中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)

肝硬化（liver cirrhosis）是由多種病因引起的以彌漫性肝細(xì)胞變性壞死、肝細(xì)胞異常再生、肝內(nèi)血管新生、肝臟纖維組織大量增生和假小葉形成為組織學(xué)特征的慢性進(jìn)行性疾病。肝硬化以肝功能減退和門靜脈高壓為特征性表現(xiàn)，失代償期可出現(xiàn)食管胃靜脈曲張出血（esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB）、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）、肝性腦病、肝腎綜合征（hepatorenal syndrome，HRS）、肝硬化心肌病（cirrhotic cardiomyopathy，CCM）、肝肺綜合征（hepatopulmonary syndrome，HPS）、門靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT）和原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）等多種并發(fā)癥。

近年來，歐洲、美國、日本等國家先后發(fā)布多部肝硬化及其并發(fā)癥診治相關(guān)指南［1-7］。中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)于2019年發(fā)布《肝硬化診治指南》［8］，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)和消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)也先后發(fā)布腹水、EGVB、肝性腦病、PVT、肝衰竭、PHC等肝硬化常見并發(fā)癥的指南或共識(shí)［9-14］。近年國內(nèi)外關(guān)于肝硬化臨床診治研究取得較大進(jìn)展，因此，亟需總結(jié)最新研究成果，結(jié)合我國實(shí)際情況，制定《中國肝硬化臨床診治共識(shí)意見》，以進(jìn)一步統(tǒng)一并更新相關(guān)概念，為中國肝硬化臨床診治提供有益指導(dǎo)。由于肝硬化相關(guān)并發(fā)癥已有較多指南和共識(shí)意見發(fā)布，本共識(shí)意見著重圍繞肝硬化本身的研究進(jìn)展進(jìn)行敘述。

本共識(shí)意見包含43項(xiàng)陳述條款，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)組織部分專家撰寫初稿。由來自全國的消化病學(xué)專家對(duì)共識(shí)意見初稿進(jìn)行反復(fù)討論和修改，根據(jù)牛津循證醫(yī)學(xué)中心系統(tǒng)對(duì)證據(jù)水平進(jìn)行分級(jí)（表1），并將陳述的推薦等級(jí)分為“強(qiáng)推薦”和“弱推薦”（表2）。在此基礎(chǔ)上采用改良德爾菲（Delphi）法以無記名投票形式表決本共識(shí)意見，陳述的表決等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表3。每項(xiàng)陳述的投票表決等級(jí)為A或B的人數(shù)占比（陳述同意率）＞80%被認(rèn)為該項(xiàng)陳述達(dá)成共識(shí)并通過；如未達(dá)到要求，則全體成員再次討論并表決，若第2次投票仍未達(dá)到前述通過所需要求，則當(dāng)場(chǎng)修改后進(jìn)行第3次投票，確定接受或放棄該陳述。

表1 基于牛津循證醫(yī)學(xué)中心的證據(jù)水平

表2 中國肝硬化臨床診治共識(shí)意義中對(duì)于推薦等級(jí)的定義

表3 中國肝硬化臨床診治共識(shí)意見中針對(duì)陳述的投票表決等級(jí)定義

1 肝硬化的病因

陳述1 肝硬化病因多樣，在我國目前仍以乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染所致肝炎為主，但包括代謝相關(guān)脂肪性肝?。╩etabolic associated fatty liver disease，MAFLD）等非病毒性肝硬化逐年增加。

證據(jù)等級(jí)：1級(jí)；陳述同意率：100%

肝硬化居全球常見致死病因第11位，年死亡人數(shù)高達(dá)100萬，男性多于女性［15］。我國肝病患者人數(shù)約有3億，肝硬化死亡人數(shù)占全球肝硬化死亡人數(shù)的11%。大多數(shù)肝硬化患者僅有1個(gè)病因，少數(shù)患者存在多個(gè)病因同時(shí)作用。肝硬化常見病因包括HBV感染、酒精性肝?。╝lcoholic liver disease，ALD）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、MAFLD［既往命名為非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）］、自身免疫性肝病、長期膽汁淤積、藥物或有毒物質(zhì)損傷、肝臟血液循環(huán)障礙、遺傳和代謝性疾病和寄生蟲感染等［2，15-16］。根據(jù)病史和多種檢查無法明確病因的肝硬化稱為隱源性肝硬化（cryptogenic cirrhosis），占5%～10%?，F(xiàn)階段中國肝硬化病因仍以HBV感染為主（約9 700萬例HBV攜帶者和2 000萬例慢性活動(dòng)性乙型肝炎患者），隨著國內(nèi)乙型肝炎疫苗的普遍接種和抗病毒藥物的廣泛使用，我國乙型肝炎肝硬化患者逐漸減少，而非病毒性肝硬化逐年增加，其中ALD已成為晚期肝病的第二大病因。我國學(xué)者近期對(duì)50家醫(yī)院11 861例首次因肝硬化住院患者的研究表明，我國肝硬化患者病因中，HBV感染占71.15%，ALD占11.27%，HCV感染占8.12%，自身免疫性肝病占5.88%，血吸蟲性肝病占3.09%，NAFLD占1.49%，其他及不明原因占6.26%，病因構(gòu)成有較大的地域差異［17］。全球20億例肥胖者中，有4億例是糖尿病患者和MAFLD的高風(fēng)險(xiǎn)人群。非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis）患者10～15年內(nèi)肝硬化發(fā)生率高達(dá)15%～25%［18］。近年研究發(fā)現(xiàn)，既往認(rèn)為的隱源性肝硬化多由MAFLD引起。盡管中國MAFLD患者人數(shù)尚缺乏準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，但預(yù)計(jì)中國MAFLD患者人數(shù)將從2016年約2.44億上升至2030年約3.15億，其中新發(fā)MAFLD相關(guān)失代償期肝硬化患者人數(shù)約75萬［19-20］。

2 肝硬化的發(fā)病機(jī)制和病理

陳述2 肝硬化病理生理過程主要包括肝細(xì)胞變性壞死、纖維組織增生和結(jié)節(jié)形成3個(gè)相互關(guān)聯(lián)的環(huán)節(jié)。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；陳述同意率：96%

