黃柏盛， 區(qū)藍芯， 張瑩潔， 施梅姐， 黎勝， 蕭煥明， 池曉玲

1 廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院， 廣州 510006； 2 廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院肝病科， 廣州 510120； 3 廣東省中醫(yī)院肝病科， 廣州 510120

非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）和慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B virus，CHB）是導致肝病向肝硬化和肝癌進展的常見病因［1］。CHB合并NAFLD在亞洲范圍內(nèi)很常見［2］，同時有關(guān)研究［3］表明，CHB合并NAFLD會加重肝纖維化的進展，因此早期識別肝纖維化具有重要意義。由于NAFLD與肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征密切相關(guān)，國際專家小組于2020年正式將NAFLD更名為代謝相關(guān)性脂肪性肝?。╩eta-bolic associated fatty liver disease，MAFLD）［4］?！案位顧z”是診斷肝纖維化的金標準，但因存在成本高、潛在并發(fā)癥、可重復性差等缺點，在一定程度上限制了其應(yīng)用。目前已經(jīng)建立的幾種評估肝纖維化的非侵入性血清學模型，包括肝纖維化指數(shù)4（Fibrosis 4，F(xiàn)IB-4）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶/血小板比值（gamma-glutamyl transpeptidase to platelet ratio，GPR）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/血小板比值（aspartate aminotransferase to platelet ratio index，APRI），這些模型已被證實對CHB合并NAFLD患者發(fā)生肝纖維化具有一定的診斷價值［5-6］。FibroScan是一種基于瞬時彈性成像的技術(shù)，通過檢測肝硬度值（liver stiffness measurement，LSM）來評估肝纖維化且具有較高的準確性［7-8］。此外，在FibroScan的基礎(chǔ)上還開發(fā)了基于LSM和血小板建立的LPRI評分；對于評估肝纖維化同樣被驗證具有診斷價值［9-10］。但隨著NAFLD改為MAFLD，這些傳統(tǒng)非侵入性診斷方法對于評估CHBMAFLD這一特殊群體發(fā)生肝纖維化的價值是否仍然適用尚不明確，相關(guān)研究報道較少。故本研究以肝穿刺活檢為“金標準”，探討傳統(tǒng)非侵入性纖維化模型對CHB-MAFLD是否仍具有診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用回顧性研究，選取2014年9月—2020年12月于廣東省中醫(yī)院肝病科行肝臟病理檢查且同時符合CHB和MAFLD診斷標準的患者。納入標準：同時符合《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》［11］中的CHB診斷標準和2020年亞太肝病學會頒布的《代謝相關(guān)脂肪性肝病診斷和管理臨床實踐指南》［12］中MAFLD的診斷標準。排除標準：（1）既往有抗病毒藥物、降脂藥物的使用史；（2）合并原發(fā)性肝癌、自身免疫性肝病、藥物性肝病、遺傳代謝性肝病以及寄生蟲感染等其他因素導致的肝炎；（3）合并其他肝炎病毒（甲、丙、戊、丁和庚型病毒）感染；（4）存在嚴重系統(tǒng)性疾病及惡性腫瘤患者。

1.2 研究方法

1.2.1 收集資料 包括人口學資料，姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、現(xiàn)病史、既往病史（包括高血壓、糖尿病病史）、個人史（飲酒史等）；血清學指標：PLT；肝功能：ALT、AST、ALP、GGT、TBil、Alb、HBsAg、HBV DNA；FibroScan測得的LSM；肝臟組織病理學結(jié)果。

1.2.2 肝臟病理學評估 根據(jù)Scheuer評分系統(tǒng)［13］將肝臟纖維化分為0 ～ 4期：S0，無纖維化；S1，匯管區(qū)纖維性擴大；S2，匯管區(qū)周圍纖維化，匯管區(qū)-匯管區(qū)纖維間隔；S3，橋接纖維化，伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化；S4，可能或肯定肝硬化。無或輕度肝纖維化定義為S0 ～ S1，顯著肝纖維化定義為S≥2。

1.2.3 FibroScan檢測 將探頭置于患者右側(cè)腋前線或腋中線的第7、8、9肋間隙中間，正對肝臟實質(zhì)處，遠離肝臟的邊緣，確保探頭與皮膚垂直，稍微加壓，連續(xù)成功檢測≥10次，成功率≥60%，取中位數(shù)作為最終測定LSM的結(jié)果，單位為kPa。無法取得LSM者或者檢測結(jié)果四分位數(shù)間距（IQR）大于中位數(shù)1/3者視為檢測失敗。

