陳時(shí)紅， 吳棟， 文洪， 陳元軍， 曹剛

1 貴州省第二人民醫(yī)院普通外科， 貴陽(yáng) 550000； 2 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院胰腺外科， 濟(jì)南 250000； 3 貴州省黔南州惠水縣人民醫(yī)院肝膽普外科， 貴州 黔南布依族苗族自治州 550600

1 病例資料

患者女性，62歲，因“膽總管切開(kāi)取石術(shù)后結(jié)石殘留2個(gè)月余”于2022年2月19日就診于貴州省第二人民醫(yī)院。2個(gè)月前患者因上腹部疼痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查體示上腹部壓痛，無(wú)明顯反跳痛及肌緊張，Murphy征（+），其余無(wú)特殊。腹部MRI提示膽總管多發(fā)結(jié)石伴膽管炎，膽囊多發(fā)結(jié)石。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院在全麻下行“雙鏡聯(lián)合（全腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡）下膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)+腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）”。術(shù)后2個(gè)月行MRCP示：膽囊切除術(shù)后并T管引流術(shù)后；膽總管結(jié)石，膽總管，肝總管及膽囊管擴(kuò)張。相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)見(jiàn)表1。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議3個(gè)月后經(jīng)T管竇道取石。查體及血液學(xué)指標(biāo)（血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、血生化、凝血功能）未見(jiàn)異常。MRCP及T管造影提示膽總管下段結(jié)石（圖1a、b）。經(jīng)科室討論后治療方案如下：患者近期腹部手術(shù)史，腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)不作首選。ERCP或使用膽道鏡經(jīng)T管竇道取石作為主要的治療手段?？紤]ERCP可能誘發(fā)術(shù)后胰腺炎、出血以及感染等風(fēng)險(xiǎn)，并且費(fèi)用較高。使用膽道鏡經(jīng)T管竇道取石可能發(fā)生竇道損傷、竇道穿孔、膽汁性腹膜炎、出血等。而輸尿管軟鏡直徑遠(yuǎn)小于通常使用的T管直徑，可以在T管內(nèi)進(jìn)行取石、借助T管保護(hù)進(jìn)而避免上述風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)需麻醉，避免麻醉相關(guān)并發(fā)癥；經(jīng)輸尿管鏡檢查費(fèi)用較低廉，即使失敗也不會(huì)造成患者及家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可作為備選方案。

圖1 影像學(xué)資料Figure 1 Radiological images

表1 患者外院血清指標(biāo)水平變化比較Table 1 Comparison of the changes of serum indexes of patients in other hospital

手術(shù)過(guò)程：手術(shù)在無(wú)麻醉下進(jìn)行。術(shù)中見(jiàn)T管固定穩(wěn)妥，為24 Fr管（1 Fr ≈ 0.33 mm），管徑約為8 mm。使用一次性輸尿管軟鏡（HAWKDPG-Ⅱ型電子膀胱腎盂內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，尖端外徑7.2 Fr，插入部外徑8.5 Fr）經(jīng)T管管腔進(jìn)入，根據(jù)T管走形緩慢可視化進(jìn)鏡，同時(shí)使用溫鹽水沖洗。進(jìn)入T管短臂時(shí)，見(jiàn)后壁約0.3 cm缺損，考慮術(shù)中修剪所致。調(diào)整角度后進(jìn)入膽總管下段，可見(jiàn)一大小約0.5 cm×0.4 cm黃色質(zhì)硬結(jié)石，膽道黏膜充血，使用一次性內(nèi)窺鏡取石網(wǎng)籃（型號(hào)SZ-10）經(jīng)通道緩慢取出結(jié)石。至T管短臂時(shí)，因后壁缺口小，結(jié)石經(jīng)過(guò)此處破裂成2枚，同法取出2枚殘余結(jié)石。仔細(xì)探查膽總管后使用溫鹽水沖洗膽管內(nèi)絮狀物，T管接引流袋，結(jié)束手術(shù)（術(shù)中視頻見(jiàn)二維碼）。手術(shù)順利無(wú)出血?；颊咝g(shù)中未訴疼痛。術(shù)后2枚結(jié)石粘合后完整。