雖然各種類型的肝硬化發(fā)病機(jī)制不盡相同，但都會(huì)出現(xiàn)肝細(xì)胞變性壞死、纖維組織增生和結(jié)節(jié)形成等相互關(guān)聯(lián)的病理生理過程；此外，血管新生也在肝硬化發(fā)生和發(fā)展過程中起重要作用。肝細(xì)胞變性壞死是肝硬化的起始階段，多種病因所致的肝細(xì)胞變性壞死均可誘導(dǎo)肝細(xì)胞再生，這是肝臟對(duì)損傷的一種修復(fù)機(jī)制；但若病因持續(xù)存在，異常再生的肝細(xì)胞難以恢復(fù)正常的肝小葉結(jié)構(gòu)，形成無規(guī)則的結(jié)節(jié)。肝纖維化是肝硬化發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，也是各種肝硬化共有的病理改變。位于竇周隙的肝星狀細(xì)胞（hepatic stellate cell，HSC）活化、增殖并分泌大量細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM），包括膠原、非膠原糖蛋白和氨基多糖類；ECM沉積于匯管區(qū)，同時(shí)其降解明顯減少，最終導(dǎo)致纖維組織沉積，形成肝纖維化。肝纖維化進(jìn)一步發(fā)展，匯管區(qū)纖維組織向肝小葉中央靜脈延伸擴(kuò)展，再生結(jié)節(jié)被纖維間隔包繞或殘留肝小葉被重新分割，改建為假小葉，進(jìn)展至肝硬化。

壞死的肝細(xì)胞釋放核酸、細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)、三磷酸腺苷或核酸化合物等細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)，可通過損傷相關(guān)分子模式（damage-associated molecular pattern，DAMP），以及凋亡肝細(xì)胞釋放凋亡小體，刺激Kupffer細(xì)胞、HSC等非實(shí)質(zhì)細(xì)胞活化，釋放多種促肝纖維化因子，促進(jìn)肝纖維化的發(fā)生［15，21-22］。轉(zhuǎn)化生長因子β（transforming growth factor-β）、血小板衍生生長因子（platelet derived growth factor）、炎癥小體NOD樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白3（NOD-like receptor thermal protein domain associated protein 3）、胱天蛋白酶1（caspase 1）、Wnt/β-連環(huán)素（β-catenin）等通路是HSC激活、活化和增殖的主要信號(hào)通路［15，22-23］。

陳述3 假小葉形成是肝硬化的基本病理特點(diǎn)，也是確診肝硬化最重要的病理依據(jù)。

證據(jù)等級(jí)：1級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：100%

纖維間隔將肝實(shí)質(zhì)分割為大小不等、圓形或類圓形的肝細(xì)胞團(tuán)，稱為假小葉，是肝硬化的基本病理特征，也是確診肝硬化最重要的病理依據(jù)。在此基礎(chǔ)上肝硬化組織可形成大小不等的硬化結(jié)節(jié)，根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)，可將肝硬化分為大結(jié)節(jié)性、小結(jié)節(jié)性和大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化。小結(jié)節(jié)性肝硬化結(jié)節(jié)大小相似，多數(shù)直徑＜3 mm，結(jié)節(jié)失去正常肝小葉結(jié)構(gòu)，纖維間隔較窄且均勻，早期酒精性肝硬化和淤血性肝硬化常表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)性肝硬化；大結(jié)節(jié)性肝硬化結(jié)節(jié)大小不一，直徑＞3 mm，甚至可達(dá)數(shù)厘米，纖維間隔較寬且粗細(xì)不等，大結(jié)節(jié)內(nèi)可包含正常肝小葉，HBV、HCV感染所致肝硬化多為大結(jié)節(jié)性；大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化表現(xiàn)為大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)的混合。

陳述4 門靜脈壓力取決于門靜脈系統(tǒng)血管阻力和門靜脈血流量。肝竇阻力增加是肝硬化門靜脈高壓發(fā)生的始動(dòng)因素，門靜脈血流量增加是維持和加劇門靜脈高壓的重要因素。腸道微生態(tài)紊亂和全身炎癥反應(yīng)可進(jìn)一步加重門靜脈高壓。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：98%

與其他系統(tǒng)血管壓力變化相似，門靜脈壓力改變遵循歐姆（Ohm）定律：ΔP=Q×R，其中ΔP為門靜脈與下腔靜脈間的壓力差；Q為全部門靜脈系統(tǒng)內(nèi)（包括門體側(cè)支循環(huán)內(nèi)）的血流量；R為全部門靜脈系統(tǒng)的血管阻力。門靜脈壓力是門靜脈系統(tǒng)血管阻力和門靜脈血流共同作用的結(jié)果。肝內(nèi)血管阻力增加主要由結(jié)構(gòu)因素（structural component）和動(dòng)力因素（dynamic component）所致，其在門靜脈高壓形成中所占權(quán)重為60%～80%。（1）結(jié)構(gòu)因素：活化HSC分泌大量膠原沉積于竇周隙使肝竇變窄，纖維化和再生結(jié)節(jié)壓迫肝竇、肝靜脈系統(tǒng)也導(dǎo)致肝竇及其流出道受阻；此外，肝內(nèi)新生血管形成異常交通支也是肝內(nèi)血管阻力升高的重要因素之一；肝竇內(nèi)皮細(xì)胞（liver sinusoidal endothelial cell，LSEC）具有調(diào)控肝內(nèi)血管阻力和門靜脈壓力、維持肝臟穩(wěn)態(tài)的作用，其受損后可發(fā)生去分化，導(dǎo)致擴(kuò)血管物質(zhì)分泌減少，同時(shí)LSEC下形成連續(xù)性基底膜，導(dǎo)致肝竇毛細(xì)血管化（sinusoid capillarization），肝竇順應(yīng)性降低，肝內(nèi)血管阻力增加；肝硬化進(jìn)程中易發(fā)生肝內(nèi)微血管血栓，其可能機(jī)制為LSEC機(jī)械拉伸及凝血酶與LSEC中蛋白酶激活受體家族結(jié)合，刺激LSEC募集和黏附白細(xì)胞，與循環(huán)中血小板相互作用誘導(dǎo)血栓形成，LSEC損傷也可促進(jìn)肝內(nèi)微血管血栓形成［23］，導(dǎo)致肝內(nèi)小靜脈和肝竇梗阻，加重門靜脈高壓［24-25］。（2）動(dòng)力因素：主要由活化HSC和血管平滑肌細(xì)胞等肝竇細(xì)胞和竇外細(xì)胞收縮所致?；罨疕SC自身收縮可導(dǎo)致肝竇狹窄；LSEC、活化HSC和Kupffer細(xì)胞等合成內(nèi)皮素、血栓素A2等縮血管物質(zhì)增多，而一氧化氮、前列環(huán)素等擴(kuò)血管物質(zhì)減少，同時(shí)肝竇和肝內(nèi)血管對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性增強(qiáng)、對(duì)擴(kuò)血管物質(zhì)反應(yīng)性降低，這些因素共同影響肝臟血管張力，導(dǎo)致肝內(nèi)血管收縮和肝內(nèi)血管阻力增加［15］。