1.2.4 無創(chuàng)指標的計算 根據(jù)文獻［10，14-15］，F(xiàn)IB-4、GPR、APRI計算公式分別為：（1）FIB-4=年齡×AST/（PLT×ALT1/2）；（2）APRI=［（AST/AST 正常值上限）×100］/PLT；（3）GPR=［（GGT/GGT 正常值上限）×100］/PLT；（3）LPRI=LSM×100/PLT。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0及MedCalc 20.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。呈非正態(tài)分布的計量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。采用Spearman對各無創(chuàng)診斷方法與肝臟纖維化程度進行相關(guān)性分析；采用多因素二元Logistic回歸構(gòu)建聯(lián)合預測因子（輸入法），并繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線），計算ROC曲線下面積（AUC），并進一步計算具有診斷效能參數(shù)的敏感度、特異度；采用Delong檢驗對各無創(chuàng)診斷方法進行AUC的兩兩比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入患者499例，男409例，女90例，平均年齡（42.05±9.35）歲。其中S0～S1組198例，S≥2組301例。S≥2組的各項臨床指標均高于S0～S1組，其中除性別、年齡、BMI、ALP差異無統(tǒng)計學意義以外，其余均具有統(tǒng)計學意義（P值均＜0.05）（表1）。

表1 兩組間基本資料比較Table 1 Comparison of basic data between the two groups

2.2 各無創(chuàng)診斷方法與肝臟纖維化程度的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，GPR、FIB-4、APRI、LSM、LPRI與肝臟纖維化分期均呈正相關(guān)（P值均＜0.001）（表2）。

表2 各無創(chuàng)診斷方法與肝臟纖維化程度的相關(guān)性分析Table 2 Spearman between various non-invasive diagnostic methods and the degree of liver fibrosis

2.3 LSM、GPR、APRI、FIB-4單獨應(yīng)用及聯(lián)合應(yīng)用對顯著性肝纖維化診斷價值的比較 ROC曲線分析顯示，GPR、FIB-4、APRI、LSM、LPRI單獨應(yīng)用診斷顯著性肝纖維化的AUC分別為0.704、0.715、0.740、0.787、0.802（P值均＜0.001）；利用二元Logistic回歸分析構(gòu)建GPR、FIB-4、APRI、LSM的聯(lián)合模型，Logit（LGAF）=0.301×LSM+0.095×APRI+1.161×FIB-4+1.238×GPR-3.368，LGAF診斷顯著性肝纖維化的AUC為0.814（P＜0.001）；將LGAF分別與GPR、FIB-4、APRI、LSM、LPRI的AUC進行比較，除了與LPRI相比差異無統(tǒng)計學意義以外，其余均有統(tǒng)計學意義（Z值分別為5.184、4.884、4.117、2.120，P值均＜0.05）（表3，圖1）。

圖1 6種多參數(shù)模型單獨應(yīng)用及聯(lián)合應(yīng)用診斷S≥2的ROC曲線分析Figure 1 Analysis of ROC curve for diagnosis of S≥2 using six multi-parameter models alone and in combination

表3 LSM、GPR、APRI、FIB-4單獨應(yīng)用及聯(lián)合應(yīng)用對S≥2診斷價值的比較Table 3 Comparison of diagnostic value of LSM， GPR， APRI and FIB-4 alone and in combination for S≥2

3 討論

MAFLD是近年來新提出來以替換NAFLD的術(shù)語，與NAFLD相比，更名后有利于識別具有高危疾病進展風險的脂肪肝患者［16］以及有顯著肝纖維化發(fā)生的患者［17］。研究［18-19］表明，代謝功能障礙相關(guān)的脂肪肝會增加CHB患者不良結(jié)局事件的風險。肝纖維化是進展為肝硬化、肝細胞癌的前兆。病毒性肝炎及代謝相關(guān)性肝病已成為引起肝纖維化的兩大主要病因，因此早期識別肝纖維化的發(fā)生是阻止疾病進展的關(guān)鍵。肝活檢是評估肝纖維化程度的“金標準”，但因其有創(chuàng)性，故無創(chuàng)的肝纖維化檢測方法一直是臨床研究的重點。目前的研究［20-23］表明，傳統(tǒng)的非侵入性模型對于評估CHB、NAFLD及CHB合并NAFLD發(fā)生肝纖維化具有較好的診斷價值。但是在MAFLD替換NAFLD后，傳統(tǒng)的非侵入性模型需要重新適應(yīng)新的命名。因此本研究以肝活檢為“金標準”的前提下，探討傳統(tǒng)非侵入性纖維化模型對CHB合并MAFLD的診斷價值。

本研究發(fā)現(xiàn)S≥2組的各項指標均高于S0 ～ S1組，其中性別、年齡、BMI、ALP差異無統(tǒng)計學意義，而ALT、AST、GGT、TBil、GPR、FIB-4、APRI、LPRI、LSM差異均具有統(tǒng)計學意義。相關(guān)性分析結(jié)果顯示GPR、FIB-4、APRI、LSM、LPRI與肝臟纖維化分期均呈正相關(guān)，這表明傳統(tǒng)非侵入性纖維化模型與在CHB合并MAFLD患者上的肝穿刺病理結(jié)果有良好的一致性及敏感度。進一步建立ROC曲線以評價診斷效能，結(jié)果顯示LPRI最佳，LSM、APRI、FIB-4、GPR次之?；贕PR、FIB-4、APRI和LSM單獨應(yīng)用時的AUC均達到了0.7，具有一定的臨床價值，但其敏感度不高。相關(guān)文獻［4］報道將前述相關(guān)指標聯(lián)合應(yīng)用可以提高敏感度及診斷效能，本文運用二元Logistic回歸構(gòu)建了LSM、APRI、FIB-4、GPR的聯(lián)合模型，并將聯(lián)合模型與5種指標單獨應(yīng)用時的AUC進行比較，結(jié)果顯示聯(lián)合模型的診斷效能要優(yōu)于LSM、APRI、FIB-4、GPR單獨應(yīng)用的效能，并且AUC比較均具有統(tǒng)計學差異，但聯(lián)合模型與LPRI相比無統(tǒng)計學差異。

