田雪， 徐志強， 董漪， 閆建國， 曹麗麗， 馮丹妮， 高銀杰， 許世友， 畢京峰，王福川， 張敏，

1 南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院， 廣州 510000； 2 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心肝病科， 北京 100000；3 民樂縣婦幼保健院兒科， 甘肅 張掖 734000

肝豆?fàn)詈俗冃杂址QWilson?。╓ilson’s disease，WD），是因銅轉(zhuǎn)運ATP酶β基因突變而導(dǎo)致的銅代謝障礙性疾?。?］?；颊咝枰揽裤~絡(luò)合劑終身維持治療［2］。銅絡(luò)合劑中D-青霉胺是治療WD的一線經(jīng)典用藥［1］，但其不良反應(yīng)較多，如過敏反應(yīng)、腎毒性、皮膚毒性、骨髓毒性、口腔病變等［3］。此外，青霉胺排銅過程中還有可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重、其他微量元素缺失等［4-5］。自1990年二巰丁二酸被應(yīng)用于WD的治療以來，因其副反應(yīng)較小而成為很有潛力的替代青霉胺的藥物。二巰丁二酸銅螯合弱于青霉胺，與鋅劑聯(lián)合治療效果是否和青霉胺相當(dāng)，尚不明確。因此，筆者團隊采用了前瞻性的臨床試驗研究，對比二巰丁二酸聯(lián)合硫酸鋅與青霉胺單藥方案的療效及不良反應(yīng)，以期為臨床提供優(yōu)化方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心2018年5月—2021年5月收治的以肝病為首發(fā)癥狀、明確診斷為WD的患者。 診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用2001年第8屆WD國際會議的萊比錫（Leipzig）評分系統(tǒng)，總分≥4分可確診，≤2分則排除診斷［1］。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）2～18歲確診WD的患兒；（2）入組前3個月內(nèi)未用過排銅藥物；（3）血清ALT或AST超過1.5倍正常值（＞60 U/L）；（4）監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）已知對排銅藥物過敏；（2）血白細(xì)胞計數(shù)＜3.5×109/L或血小板計數(shù)＜80×1012/L或凝血酶原活動度＜60%；（3）合并精神疾病或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病如癲癇、舞蹈病等；（4）存在或合并其他原因造成的慢性肝病，如病毒性肝病、酒精或非酒精性脂肪肝疾病、自身免疫性肝病、其他遺傳代謝肝病、膽道疾病或肝膽管的寄生蟲感染等；（5）合并其他重大疾病如心臟病、腦部疾病、腫瘤等。

1.3 研究方法 將符合條件的WD患兒采用簡單隨機抽樣法分配至二巰丁二酸聯(lián)合硫酸鋅治療組（聯(lián)合組）與青霉胺單藥治療組（單藥組），聯(lián)合組治療方案為二巰丁二酸20 mg·kg-1·d-1，硫酸鋅按照鋅元素計算，＜5歲50 mg/d、5～15歲75 mg/d、＞15歲150 mg/d；單藥組治療方案為青霉胺20 mg·kg-1·d-1。分別觀察兩組患兒基線時、治療6個月及12個月時的肝功能實驗室指標(biāo)、血清銅及24 h尿銅水平，其中肝功能實驗室指標(biāo)包括ALT、AST和膽堿酯酶（ChE）。記錄不良反應(yīng)及判斷療效?；驒z測采用ATP7B全基因測序突變分析。肝彈性檢測應(yīng)用瞬時彈性掃描儀（FibroScan，Echosens，法國）進(jìn)行肝硬度值（LSM）測量［6］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以M（P25～P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。計數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線情況 共入組患兒111例，其中聯(lián)合組納入52例，單藥組納入59例。兩組患兒基線時年齡、性別、肝功能實驗室指標(biāo)、24 h尿銅、血清銅、LSM、銅藍(lán)蛋白、角膜K-F環(huán)陽性比例等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05）（表1），具有可比性。

2.2 不良反應(yīng) 聯(lián)合組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率為9.62%（5/52），單藥組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率為28.81%（17/59），聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于單藥組（χ2=6.410，P=0.011）。治療2個月內(nèi)，聯(lián)合組中因嚴(yán)重粒細(xì)胞減少停止治療1例、嚴(yán)重蛋白尿停止治療1例，脫落率3.85%（2/52）；單藥組中因嚴(yán)重尿微球蛋白、粒細(xì)胞減少、尿蛋白、尿潛血、口腔天皰瘡、血小板減少等不良反應(yīng)停止治療12例，脫落率20.34%（12/59），兩組上述脫落率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.821，P=0.009）。具體不良反應(yīng)情況見表2。