肝硬化門靜脈高壓的另一重要因素系高動(dòng)力循環(huán)導(dǎo)致的門靜脈系統(tǒng)血流量增加，其在門靜脈高壓形成中所占權(quán)重為20%～40%。肝內(nèi)血管阻力增加使門靜脈系統(tǒng)壓力升高，誘導(dǎo)內(nèi)臟血管內(nèi)皮細(xì)胞生成一氧化氮、前列環(huán)素等擴(kuò)血管物質(zhì)；肝硬化時(shí)肝臟對(duì)擴(kuò)血管物質(zhì)如心房鈉尿肽、胰高血糖素等的清除能力降低，門體分流的存在，以及循環(huán)中擴(kuò)血管物質(zhì)水平增加，導(dǎo)致全身血管阻力降低、有效循環(huán)血容量減少，反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）并促進(jìn)抗利尿激素釋放，導(dǎo)致鈉水潴留、心率加快和心輸出量增加；心輸出量增加又可誘導(dǎo)動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮入血，進(jìn)一步擴(kuò)張動(dòng)脈和增加心輸出量，形成高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)；同時(shí)，內(nèi)臟血管神經(jīng)肽Y和Rho激酶等表達(dá)降低、血管平滑肌細(xì)胞G蛋白依賴的傳導(dǎo)途徑受損等多種因素均可造成內(nèi)臟血管對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性降低。這些因素共同作用導(dǎo)致內(nèi)臟小動(dòng)脈擴(kuò)張，內(nèi)臟血管充血，門靜脈系統(tǒng)血流量增加，門靜脈壓力升高［15］。

肝硬化門靜脈高壓時(shí)腸-肝軸穩(wěn)態(tài)失衡，主要表現(xiàn)為腸道微生態(tài)紊亂、腸道黏膜屏障受損、腸道細(xì)菌移位（bacterial translocation）、病原體相關(guān)分子模式（pathogen-associated molecular pattern，PAMP）和DAMP持續(xù)激活免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)。上述既是門靜脈高壓的結(jié)果，也可進(jìn)一步誘發(fā)門靜脈循環(huán)血栓形成，促進(jìn)肝臟炎癥和纖維化，導(dǎo)致肝內(nèi)血管阻力增高；還可促使血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮，擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低全身血管阻力，促進(jìn)高動(dòng)力循環(huán)，從而進(jìn)一步加重門靜脈高壓［26-27］。

陳述5 肝硬化腹水形成涉及多種病理生理機(jī)制，門靜脈高壓和鈉水潴留是其中尤其重要的2個(gè)因素，低白蛋白血癥也促進(jìn)了肝硬化腹水形成。

證據(jù)等級(jí)：1級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：100%

肝硬化腹水形成的主要機(jī)制如下。（1）門靜脈高壓：門靜脈高壓是腹水形成的始動(dòng)因素。門靜脈系統(tǒng)血管內(nèi)壓增高，毛細(xì)血管靜脈端靜水壓增高，液體漏入腹腔。當(dāng)門靜脈壓力＜12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)，很少形成腹水。（2）鈉水潴留：肝硬化門靜脈高壓時(shí)，血循環(huán)中擴(kuò)血管物質(zhì)水平升高、全身炎癥反應(yīng)加重，引起內(nèi)臟和外周血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血容量下降，進(jìn)而激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS等，導(dǎo)致腎臟血管收縮和鈉水潴留。門靜脈高壓與內(nèi)臟血管擴(kuò)張相互作用改變了腸道毛細(xì)血管壓力和通透性，有利于液體在腹腔積聚。（3）低白蛋白血癥：肝細(xì)胞白蛋白合成功能減退，血漿膠體滲透壓降低，促使液體從血漿中漏入腹腔，形成腹水［28］。

3 肝硬化的臨床表現(xiàn)

陳述6 根據(jù)病程進(jìn)展可將肝硬化分為代償期和失代償期，根據(jù)是否伴有食管胃靜脈曲張（esophageal and gastric varices，EGV）或腹水等表現(xiàn)，可將肝硬化進(jìn)一步分為6期，其中1和2期為代償期，3～5期為失代償期，6期為晚期失代償期。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：98%

肝硬化自然史可表現(xiàn)為從相對(duì)靜默、無癥狀或癥狀輕微階段逐步進(jìn)展至門靜脈高壓和肝功能減退，出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥［1，15，29-30］。根據(jù)患者是否伴有EGV、出血、腹水、肝性腦病、黃疸等表現(xiàn)，肝硬化分為6期。1期無靜脈曲張和任何其他并發(fā)癥，根據(jù)肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）是否≥10 mmHg分為1a和1b期；2期出現(xiàn)靜脈曲張，但無EGVB或腹水；3期出現(xiàn)EGVB，但無腹水或肝性腦病等失代償表現(xiàn)；4期出現(xiàn)除EGVB以外的任意一項(xiàng)失代償表現(xiàn)，包括腹水、顯性肝性腦?。╫vert hepatic encephalopathy，OHE）、確定部位的細(xì)菌感染（以肺部感染和SBP為主）、非梗阻性黃疸等，以腹水最為常見；5期出現(xiàn)2種失代償表現(xiàn)；6期表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的感染、肝外臟器功能障礙、慢加急性肝衰竭（acuteon-chronic liver failure，ACLF）、頑固性腹水、持續(xù)性肝性腦病或黃疸。1和2期患者無明顯癥狀或并發(fā)癥，為代償期，5年病死率分別為1.5%和10%；3～5期患者出現(xiàn)EGVB、腹水和肝性腦病等并發(fā)癥，為失代償期，5年病死率分別為20%、30%、88%；6期為晚期失代償期，1年病死率高達(dá)60%～80%。代償期肝硬化進(jìn)展為失代償期肝硬化的年發(fā)生率為5%～7%；肝硬化進(jìn)入失代償期后，中位生存時(shí)間由代償期的12年以上降至2～4年；部分失代償期肝硬化患者在接受持續(xù)使用利尿劑、乳果糖、利福昔明、非選擇性β-受體阻滯劑（non-selective beta-blocker，NSBB）等藥物，以及內(nèi)鏡治療后，可長期不出現(xiàn)EGVB、顯性腹水、SBP、OHE和明顯黃疸等肝硬化急性失代償（acute decompensation，AD）事件，稱為穩(wěn)定失代償期肝硬化［30］。此外，部分失代償期肝硬化患者在抑制和去除病因的基礎(chǔ)上，治療后腹水消退（不使用利尿劑）、肝性腦病不發(fā)作（不使用乳果糖或利福昔明）、至少12個(gè)月無EGVB再發(fā)生，以及肝功能指標(biāo)［包括血清白蛋白、膽紅素和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）］持續(xù)穩(wěn)定，稱之為再代償（recompensation）［3，30］。