APRI和FIB-4最初均是基于HCV患者評估其肝纖維化程度的指標，后來在CHB患者中得到驗證。在本研究中FIB-4診斷顯著肝纖維化的效能略低于APRI，這與Chen等［24］在運用APRI和FIB-4評估單純MAFLD患者發(fā)生顯著肝纖維化的研究結(jié)果不一致。但也有研究［25-27］表明APRI和FIB-4在評價肝纖維化的診斷價值上并無差異。FIB-4相比于APRI增加了年齡和ALT水平，二者均是影響肝纖維化的因素。本研究中納入的患者平均年齡及中位數(shù)ALT水平顯著低于Chen等［24］納入的患者水平，年齡偏小和ALT水平偏低或許是導致結(jié)果不一致的原因，亦或是納入的人群不同有關(guān)，仍有待更多CHB-MAFLD的研究進一步驗證。GPR是基于GGT和PLT二者的比值構(gòu)建用于預測肝纖維化的新模型，最初在西非地區(qū)的HBV患者中得到驗證。但對于GPR的診斷效能尚存在爭議，Li等［28］和Ren等［29］在CHB患者中驗證GPR與APRI和FIB-4的診斷價值卻得出了截然相反的結(jié)果。Luo等［30］在CHB合并NAFLD患者中驗證結(jié)果認為GPR與APRI和FIB-4相比無顯著差異。造成這種結(jié)果的差異可能是由于不同國家CHB患者感染的HBV基因、研究人群HBeAg陽性率、轉(zhuǎn)氨酶水平存在差異［31］。在本研究中，GPR與FIB-4、APRI相比并未展現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。

FibroScan由于無創(chuàng)、便捷、可重復、與肝纖維化程度有較好的一致性，已被國內(nèi)外認可并且在指南［7，32-34］中推薦使用。有關(guān)FibroScan對于診斷CHB合并NAFLD肝纖維化分期≥2的研究報道［35-36］，其臨界值在5.3 ～ 9.8 kPa，敏感度為76% ～ 92%，特異度為74% ～ 79%，AUC在0.7 ～ 0.8。本研究中FibroScan診斷CHB-MAFLD顯著肝纖維化的臨界值、AUC與CHBNAFLD的報道結(jié)果類似，但敏感度和特異度則不及前述的研究報道。LPRI［9-10］是基于FibroScan和血小板聯(lián)合構(gòu)建的評分指數(shù)，其在評估NAFLD、HBV及HCV患者肝纖維化的診斷價值中得到了驗證。本研究中LPRI的診斷價值要優(yōu)于其他指標，與周家玲等［37］研究結(jié)果一致。即使將LSM、APRI、FIB-4、GPR聯(lián)合應(yīng)用后AUC達到最大值，但聯(lián)合模型診斷的敏感度和特異度與LPRI相比基本持平且聯(lián)合模型的AUC與LPRI相比并無統(tǒng)計學意義，這表明聯(lián)合模型的診斷效能并不優(yōu)于LPRI。一般而言，將多種指標同時聯(lián)合可以提高診斷價值，但同時也增加了臨床使用的復雜性。LSM和血小板均是臨床容易獲取的指標，在不增加使用復雜性的前提同時能獲得較為理想的應(yīng)用價值，值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，F(xiàn)ibroScan、GPR、APRI、FIB-4、LPRI該五項數(shù)據(jù)模型對CHB合并MAFLD發(fā)生顯著肝纖維化的診斷價值與CHB合并NAFLD顯著纖維化的診斷價值相似，對于臨床實際無創(chuàng)評估肝纖維化的應(yīng)用有參考及指導價值。本研究的優(yōu)勢在于基于“肝活檢”金標準的前提下獲得較大的樣本量，但僅為回顧性的單中心研究，未來仍然需要更多更大中心的樣本數(shù)據(jù)進一步研究證實。

倫理學聲明：本研究方案于2021年8月24日經(jīng)由廣東省中醫(yī)院倫理委員會審批，批號為YE2021-254-01，所納入患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：黃柏盛負責撰寫論文；蕭煥明負責課題設(shè)計，資料分析；區(qū)藍芯、張瑩潔負責收集數(shù)據(jù)，查閱文獻；施梅姐、黎勝負責擬定寫作思路，指導撰寫文章；池曉玲修改寫作框架及審稿。