步加重及肝癌的復(fù)發(fā)，建議使用長效干擾素（聚乙二醇化干擾素）進(jìn)行治療，但患者存在脾功能亢進(jìn)引起的血細(xì)胞減少成為唯一使用長效干擾素的禁忌證，由此在查明沒有其他影響血細(xì)胞減少的因素后，可考慮建議切脾或脾栓塞治療，治療后待患者血細(xì)胞減少情況改善，可安全完成干擾素的治療［23］。

2.1.2 外周血常規(guī)的“回暖” 64%的DLC伴脾功能亢進(jìn)患者存在多種血細(xì)胞同時(shí)減少，36%的患者僅表現(xiàn)為單種血細(xì)胞減少，對單種血細(xì)胞減少患者行脾切除術(shù)，術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)患者血常規(guī)有明顯改善，尤其是白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)明顯上升［22］，從而降低出血風(fēng)險(xiǎn)、減少感染發(fā)生率。脾切除術(shù)還可使患者CD34+細(xì)胞功能紊亂恢復(fù)，CD34+細(xì)胞在介導(dǎo)細(xì)胞間黏附作用中發(fā)揮著重要作用，可以參與造血干細(xì)胞的運(yùn)輸、定植［24］，從而促進(jìn)患者的造血功能。脾切除術(shù)可以緩解由脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致的血細(xì)胞的減少，改善患者的外周血常規(guī)。

2.1.3 緩解門靜脈高壓 門靜脈高壓是DLC最常見的并發(fā)癥，相比于肝移植和門靜脈分流手術(shù)，脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術(shù)被廣泛認(rèn)為是治療門靜脈高壓最有效的手術(shù)方式［25］。通過離斷賁門食管周圍血管和胃短動、靜脈，可減少胃壁、食管壁內(nèi)的反常血流，降低食管胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)［26］，減少門靜脈血流量，使門靜脈壓力減小，延緩了門靜脈高壓癥的發(fā)展進(jìn)程［27］。因此，切脾或脾栓塞后，可以減少側(cè)支循環(huán)的建立，降低門靜脈壓力，減少近期消化道出血的危險(xiǎn)及反復(fù)發(fā)生腹腔積液的風(fēng)險(xiǎn)［28］。

2.1.4 延緩LC的發(fā)展 脾臟屬于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，是人體最大的淋巴器官，也是機(jī)體免疫器官之一。當(dāng)LC引起脾臟淤血導(dǎo)致脾腫大時(shí)，其在機(jī)體內(nèi)的抗感染免疫防御功能作用不占主導(dǎo)地位［29］，相反脾臟會產(chǎn)生過多的炎癥介質(zhì)，如IL-1、IL-6、TNF-α、IFN-γ，從而促進(jìn)LC的發(fā)展［30］。另外，研究者在LC脾功能亢進(jìn)大鼠模型中發(fā)現(xiàn)，肝細(xì)胞再生受到抑制以及促進(jìn)肝纖維化發(fā)展的TGF-β1表達(dá)增加，脾切除術(shù)后，明顯降低TGF-β1表達(dá)水平，減輕肝纖維化，延緩LC進(jìn)程［31-32］。Li等［33］研究發(fā)現(xiàn)LC合并脾功能亢進(jìn)患者可以通過胰島素樣生長因子（insulin-like growth factors，IGF）-Ⅱ/IGF-Ⅰ R/ERK信號通路促進(jìn)肝臟干細(xì)胞（hepatic stem cells，LSC）增殖，LSC增殖具有啟動腫瘤并轉(zhuǎn)化為癌癥干細(xì)胞的潛力，其中IGF-Ⅰ信號通路在肝細(xì)胞癌變中起到積極作用，切除脾臟后，可減少LSC增殖，從而有助于降低LC合并脾功能亢進(jìn)患者發(fā)生肝細(xì)胞癌變［34］。因此，切脾治療在一定程度上有利于抑制LC相關(guān)信號通路的激活及炎癥介質(zhì)的釋放，改善肝纖維化進(jìn)程，延緩LC的發(fā)展，防止肝癌的發(fā)生。