陳述7 代償期肝硬化患者可無癥狀，失代償期肝硬化主要表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓所致的兩大癥候群。AD是代償期或穩(wěn)定失代償期肝硬化發(fā)生急性事件時(shí)的表現(xiàn)。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：94%

代償期肝硬化常無明顯癥狀，部分患者在體格檢查或手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，也可出現(xiàn)輕度食欲減退、乏力、納差、腹脹、腹瀉、上腹不適、右上腹隱痛等非特異性癥狀。一旦進(jìn)入失代償期，肝功能減退和門靜脈高壓所致的兩大癥候群表現(xiàn)明顯，并可出現(xiàn)全身多系統(tǒng)癥狀。門靜脈高壓癥的主要癥狀和體征為脾功能亢進(jìn)和脾腫大、側(cè)支循環(huán)建立與開放、腹水等。出現(xiàn)腹水、EGVB、肝性腦病和明顯黃疸是肝硬化進(jìn)入失代償期的標(biāo)志［1，30］。AD是代償期或穩(wěn)定失代償期肝硬化發(fā)生以下急性事件時(shí)的表現(xiàn)，包括1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)EGVB、確定部位的細(xì)菌感染（肺部感染和SBP為主）、顯性腹水、OHE、非梗阻性黃疸［30］。AD常常是代償期肝硬化向失代償期發(fā)展的標(biāo)志，或穩(wěn)定失代償期肝硬化向ACLF發(fā)展病程中病情急轉(zhuǎn)直下的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，約40%的肝硬化住院患者在首次出現(xiàn)AD時(shí)就發(fā)生ACLF；因此，明確AD誘發(fā)因素對(duì)預(yù)防和控制ACLF至關(guān)重要［31］。近期，我國一項(xiàng)多中心研究納入1 736例伴AD的HBV相關(guān)肝硬化患者，發(fā)現(xiàn)在入院時(shí)不伴有ACLF的AD患者中，約9.6%在4周內(nèi)發(fā)展為ACLF，3個(gè)月和1年無肝移植病死率分別為61.6%、70.9%；約25.9%為不穩(wěn)定失代償期肝硬化，3個(gè)月和1年無肝移植病死率分別為22.4%和32.1%；有57.9%的患者恢復(fù)至穩(wěn)定失代償期肝硬化狀態(tài)，1年病死率僅2.6%［32］。

陳述8 肝硬化頑固性腹水指經(jīng)限鈉和利尿劑治療無效或早期復(fù)發(fā)的腹水，分為利尿劑抵抗性腹水（diuretic-resistant ascites，對(duì)限鈉和利尿劑無應(yīng)答）和利尿劑難治性腹水（diuretic-intractable ascites，發(fā)生利尿劑誘發(fā)并發(fā)癥）。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：93%

約60%的初診肝硬化患者10年內(nèi)可發(fā)生腹水，代償期肝硬化腹水年發(fā)生率為5%～10%［1，28］。1級(jí)腹水一般無腹脹癥狀，體格檢查移動(dòng)性濁音為陰性，僅通過超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)腹水，超聲下腹水深度＜3 cm；2級(jí)腹水常有中度腹脹和對(duì)稱性腹部膨隆，體格檢查可發(fā)現(xiàn)移動(dòng)性濁音陽性，腹部超聲檢查顯示腹水深度為3～10 cm；3級(jí)腹水腹脹明顯，體格檢查示移動(dòng)性濁音陽性，可有腹部明顯膨隆甚至臍疝形成，腹部超聲檢查顯示腹水深度＞10 cm［4］。少數(shù)失代償期肝硬化患者可出現(xiàn)肝性胸水。肝性胸水指在無心臟、肺或胸膜疾病情況下，漏出液積聚在失代償期肝硬化患者胸膜腔，多見于右側(cè)，少數(shù)見于雙側(cè)或左側(cè)［33］。

肝硬化頑固性腹水又稱難治性腹水（refractory ascites），指經(jīng)限鈉和利尿劑治療無效或早期復(fù)發(fā)的腹水［4，9］。可分為以下2種亞型。（1）利尿劑抵抗性腹水指經(jīng)限鹽（4～6 g/d）和強(qiáng)化利尿藥物（螺內(nèi)酯400 mg/d聯(lián)合呋塞米160 mg/d）治療至少1周或治療性放腹水（每次＞5 L），無治療應(yīng)答反應(yīng)（4 d內(nèi)體質(zhì)量平均下降＜0.2 kg/d，尿鈉排泄＜50 mmol/d；或腹水控制4周內(nèi)再發(fā)2～3級(jí)腹水）。對(duì)于國際指南推薦的強(qiáng)化利尿方案，我國部分學(xué)者認(rèn)為臨床上較難實(shí)現(xiàn)，建議若患者對(duì)螺內(nèi)酯160 mg/d聯(lián)合呋塞米80 mg/d治療無應(yīng)答，即可診斷為利尿劑抵抗性腹水。（2）利尿劑難治性腹水指出現(xiàn)難以控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)，如利尿劑誘發(fā)的肝性腦病、急慢性腎損傷、難控制的電解質(zhì)紊亂、肌肉痙攣等［9，33］。復(fù)發(fā)性腹水指限鈉并使用足量利尿劑治療后，1年內(nèi)腹水復(fù)發(fā)≥3次［28，32］。肝硬化頑固性腹水預(yù)后很差。因此，2級(jí)腹水若利尿劑治療效果不佳，可考慮行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS），避免發(fā)展為頑固性腹水。頑固性腹水是TIPS和肝移植的重要指征［4］。

陳述9 肝硬化患者可出現(xiàn)雌激素增加、雄激素減少、腎上腺皮質(zhì)功能減退等激素代謝紊亂及相關(guān)臨床表現(xiàn)。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：95%

雌激素主要在肝臟滅活，肝硬化時(shí)由于肝細(xì)胞功能障礙和門體分流使雌激素在肝臟滅活減少，而外周組織如皮膚、脂肪組織、肌肉中雄激素轉(zhuǎn)換為雌激素增加，導(dǎo)致雌、雄激素比例失衡。雌激素增加、雄激素減少后，可出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣等體征。此外，肝硬化患者因下丘腦-垂體-腎上腺軸活性抑制、血容量降低導(dǎo)致的腎上腺灌注不足、膽固醇合成能力受損和促炎因子釋放增加可導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退，表現(xiàn)為皮膚，尤其是面部和其他暴露部位皮膚色素沉著；危重情況下，皮質(zhì)醇對(duì)應(yīng)激的應(yīng)答不足，膿毒癥和HRS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高［34-35］。