表2 兩組治療的不良反應(yīng)Table 2 Side effects of treatment in two groups

2.3 兩組患兒治療前后生化指標(biāo) 與基線相比，兩組患兒治療6個月及12個月時ALT、AST均下降，ChE均上升（P值均＜0.001）；且治療6個月及12個月時兩組間ALT、AST、ChE水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05）（表3）。

表3 兩組患兒治療6個月及12個月時生化指標(biāo)變化Table 3 Changes of biochemical parameters at 6 and 12 months of treatment in two groups of children

2.4 治療后兩組患兒24 h尿銅及血清銅變化 治療后兩組患兒24 h尿銅水平均先上升后下降，治療6個月時聯(lián)合組和單藥組24 h尿銅水平分別為177.00（138.75～254.35） μg/24 h、358.00（146.00～524.50） μg/24 h，治療12個月時聯(lián)合組和單藥組24 h尿銅水平分別為123.00（80.25～204.04） μg/24 h、239.50（171.50～490.25） μg/24 h；聯(lián)合組治療6個月、12個月時24 h尿銅水平均明顯低于單藥組（Z值分別為-2.240、-3.090，P值分別為0.024、0.002）。治療后兩組血清銅水平逐漸下降，治療6個月時聯(lián)合組和單藥組血清銅水平分別為2.10（1.30～3.15） μmol/L、2.00（1.40～2.90） μmol/L，治療12個月時聯(lián)合組和單藥組血清銅水平分別為1.90（1.15～3.65） μmol/L、1.70（1.10～2.33） μmol/L；兩組血清銅水平治療6個月及12個月時與基線相比均顯著降低（Z值分別為-4.431、-3.688、-3.388、-4.016，P值均＜0.01），且12個月時兩組間下降幅度比較無顯著差異（P=0.489）（圖1）。

圖1 治療后兩組24 h尿銅及血清銅變化Figure 1 Changes of 24-hour urine copper and serum copper after treatment in two groups

2.5 對肝纖維化的影響 治療前LSM≥7.3 kPa的患兒提示存在顯著肝纖維化，聯(lián)合組、單藥組中分別有22例和13例。治療12個月時兩組顯著肝纖維化患兒的LSM較基線均有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z值分別為-3.020、-2.901，P值分別為0.003、0.004）（圖2）；兩組LSM下降差值及下降率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05）（表4）。基線時聯(lián)合組和單藥組LSM最大值分別為28.1、29.2 kPa，治療12個月時兩組中LSM最大者下降幅度最大，分別下降了7.0、13.7 kPa。

圖2 基線LSM≥7.3 kPa患兒治療前后LSM變化Figure 2 Changes of LSM after treatment in patients with LSM≥7.3 kPa at baseline

表4 兩組治療后LSM變化Table 4 The changes of LSM in two groups after treatment

3 討論

WD是遺傳代謝性疾病，一經(jīng)診斷，需進(jìn)行長期、綜合的臨床治療［7］。目前在我國，青霉胺、鋅劑、二巰丁二酸是最常見的排銅藥物［8］。青霉胺是一種含巰基的氨基酸，可強效絡(luò)合循環(huán)中的銅［9］。但青霉胺不良反應(yīng)多，有多達(dá)30%的患者被迫終止治療［10］。二巰丁二酸能與組織中銅結(jié)合形成穩(wěn)定的水溶性螯合物并由尿中排出，具有脂溶性，能進(jìn)入血腦屏障，有助于改善神經(jīng)精神癥狀［1，5］。鋅劑可以阻止銅的吸收，其能夠使腸上皮細(xì)胞合成金屬硫蛋白，從而結(jié)合食物中的銅和內(nèi)源性銅，減少膳食中銅的吸收，增加糞便中銅的排泄［11］。早在1998年楊任明教授及其團隊［4］就提出了二巰丙磺酸鈉和二巰丁二酸是較青霉胺療效更優(yōu)、排銅效果更滿意的金屬絡(luò)合劑，臨床上可作為治療WD的首選藥物，尤其對青霉胺過敏的患者，是代替青霉胺較為滿意的藥物。但目前針對螯合劑與鋅劑聯(lián)用、序貫使用是否優(yōu)于單藥使用，尚需開展臨床研究來比較和觀察其療效。