術(shù)后情況與隨訪：術(shù)后第1天T管引流約580 mL褐色膽汁。完善MRCP：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，肝總管及膽總管走形自然，體外引流管匯入膽總管，膽總管上段稍擴(kuò)張，直徑約0.8 cm，膽總管遠(yuǎn)端直徑為0.38 cm，其內(nèi)未見(jiàn)明顯稍低信號(hào)影；膽囊、胰管未見(jiàn)顯示，余無(wú)特殊（圖1c）。MRCP結(jié)果未見(jiàn)膽總管結(jié)石殘留，予以拔除T管。拔出后患者無(wú)其他特殊不適?；颊叱鲈汉箅S訪7個(gè)月行MRCP示：肝總管-膽總管擴(kuò)張，較寬處約13 mm，原膽總管遠(yuǎn)端小結(jié)節(jié)狀充盈缺損現(xiàn)未見(jiàn)顯示。膽囊術(shù)后膽囊體缺如，膽囊管仍見(jiàn)顯影，稍擴(kuò)張，其內(nèi)未見(jiàn)充盈缺損，胰管顯影良好，未見(jiàn)擴(kuò)張（圖1d）。

2 討論

膽總管結(jié)石是常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)疾病之一，其發(fā)生的病理基礎(chǔ)與膽固醇、膽汁鹽、膽紅素代謝受損相關(guān)［1］。膽總管結(jié)石分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，前者是指在膽總管內(nèi)形成的結(jié)石，后者是指各種原因?qū)е碌慕Y(jié)石轉(zhuǎn)移至膽總管內(nèi)。10%～20%的膽囊結(jié)石患者常合并膽總管結(jié)石［2］。開(kāi)腹膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)是早期的主要治療手段。隨著“微創(chuàng)外科”理念的提出，這種術(shù)式已逐漸被具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快等特點(diǎn)的腔鏡和內(nèi)鏡技術(shù)所取代，代表的主流術(shù)式有LC+腹腔鏡下膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）、LC+ERCP/括約肌切開(kāi)取石術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）［3-6］。盡管上述聯(lián)合術(shù)式取得了良好的治療效果，但是，國(guó)內(nèi)外研究數(shù)據(jù)顯示，膽總管結(jié)石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率為4%～24%［7］，膽總管結(jié)石如不及時(shí)治療，可能會(huì)引起膽管炎、胰腺炎、繼發(fā)性膽汁性等并發(fā)癥［8-9］。因此，對(duì)于膽總管復(fù)發(fā)或殘余結(jié)石的治療是所有外科醫(yī)師關(guān)注的問(wèn)題，如何使患者最大化獲益也是研究的主要方向。

目前，ERCP/EST和經(jīng)T管竇道取石是治療膽總管結(jié)石的主要方式［10-12］。特別是對(duì)于膽囊切除術(shù)后的患者，ERCP/EST具有取石成功率高、療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)性操作強(qiáng)等特點(diǎn)，已成為當(dāng)下主流術(shù)式［13-14］。然而，ERCP/EST存在一些不可忽視的并發(fā)癥：（1）ERCP術(shù)后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP），ERCP操作過(guò)程中使用反復(fù)插管操作或插管時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)絲進(jìn)入胰管，胰管內(nèi)注入造影劑均會(huì)增加發(fā)生PEP的風(fēng)險(xiǎn)。（2）術(shù)后出血，主要由于EST引起，其他出血原因包括脾臟、肝損傷、膽道出血等。（3）感染，國(guó)內(nèi)外大樣本的研究［15］顯示，ERCP術(shù)后感染發(fā)生率為0.5%～3.0%，主要與感染及梗阻等因素相關(guān)。（4）穿孔，多由于十二指腸橫向或側(cè)向穿孔、壺腹周圍損傷、導(dǎo)絲-網(wǎng)籃等引起，其病死率達(dá)9.9%［16］。此外，ERCP需要在麻醉下進(jìn)行，可能產(chǎn)生一些麻醉相關(guān)并發(fā)癥。同時(shí)，術(shù)中使用的耗材較多，導(dǎo)致住院費(fèi)用增高。