4 肝硬化并發(fā)癥

陳述10 EGVB的發(fā)生率和病死率較高，門靜脈壓力是決定曲張靜脈出血最關(guān)鍵的因素。

證據(jù)等級(jí)：1級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：100%

EGVB主要是肝硬化門靜脈高壓導(dǎo)致曲張靜脈壁張力過高而破裂所致，其中食管靜脈曲張出血（esophageal variceal bleeding）最為常見，發(fā)生率約為55.6%［1，36-37］。EGVB是肝硬化常見的失代償事件，再出血率達(dá)60%～70%，常危及生命，病死率高達(dá)40%［1，29］。除胃、食管出血外，十二指腸、結(jié)直腸等部位可發(fā)生異位出血。肝硬化非EGVB的常見原因?yàn)殚T靜脈高壓性胃腸病，以及合并的消化性潰瘍等［37］。EGVB危險(xiǎn)因素包括EGV程度、紅色征和Child-Pugh分級(jí)。門靜脈壓力是決定曲張靜脈破裂出血的關(guān)鍵因素之一，HVPG＜12 mmHg一般不引起出血［3］。

陳述11 肝硬化患者易發(fā)生各種感染，常見部位包括腹腔、肺部、尿路、皮膚軟組織、膽道等，也可發(fā)生菌血癥，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)膿毒血癥甚至休克。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：98%

肝硬化患者的感染風(fēng)險(xiǎn)由多種因素所致，包括肝功能障礙、門體分流、腸道微生態(tài)紊亂、腸道細(xì)菌移位、肝硬化相關(guān)免疫功能障礙和遺傳因素等［15］。其中腸道通透性增加，腸道細(xì)菌過度增殖和免疫功能障礙是導(dǎo)致腸道微生態(tài)紊亂和腸道細(xì)菌移位的主要原因。一般認(rèn)為，最常見的肝硬化合并感染為SBP，門診和住院患者中發(fā)生率分別為1.5%～3.0%和10%［4，38-39］；其他部位感染發(fā)生率為25%～30%，以肺炎、尿路感染、皮膚軟組織感染、膽道感染和菌血癥較為常見，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)膿毒血癥甚至感染性休克［1，29，40-41］。我國也有小規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化住院患者中肺炎、SBP、尿路感染、皮膚軟組織感染發(fā)生率分別為9.8%、5.4%、2.3%、0.7%，肺炎發(fā)生率高于SBP［42］；但部分患者并未及時(shí)進(jìn)行腹水檢查，SBP的發(fā)生率可能被低估。感染是肝硬化患者發(fā)生ACLF的常見誘因，及早診斷感染是肝硬化管理的重要步驟。肝硬化腹水患者一旦出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、休克、肝性腦病、消化道出血、肝腎功能衰竭或其他全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)，均應(yīng)仔細(xì)排查是否合并感染［1，4，9］。SBP的高危因素包括：有SBP既往史；老年（年齡＞65歲）；伴糖尿??；伴肝癌或其他腫瘤；使用免疫抑制劑；嚴(yán)重肝功能減退（Child-Pugh B或C級(jí)、肝衰竭）；EGVB；腹水總蛋白＜15 g/L。SBP診斷主要依賴于腹水實(shí)驗(yàn)室檢查，腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)是診斷SBP的最重要指標(biāo)。腹水細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)于抗生素選擇和調(diào)整具有重要價(jià)值［4，9］。

陳述12 肝硬化肝性腦病是以代謝紊亂為基礎(chǔ)、嚴(yán)重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征。肝硬化神經(jīng)認(rèn)知功能變化譜（spectrum of neuro-cognitive impairment in cirrhosis，SONIC）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將肝性腦病分為隱匿性肝性腦?。╟overt hepatic encephalopathy，CHE）和OHE。

證據(jù)等級(jí)：1級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：98%

多數(shù)肝硬化患者在病程中的某個(gè)階段會(huì)出現(xiàn)不同程度的肝性腦病，肝硬化導(dǎo)致的肝性腦病屬于C型。氨中毒、假性和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)積聚、氨基酸代謝失衡、腸道細(xì)菌移位、細(xì)菌感染與炎癥反應(yīng)、錳中毒等誘發(fā)患者出現(xiàn)神經(jīng)和精神系統(tǒng)異常的癥狀和體征，如意識(shí)障礙、行為失常和昏睡、昏迷等。肝性腦病是肝硬化常見的并發(fā)癥及死亡原因之一［7，11］。肝性腦病的臨床表現(xiàn)因基礎(chǔ)肝病病程、肝功能減退程度和誘因的不同有較大差異。West-Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的肝性腦病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，改良的West-Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將肝性腦病自無神經(jīng)精神改變至昏迷分為5期［7，11］。輕微型肝性腦病（minimal hepatic encephalopathy，MHE）指無明顯肝性腦病的癥狀和體征，但神經(jīng)心理學(xué)和/或神經(jīng)生理學(xué)測(cè)試結(jié)果異常的肝性腦病。因1級(jí)肝性腦病患者性格改變、注意力時(shí)間縮短等臨床征象常難以識(shí)別，SONIC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將MHE和1級(jí)肝性腦病統(tǒng)稱為CHE，其定義為有神經(jīng)心理學(xué)和（或）神經(jīng)生理學(xué)異常，但無定向障礙、無撲翼樣震顫；將出現(xiàn)性格行為改變、定向力障礙或昏迷等明顯臨床表現(xiàn)的West-Haven分級(jí)2～4級(jí)肝性腦病統(tǒng)稱為OHE［43］。肝硬化CHE發(fā)生率為30%～85%［44-46］。近期在全國16個(gè)中心開展的初步研究發(fā)現(xiàn)中國肝硬化患者中CHE的患病率為50.4%，其中Child-Pugh A級(jí)患者為42.9%、Child-Pugh B級(jí)患者為55.3%、Child-Pugh C級(jí)患者為64.7%。

陳述13 HRS是肝病失代償狀態(tài)下，尤其是肝硬化腹水時(shí)的腎損傷，本質(zhì)上為功能性損傷，亦可伴有潛在腎臟器質(zhì)性損傷，尤其是腎小管和腎間質(zhì)損傷。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：96%