2.2 弊處

在臨床治療中對于LC合并脾功能亢進(jìn)患者盲目切除脾臟，對于LC患者可能會造成一些不良后果和失去肝移植的機(jī)會。未明確診斷脾功能亢進(jìn)的原因而行脾切除術(shù)，隨之而來的并發(fā)癥，比如感染、出血、脾熱、手術(shù)切口裂開、肝衰竭、胰腺損傷、血栓栓塞、胃腸穿孔、死亡等［35］，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生存質(zhì)量和療效。

2.2.1 LC患者合并血液病的現(xiàn)象 雖然絕大多數(shù)患者行脾切除術(shù)后三系會明顯恢復(fù)，但臨床上仍有小部分的患者術(shù)后效果不明顯。臨床中發(fā)現(xiàn)LC患者有可能合并一些血液病，如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜［36］等，而LC患者發(fā)生脾腫大、脾功能亢進(jìn)引起的血細(xì)胞減少有可能會掩蓋血液病本身的臨床表現(xiàn)，若診斷不明確，過早切脾后，血常規(guī)和骨髓細(xì)胞學(xué)并不會有明顯改善，而且會增加后續(xù)的診療難度。因此，嚴(yán)格掌握脾切除術(shù)的適應(yīng)證尤為重要。

2.2.2 感染 歐美國家很少因?yàn)長C脾功能亢進(jìn)而實(shí)施脾臟切除，因?yàn)槠⑴K是抑制莢膜菌屬感染的重要臟器，脾切除術(shù)后的患者就成為了莢膜菌屬的易感對象，一旦感染該病原體，患者很難在短時(shí)間內(nèi)建立特異性免疫，故脾切除術(shù)后患者對該類病原體的免疫力很差，將會導(dǎo)致各種感染性并發(fā)癥［37］。其中脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染最為嚴(yán)重，死亡率高。故針對因?yàn)橥鈧云⑵屏讯衅⑶谐g(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后計(jì)劃性疫苗注射。

2.2.3 發(fā)熱 脾切除術(shù)后發(fā)熱是其常見的并發(fā)癥，但與其他手術(shù)引起的發(fā)熱有所不同，脾切除術(shù)引起的發(fā)熱一般持續(xù)時(shí)間更長，可達(dá)半個(gè)月以上，體溫通常在38 ℃左右，有的患者甚至出現(xiàn)高熱，從而增加圍手術(shù)期的危險(xiǎn)，患者術(shù)后的耐受性差［38］。

2.2.4 血栓及栓塞并發(fā)癥 門靜脈系統(tǒng)血栓（portal vein system thrombosis，PVST）形成是脾切除術(shù)后又一嚴(yán)重并發(fā)癥，形成原因復(fù)雜多樣，普遍認(rèn)為是由于門靜脈血流緩慢、血小板增高所致。PVST形成較為隱匿，大部分患者早期無明顯不適癥狀，但后期容易錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。PVST形成可引起患者在術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性胸、腹腔積液，延長住院時(shí)長，尤其針對老年患者易并發(fā)腸系膜血栓發(fā)生腸黏膜缺血壞死。此外，門靜脈主干血栓形成可導(dǎo)致門靜脈管壁硬化、管腔狹窄，使門靜脈壓力升高，進(jìn)一步加重消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)［39］。

2.2.5 脾切除術(shù)對肝移植手術(shù)的影響 目前關(guān)于肝移植時(shí)是否聯(lián)合脾切除術(shù)仍存在爭議，有研究［39］發(fā)現(xiàn)，脾切除可以抑制自身的免疫反應(yīng)，降低器官移植后排斥反應(yīng)的發(fā)生率，從而延長受體生存時(shí)間。但葉啟發(fā)等［40］回顧分析260例肝移植患者的預(yù)后情況發(fā)現(xiàn)，脾切除術(shù)顯著增加了肝移植術(shù)后患者的病死率和感染率，所以為了提高LC患者后期的生存率和生活質(zhì)量，不推薦同時(shí)行脾切除術(shù)和肝移植術(shù)。