膽道鏡是治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的重要手段之一，膽道鏡操作簡(jiǎn)便、快捷、對(duì)膽管刺激少、在可視化基礎(chǔ)上進(jìn)行，所以由最初的簡(jiǎn)單診斷作用逐漸發(fā)展到現(xiàn)在的碎石、取石、支架置入、膽道擴(kuò)張等多種治療方式［17］。但膽道鏡操作存在著3種主要的并發(fā)癥，即膽道感染、膽道出血、竇道損傷等［18］。膽道感染主要與術(shù)者操作時(shí)間長(zhǎng)、膽道壓力過(guò)高相關(guān)。而出血?jiǎng)t是與患者凝血功能障礙、碎石不當(dāng)、暴力取石等因素相關(guān)。竇道損傷與盲目進(jìn)鏡、竇道愈合不良等因素相關(guān)［9］。此外，7.5 Fr精細(xì)膽道鏡的普遍率并不高，尤其是在我國(guó)部分邊遠(yuǎn)地區(qū)。因此，能否最大化避免ERCP及膽道鏡的并發(fā)癥是未來(lái)的研究重點(diǎn)。

輸尿管軟鏡使用普及，是目前治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的主要手段［19］。近年來(lái)隨著輔助器械的開(kāi)發(fā)和利用，例如鈥激光、取石籃、輸尿管通道鞘等，極大地推動(dòng)了輸尿管軟鏡的應(yīng)用。鈥激光能夠使光纖和結(jié)石之間的水汽化，產(chǎn)生的微小氣泡將能量傳導(dǎo)至結(jié)石，進(jìn)而粉碎結(jié)石。同時(shí)組織穿透深度小于0.5 mm，這也避免了碎石過(guò)程中臟器穿孔的風(fēng)險(xiǎn)［20-22］。輸尿管軟鏡相較于ERCP的優(yōu)點(diǎn)在于避免了麻醉相關(guān)并發(fā)癥，輸尿管軟鏡經(jīng)T管取石可以在無(wú)麻醉下進(jìn)行，從而最大程度降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥。同時(shí)不必切開(kāi)括約肌，最大程度降低出血可能。最后，因輸尿管軟鏡使用較普及，花費(fèi)相對(duì)較少，能夠獲得推廣。相較于膽道鏡，輸尿管軟鏡優(yōu)勢(shì)在于：（1）輸尿管軟鏡直徑更小，僅3 mm，而電子膽道鏡直徑約為5 mm左右，通常根據(jù)膽總管的直徑選擇18～24 Fr型號(hào)的“T”管，直徑為5.94～7.92 mm，而直徑約3 mm的輸尿管軟鏡能夠輕松通過(guò)“T”管進(jìn)行操作。此外，輸尿管軟鏡甚至可以置入肝內(nèi)Ⅳ級(jí)以上甚至擴(kuò)張的Ⅴ級(jí)膽管。（2）當(dāng)肝內(nèi)膽管或膽總管狹窄時(shí)，可以通過(guò)部分切割矯形，解除狹窄，這也避免了手術(shù)為患者帶來(lái)的巨大創(chuàng)傷。（3）輸尿管軟鏡有著更靈活的工作角度，輸尿管軟鏡可向上180°，向下275°，而膽道鏡僅能向上160°，向下130°，這說(shuō)明了輸尿管軟鏡對(duì)于某些特殊部位的結(jié)石處理更靈活；（4）輸尿管軟鏡中的輔助器械例如鈥激光相較于膽道鏡增加了取石成功率［23-24］。（5）更短的住院時(shí)間，膽道鏡需要等待3個(gè)月左右的竇道形成，而輸尿管軟鏡經(jīng)“T”管取石不必等待竇道完全形成，可以通過(guò)“T”管安全進(jìn)行取石操作。這在最大程度上減少了留置“T”管相關(guān)的并發(fā)癥，減少留置“T”管的時(shí)間，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。一些研究也在探索輸尿管軟鏡用于治療膽道疾病的優(yōu)點(diǎn)［25］，例如李學(xué)元［26］的研究表明，在35例行腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)的患者中，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)膽漏、發(fā)熱、黃疸及胰腺炎等并發(fā)癥。并且所有患者均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。閻玉礦等［27］報(bào)道發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)配合膽道鏡取石，具有結(jié)石取凈率更高，切口感染率更低，平均住院時(shí)間縮短等優(yōu)勢(shì)。Sardiwalla等［28］在單中心研究中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡探查術(shù)聯(lián)合輸尿管硬鏡治療膽總管結(jié)石療效確切，有著較高的結(jié)石清除率，并且可以作為ERCP失敗后的治療措施。在Loffeld等［29］報(bào)道的2例膽總管結(jié)石病例中，1例患者由于既往行畢Ⅱ式胃大部分切除術(shù)，改變了正常的消化道結(jié)構(gòu)而不能進(jìn)行ERCP取石，另1例患者因?yàn)楹喜⑹改c巨大憩室導(dǎo)致ERCP失敗，最終選擇了經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影聯(lián)合輸尿管軟鏡成功將結(jié)石取出。此外，應(yīng)用腹腔鏡膽總管切開(kāi)聯(lián)合輸尿管硬鏡取石T管引流術(shù)治療膽總管結(jié)石，能明顯降低手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加速術(shù)后康復(fù)［30］。國(guó)內(nèi)有研究［31］報(bào)道，對(duì)于膽道殘余結(jié)石，鞘管保護(hù)下經(jīng)T管竇道取石對(duì)比經(jīng)T管竇道纖維膽管鏡取石，在結(jié)石取凈率、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率以及生活質(zhì)量（SF-36評(píng)分）方面，前者顯著優(yōu)于后者（P值均＜0.05）。以上研究都表明了輸尿管鏡可以應(yīng)用于膽道外科，并且取得了良好的療效。