HRS是肝病患者腎損傷的一種表現(xiàn)形式，本質(zhì)上為功能性損傷，亦可伴有一定程度的腎實(shí)質(zhì)損傷。HRS通常是由肝臟疾病本身引起，但同時(shí)也可由肝外因素（細(xì)菌感染、腸道細(xì)菌移位）等誘發(fā)。終末期肝病患者內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張、心輸出量下降，循環(huán)功能障礙導(dǎo)致的腎血管收縮；PAMP和DAMP導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)；炎癥因子和趨化因子水平升高；炎癥與微血管功能障礙協(xié)同作用；RAAS持續(xù)活化；嚴(yán)重膽汁淤積等均參與HRS發(fā)生［4，47-48］。HRS通常在大量腹水基礎(chǔ)上發(fā)生，低鈉血癥對(duì)HRS有一定的預(yù)警作用。HRS分為急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）和非急性腎損傷（non-acute kidney injury，NAKI）［1，4，47］。HRS-AKI的診斷主要依據(jù)血清肌酐的變化，HRS-NAKI的診斷則主要依據(jù)估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）的變化。HRS-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)為肝硬化患者血清肌酐在48 h內(nèi)絕對(duì)值升高≥0.3 mg/dL（1 mg/dL=88.4 μmol/L）或7 d內(nèi)較基線值升高≥50%，和/或按體質(zhì)量計(jì)尿量≤0.5 mL·kg-1·h-1持續(xù)≥6 h，同時(shí)需排除腎前性、腎臟結(jié)構(gòu)性損傷及腎后性因素。按照血清肌酐升高程度，HRS-AKI分為3期。HRS-NAKI包括急性腎臟病（acute kidney disease，AKD）和慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）。HRS-AKD診斷標(biāo)準(zhǔn)為eGFR＜60 mL·min-1·1.73 m-2持續(xù)≤3個(gè)月，無腎臟結(jié)構(gòu)性損傷跡象；血清肌酐較基線值升高＜50%。HRSCKD定義為eGFR＜60 mL·min-1·1.73 m-2持續(xù)＞3個(gè)月，無腎臟結(jié)構(gòu)性損傷跡象。HRS-AKI與HRS-NAKI可能存在重疊［1，4，47-48］。

陳述14 CCM指肝硬化引起的慢性心臟功能障礙，其特點(diǎn)是在沒有其他已知心臟疾病的情況下，出現(xiàn)心肌收縮、舒張功能障礙，常伴有Q-T間期延長等電生理異常。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：100%

CCM可發(fā)生在27.5%～85.6%的肝硬化患者中，其發(fā)病機(jī)制可能與全身炎癥狀態(tài)和門靜脈高壓產(chǎn)生的剪切應(yīng)力對(duì)心肌纖維產(chǎn)生的機(jī)械力作用有關(guān)［49-50］。CCM的電生理異常以校正Q-T間期延長最常見。心電圖、組織多普勒二維超聲心動(dòng)圖是CCM的常規(guī)診斷方法，心臟超聲新技術(shù)斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖、組織多普勒成像、心臟磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等技術(shù)的應(yīng)用可更好地輔助CCM診斷［51］。此外，左心房擴(kuò)大、心肌肥大等心臟形態(tài)改變，B型鈉尿肽、B型鈉尿肽前體、肌鈣蛋白升高對(duì)于CCM的診斷具有參考價(jià)值。多數(shù)CCM無明顯癥狀，但在應(yīng)激情況下（如行有創(chuàng)治療等）可發(fā)生心功能不全，甚至猝死。CCM易導(dǎo)致肝移植和TIPS術(shù)后預(yù)后不良［52］。

陳述15 HPS是在門靜脈高壓基礎(chǔ)上，肺內(nèi)血管擴(kuò)張（intrapulmonary vascular dilatation，IPVD）、肺和胸膜異常分流，導(dǎo)致氧分子難以與血紅蛋白結(jié)合，引起低氧血癥或肺泡-動(dòng)脈氧梯度增加。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃\斷HPS的必備條件。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：100%

HPS是由失代償期肝病、IPVD及其引起的低氧血癥組成的三聯(lián)征。在門靜脈高壓基礎(chǔ)上，IPVD、肺和胸膜異常分流，導(dǎo)致肺氧合功能紊亂。臨床常表現(xiàn)為呼吸困難，尤其是直立性或靜息呼吸困難和低氧血癥［1，53］。HPS是肝硬化的常見肺部并發(fā)癥之一，在肝硬化患者中的患病率為15%～23%［53-54］。慢性肝病患者一旦出現(xiàn)氣促、呼吸困難、杵狀指、發(fā)紺，應(yīng)考慮HPS。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃\斷HPS的必備條件，診斷標(biāo)準(zhǔn)為動(dòng)脈血氧分壓＜70 mmHg或肺泡-動(dòng)脈氧分壓差≥15 mmHg（年齡≥65歲者需≥20 mmHg）。使用微氣泡作為超聲造影劑的對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（contrast enhanced transthoracic echocardiography）或99Tcm標(biāo)記的大顆粒聚合白蛋白（macroaggregated albumin）灌注掃描提示IPVD陽性有助于診斷［53-54］。

陳述16 肝硬化PVT可發(fā)生于門靜脈主干和/或門靜脈左、右分支，伴或不伴腸系膜靜脈和脾靜脈血栓。急性癥狀性PVT可導(dǎo)致腸缺血，甚至腸壞死等嚴(yán)重不良結(jié)局；慢性PVT可導(dǎo)致門靜脈閉塞或門靜脈海綿樣變。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：98%

PVT是肝硬化的常見并發(fā)癥，其年發(fā)生率為3%～17%。多數(shù)PVT起病隱匿，無明顯癥狀；少數(shù)急性PVT可導(dǎo)致腸缺血，甚至腸壞死；慢性PVT可引起門靜脈閉塞或門靜脈海綿樣變性，繼發(fā)竇前性門靜脈高壓［12］。門靜脈血流速度降低、脾切除術(shù)導(dǎo)致局部血管損傷、原發(fā)和獲得性易栓癥導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)，以及門靜脈、腹腔和腸道炎癥均是肝硬化患者發(fā)生PVT的危險(xiǎn)因素［12］。脾切除術(shù)是我國肝硬化患者發(fā)生PVT最常見的局部血管損傷因素，可使PVT風(fēng)險(xiǎn)增加10倍以上，開腹或腹腔鏡脾切除術(shù)后PVT發(fā)生率約為22%［55］。多普勒超聲檢查可用于PVT的初篩，靈敏度為89%～93%，特異度為92%～99%；增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）和MRI檢查有助于PVT的明確診斷［56］。PVT的治療方案取決于其分期、嚴(yán)重程度、范圍、臨床表現(xiàn)、門靜脈高壓并發(fā)癥和出血風(fēng)險(xiǎn)，以及隨訪期間血栓動(dòng)態(tài)變化結(jié)局等。