2.2.6 脾切除對于門-體分流的影響 門靜脈高壓是肝內(nèi)血管阻力和內(nèi)臟血流增加的結(jié)果，也是LC的進(jìn)行性并發(fā)癥。目前，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）已成為治療門靜脈高壓的有效策略［41］。脾切除術(shù)是治療門靜脈高壓的另一種傳統(tǒng)方法，但脾切除術(shù)在緩解門靜脈高壓的同時(shí)會導(dǎo)致一系列血流動力學(xué)變化，包括門靜脈血流減少和隨后的門靜脈收縮，這可能會增加TIPS后分流功能障礙和肝性腦病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，脾切除術(shù)后患者門靜脈內(nèi)徑逐漸縮小，門靜脈穿刺的難度增加，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長和輔助穿刺技術(shù)使用率升高，具體表現(xiàn)為TIPS手術(shù)的復(fù)雜性增加［42］。

3 討論

脾切除術(shù)于1826年首次實(shí)施，如今已是一項(xiàng)比較完善的手術(shù)，至今經(jīng)歷了“脾臟無用、切脾無害-保脾盛行-選擇性地脾切除-手術(shù)與非手術(shù)治療方式結(jié)合”四個(gè)階段［43］。DLC最常見的臨床表現(xiàn)是脾功能亢進(jìn)，患者除脾腫大之外伴有血細(xì)胞減少，導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血、出血、感染等并發(fā)癥。但血細(xì)胞異常的形成因素非常復(fù)雜，不能單一認(rèn)為是由脾功能亢進(jìn)引起。患者血常規(guī)改變除了脾功能亢進(jìn)這一原因外，自身免疫因素、感染、合并血液病等也可引起［3］。不僅如此，LC并發(fā)全血細(xì)胞減少時(shí)，骨髓細(xì)胞學(xué)呈現(xiàn)多種情況，最常見骨髓細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)為紅系增生活躍，粒系和巨核系成熟障礙，外周血細(xì)胞單系或多系減少。肝硬化不僅從源頭上減少了促進(jìn)血細(xì)胞生成的各種物質(zhì)，而且血細(xì)胞減少反饋性地促使骨髓造血活躍，但多是病態(tài)造血。幼稚血細(xì)胞被釋放入血，經(jīng)過脾臟時(shí)被捕捉破壞，加重了脾臟的吞噬功能。目前臨床工作中脾切除術(shù)被認(rèn)為是一種可行性較高的治療方案，但療效存在爭議。脾切除術(shù)確實(shí)可改善患者血細(xì)胞的情況，并且為干擾素治療創(chuàng)造的條件。但隨之而來的其他并發(fā)癥也不容小覷。門靜脈系統(tǒng)血栓、感染、發(fā)熱對后續(xù)治療的影響等都是應(yīng)該關(guān)注的。脾切除術(shù)可以作為一種備選的治療方法，通過脾切除術(shù)可改善部分患者病情，一定程度改善肝纖維化，但其術(shù)后并發(fā)癥較多，長期預(yù)后不良，目前仍缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來表明其對于患者生存質(zhì)量和生存時(shí)間的臨床獲益。肝硬化合并脾功能亢進(jìn)患者是否選擇行脾切除術(shù)，不能單一關(guān)注血細(xì)胞情況，應(yīng)采用多學(xué)科協(xié)作診治，綜合考慮患者的其他病情、骨髓造血系統(tǒng)的情況、血常規(guī)、肝功能指標(biāo)等，嚴(yán)格掌握脾切除術(shù)的適應(yīng)證。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：趙睿、李惠敏、陳藝卓、黃霄負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；李惠敏、黃霄、黃飛、李歡歡參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；趙睿負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。