本研究設(shè)計比較二巰丁二酸聯(lián)合硫酸鋅與青霉胺單藥治療WD患兒12個月的臨床療效及不良反應(yīng)的差別，結(jié)果顯示治療12個月后，聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于單藥組，其中單藥組約有30%的患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)，約20%的患兒因不良反應(yīng)被迫中止治療，且單藥組發(fā)生的不良反應(yīng)更嚴(yán)重、種類更多，如口腔天皰瘡、過敏、皮疹等。因此，二巰丁二酸聯(lián)合硫酸鋅較青霉胺安全性更好。

同時，兩種方案均可使肝臟炎癥減輕、肝儲備功能上升。從肝酶復(fù)常和LSM下降率臨床指標(biāo)評價，兩組治療12個月后肝功能實驗室指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明排銅治療方案在改善WD患兒肝功能方面無顯著性差異。

LSM可反映肝纖維化程度［12］，考慮兩組大部分患兒入組時肝臟無纖維化或纖維化程度較輕，選取基線LSM中位數(shù)以上（LSM≥7.3 kPa）患兒進(jìn)行治療前后對比，發(fā)現(xiàn)治療12個月時兩組LSM較基線水平均顯著下降，且兩組中LSM最大者下降幅度最大，提示治療12個月時兩組患兒肝臟炎癥均有所消退，同時肝纖維化有不同程度減輕，肝纖維化程度高的患兒經(jīng)治療后獲益更大。

24 h尿銅和血清銅是監(jiān)測WD患者治療反應(yīng)的重要工具［13］。單藥組在治療6個月后尿銅水平中位數(shù)達(dá)到358.00 μg/24 h，隨后逐漸下降，治療12個月時中位數(shù)為239.50 μg/24 h；而聯(lián)合組的24 h尿銅水平在6個月和12個月時均低于單藥組，表明青霉胺在排銅方面強于二巰丁二酸聯(lián)合硫酸鋅，而后者方案中硫酸鋅可以抑制銅吸收，減少患者體內(nèi)攝入銅，因此二巰丁二酸可螯合銅總量減少，24 h尿銅也處于相對較低水平。然而排銅的高峰一般在治療后1～2個月內(nèi)，筆者并未獲取此數(shù)據(jù)，可能錯過了比較兩種治療方案排銅高峰的時機［13］。盡管二巰丁二酸聯(lián)合硫酸鋅排銅弱于青霉胺，但從肝功能、血清銅、肝臟彈性值方面評估，二巰丁二酸聯(lián)合硫酸鋅的臨床療效并不弱于青霉胺。

本研究為單中心研究，樣本量有限，隨訪時間短，后續(xù)可進(jìn)行更多患者和更長隨訪時間的研究來評估聯(lián)合組與單藥組的治療效果。此外，本研究未監(jiān)測聯(lián)合組患兒的24 h尿鋅以評價鋅劑的劑量效果，因條件所限未進(jìn)行服藥后1個月、2個月內(nèi)的尿銅檢測，后續(xù)試驗可進(jìn)一步完善相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)。

綜上所述，二巰丁二酸聯(lián)合硫酸鋅方案較青霉胺單藥方案安全性更好。兩種治療方案均可用于改善WD患者肝功能情況且無顯著性差異，肝纖維化程度高的患者經(jīng)治療后可能獲益更大。盡管二巰丁二酸聯(lián)合硫酸鋅排銅強度低于青霉胺，但從長遠(yuǎn)療效來看，二巰丁二酸聯(lián)合硫酸鋅方案不劣于青霉胺單藥方案。

倫理學(xué)聲明：本研究經(jīng)由解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心倫理委員會審批，批號：R2017054DC011，監(jiān)護人簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：田雪負(fù)責(zé)起草及撰寫文章；徐志強、董漪、閆建國、曹麗麗、馮丹妮、高銀杰、許世友、畢京峰負(fù)責(zé)臨床方案實施，數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計和隨訪；張敏、王福川負(fù)責(zé)研究設(shè)計，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。