陳述17 ACLF是在慢性肝病（包括肝纖維化和肝硬化）基礎(chǔ)上，由各種誘因引起的急性或亞急性肝衰竭臨床表現(xiàn)的綜合征，可伴發(fā)多個(gè)器官功能衰竭。肝硬化AD患者是發(fā)生ACLF的高危人群。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：98%

ACLF患者病死率高達(dá)50%，是肝硬化患者的主要死亡原因之一［1，15，57-58］。我國ACLF定義為在慢性肝病（包括肝硬化和肝纖維化）基礎(chǔ)上，由各種誘因引起的急性或亞急性肝衰竭臨床表現(xiàn)的綜合征，可伴發(fā)嚴(yán)重凝血功能障礙、3～4級(jí)肝性腦病、腎衰竭、呼吸衰竭和/或循環(huán)衰竭［13］。AD常是ACLF的高危因素和首發(fā)臨床表現(xiàn)。肝硬化患者發(fā)生AD后有3種不同類型的臨床轉(zhuǎn)歸，其中25%～30%將發(fā)展至ACLF，25%～30%轉(zhuǎn)歸為不穩(wěn)定失代償期肝硬化（3個(gè)月內(nèi)再次因AD入院），40%～50%轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定失代償期肝硬化；感染、大量飲酒、HBV再激活導(dǎo)致的急性肝損傷、乙型肝炎重疊其他嗜肝病毒感染、全身炎癥反應(yīng)加重，以及嚴(yán)重肝損傷是AD進(jìn)展至ACLF的誘因［59-60］。根據(jù)器官衰竭的數(shù)量可以將ACLF嚴(yán)重度分為1～3級(jí)（1級(jí)為單器官衰竭，2 級(jí)為2個(gè)器官衰竭，3級(jí)為≥3個(gè)器官衰竭）。

陳述18 PHC是肝硬化的常見并發(fā)癥，即使進(jìn)行了有效的病因治療，仍無法完全阻止肝癌發(fā)生。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：100%

中國每年約有38.3萬人死于PHC，占全球PHC死亡人數(shù)的51%［14］。約70%的PHC在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，尤其是HBV或HCV感染所致的肝硬化。有研究表明，代償期肝硬化患者使用核苷（酸）類似物進(jìn)行抗病毒治療后，持續(xù)病毒抑制、病毒學(xué)突破、持續(xù)低病毒血癥和未接受抗病毒治療者PHC的年發(fā)病率分別為0.95%、2.18%、5.26%和4.10%，有效的抗病毒治療能降低代償期肝硬化患者PHC的發(fā)生率［61］。但另有研究發(fā)現(xiàn)，即便是接受了有效的抗病毒治療、血清HBV-DNA低于檢測(cè)值下限的肝硬化患者PHC的5年累積發(fā)病率仍達(dá)3.2%［62］。因此，雖然抗病毒治療有助于阻止慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎進(jìn)展為肝硬化，但是肝硬化一旦形成，即使采用規(guī)范的抗病毒治療，仍有進(jìn)展為PHC的風(fēng)險(xiǎn)。此外，當(dāng)HBV或HCV感染與酒精性肝病或MAFLD并存時(shí)，PHC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)升高［16，18-20］。

5 肝硬化的診斷

陳述19 肝硬化應(yīng)依據(jù)肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合診斷，診斷困難者可行肝穿刺活體組織檢查，同時(shí)應(yīng)盡量進(jìn)行病因篩查。

證據(jù)等級(jí)：1級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：95%

失代償期肝硬化常同時(shí)存在肝功能減退和門靜脈高壓的證據(jù)，臨床診斷不難。代償期肝硬化患者的臨床表現(xiàn)多不典型，需要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查等綜合判斷，必要時(shí)可行肝活體組織檢查以明確診斷。完整的肝硬化診斷需包括病因、分期、肝功能分級(jí)和并發(fā)癥［1-2］。

肝硬化腹部超聲、CT、MRI典型表現(xiàn)包括體積改變（早期增大、晚期縮?。?，左右葉比例失常（右葉縮小、左葉和尾狀葉增大），包膜呈波浪狀或鋸齒狀、肝裂增寬，肝臟回聲或密度信號(hào)不均勻，門靜脈增寬，側(cè)支循環(huán)擴(kuò)張。肝臟瞬時(shí)彈性成像（transient elastography）利用超聲技術(shù)測(cè)量探頭振動(dòng)發(fā)出的剪切波在肝組織中的傳播速度，獲取肝臟硬度值（liver stiffness measurement，LSM），從而反映肝纖維化程度。LSM受病因、肝臟炎癥和脂肪變性等影響，對(duì)顯著肝纖維化、肝硬化的評(píng)估能力較強(qiáng)，但對(duì)輕度肝纖維化分期的評(píng)估準(zhǔn)確性較差［63-64］。磁共振彈性成像（magnetic resonance elastography）是近年來肝纖維化無創(chuàng)性診斷技術(shù)的研究熱點(diǎn)，其診斷準(zhǔn)確性高、穩(wěn)定性好，對(duì)肝纖維化分期診斷效能較高，受肥胖、腹水等影響較小，但檢查相對(duì)耗時(shí)、檢查費(fèi)用較高［61］。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶-血小板比值指數(shù)（aspartate aminotransferase-platelet ratio index）和纖維化-4指數(shù)（fibrosis-4 index）等血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)診斷肝硬化的靈敏度和特異度均較低，其判斷肝纖維化、肝硬化的臨界值也受病因等因素影響［63-64］。

陳述20 Child-Pugh分級(jí)和終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評(píng)分是評(píng)估肝硬化病情嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)。

證據(jù)等級(jí)：1級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：99%

目前臨床廣泛應(yīng)用的肝硬化病情嚴(yán)重程度評(píng)判指標(biāo)為Child-Pugh分級(jí)和MELD評(píng)分［2，8，65］。通常代償期肝硬化為Child-Pugh A級(jí)，失代償期肝硬化多為Child-Pugh B或C級(jí)。MELD評(píng)分最初用于肝移植等候隊(duì)列的優(yōu)先權(quán)評(píng)估，后續(xù)也用于終末期肝病預(yù)后評(píng)估。其公式為MELD=3.8×ln［膽紅素（mg/dL，1 mg/dL=17.1 μmol/L）］+11.2×ln（INR）+9.6×ln［血清肌酐（mg/dL）］+6.4×（病因：膽汁性或酒精性為0、其他為1）。MELD評(píng)分為15～40分的患者是肝移植的良好適應(yīng)證。由于MELD評(píng)分系統(tǒng)并不考慮肝性腦病、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥對(duì)預(yù)后的影響，其中使用的血清肌酐、膽紅素、INR等指標(biāo)易受非肝病因素的影響，仍有一定不足。