鑒于輸尿管軟鏡應(yīng)用于膽道外科取石國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，筆者認(rèn)為，輸尿管軟鏡更細(xì)，操作更加靈活，有T管作為“保護(hù)鞘”不容易損傷組織。但是輸尿管軟鏡存在角度問(wèn)題，T管如果沒(méi)有把短臂后壁剪開(kāi)，軟鏡可能無(wú)法通過(guò)直角形T管，導(dǎo)致進(jìn)鏡困難，此時(shí)可以將T管拔出1～2 cm后再進(jìn)鏡。結(jié)石較大，取石網(wǎng)籃難以一次性取出時(shí)，需要使用碎石設(shè)備比如鈥激光或液電負(fù)壓碎石后取出。取石后T管開(kāi)放1～2天后可以試行夾閉T管，如無(wú)腹痛、腹脹、黃疸等并發(fā)癥，復(fù)查MRCP或T管造影后可拔出T管。

綜上，本文報(bào)道了國(guó)內(nèi)首例輸尿管軟鏡經(jīng)“T”管治療膽總管結(jié)石的病例，表明輸尿管軟鏡經(jīng)“T”管取石是一種可行、安全、有效的手術(shù)策略，對(duì)于肝、內(nèi)外膽管結(jié)石的治療有著良好的應(yīng)用前景，但需要進(jìn)行大樣本、多中心的研究進(jìn)一步探索。此外，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行綜合評(píng)估后進(jìn)行。

倫理學(xué)聲明：本例報(bào)告患者已簽署知情同意書(shū)。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：陳時(shí)紅、吳棟負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)， 資料分析； 陳時(shí)紅、文洪負(fù)責(zé)撰寫(xiě)論文；陳時(shí)紅、曹剛參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；曹剛、吳棟、陳元軍負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路， 指導(dǎo)撰寫(xiě)并最后定稿。