陳述21 胃鏡和CT檢查是診斷和評(píng)估EGV的有效手段，胃鏡檢查是評(píng)估靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：98%

胃鏡檢查是診斷肝硬化EGV的有效手段，更是評(píng)估EGVB風(fēng)險(xiǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)。胃鏡檢查應(yīng)明確有無EGV，曲張靜脈寬度、部位，以及是否伴有紅色征等出血風(fēng)險(xiǎn)因素。不伴EGV的肝硬化患者，每年新發(fā)EGV比例為7%～8%，失代償期肝硬化患者發(fā)生率更高，進(jìn)展更快［66-67］。因此，初次確診肝硬化的患者均應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查，以了解其是否存在EGV及其嚴(yán)重程度；無EGV的代償期肝硬化患者每2年進(jìn)行1次胃鏡檢查；輕度EGV患者每年進(jìn)行1次胃鏡檢查。失代償期肝硬化患者每半年至1年進(jìn)行1次胃鏡檢查［68］。膠囊內(nèi)鏡、CT、MRI等無創(chuàng)檢查也可用于EGV的診斷和評(píng)估。一項(xiàng)Meta分析表明，CT識(shí)別食管靜脈曲張的靈敏度和特異度分別為89.6%和72.3%，識(shí)別胃靜脈曲張的靈敏度和特異度分別為95.5%和65.8%［69］。此外，基于CT和MRI的影像組學(xué)方法被認(rèn)為在EGV和高危EGV診斷評(píng)估方面具有一定的應(yīng)用前景［70］。

陳述22 腹水實(shí)驗(yàn)室檢查是明確腹水原因和性質(zhì)的最主要方法。對(duì)新發(fā)腹水、不明原因腹水加重、腹水治療效果不佳的患者均需行診斷性腹水檢查。

證據(jù)等級(jí)：1級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：100%

診斷性腹腔穿刺對(duì)于明確腹水性質(zhì)和病因具有重要的臨床意義。腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和細(xì)菌培養(yǎng)、總蛋白、血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient，SAAG）、腫瘤指標(biāo)、腺苷脫氨酶（adenosine deaminase）等生物化學(xué)指標(biāo)、結(jié)核抗體和細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)腹水鑒別診斷有較大價(jià)值［4，9］。SAAG為血清白蛋白與腹水白蛋白的差值，SAAG≥11 g/L提示門靜脈高壓性腹水，＜11 g/L提示非門靜脈高壓性腹水，診斷準(zhǔn)確率可達(dá)80%～97%［4，9］。需注意的是，SAAG≥11 g/L不能排除門靜脈高壓基礎(chǔ)上并發(fā)腹水感染或腫瘤。SBP早期診斷主要依賴于腹水實(shí)驗(yàn)室檢查。以腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥250/mm3診斷SBP的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性分別為84%、93%和90%［4，9］。細(xì)菌培養(yǎng)雖然并非診斷SBP所必需，但對(duì)指導(dǎo)治療十分重要。所有SBP患者均應(yīng)行腹水細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。床邊血培養(yǎng)瓶直接接種腹水（10 mL/瓶）分別送需氧和厭氧菌培養(yǎng)，可將細(xì)菌培養(yǎng)陽性率由40%提高至90%。對(duì)于治療效果不佳的患者，有必要進(jìn)行真菌檢測(cè)［4］。

陳述23 肝硬化患者應(yīng)積極篩查有無CHE。可根據(jù)檢測(cè)目的、使用經(jīng)驗(yàn)等選擇肝性腦病心理學(xué)評(píng)分（psychometric hepatic encephalopathy score，PHES）、斯特魯普（Stroop）試驗(yàn)等神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試方法。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：98%

CHE嚴(yán)重影響患者日常生活和工作能力，降低患者生活質(zhì)量，致使OHE發(fā)生率和病死率增高，因此，肝硬化患者應(yīng)積極篩查是否存在CHE。主要檢測(cè)方法包括神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試和神經(jīng)生理學(xué)測(cè)試，后者已很少使用。常用的神經(jīng)心理學(xué)檢測(cè)方法包括PHES、斯特魯普試驗(yàn)、可重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測(cè)驗(yàn)（repeatable battery for the assessment of neuropsychological status）、控制抑制試驗(yàn)（inhibitory control test）、臨界閃爍頻率（critical flicker frequency）、連續(xù)反應(yīng)時(shí)間及掃描測(cè)試等。臨床上可根據(jù)檢測(cè)目的、使用經(jīng)驗(yàn)和方便性等選擇PHES、斯特魯普試驗(yàn)等單獨(dú)或聯(lián)合使用［7，11，71］。

陳述24 HVPG測(cè)定是診斷肝硬化門靜脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)，可用于門靜脈高壓治療藥物的療效評(píng)價(jià)，但不適用于竇前性、竇后性門靜脈高壓和存在肝靜脈間交通支或門靜脈-下腔靜脈分流的診斷。

證據(jù)等級(jí)：1級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：98%

HVPG系肝靜脈楔壓與游離壓之差，是目前診斷肝硬化門靜脈高壓和評(píng)價(jià)門靜脈高壓治療藥物療效的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)分層、治療方案選擇、預(yù)后評(píng)估等具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。HVPG正常參考值范圍為3～5 mmHg，＞5 mmHg時(shí)即可診斷為門靜脈高壓。HVPG為5～10 mmHg時(shí)患者一般不出現(xiàn)門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)，稱為亞臨床門靜脈高壓或輕度門靜脈高壓；HVPG＞10 mmHg時(shí)，患者發(fā)生靜脈曲張和失代償事件（如EGVB、腹水、肝性腦?。┑娘L(fēng)險(xiǎn)明顯增加，稱為臨床顯著門靜脈高壓（clinically significant portal hypertension，CSPH）；HVPG≥12 mmHg是EGVB的高危因素；HVPG≥20 mmHg提示肝硬化急性EGVB的止血治療失敗率和死亡風(fēng)險(xiǎn)升高。治療后HVPG＜12 mmHg或較基線值降低＞20%的患者為HVPG應(yīng)答者，其出血風(fēng)險(xiǎn)顯著下降［3，5，72］。但需注意竇前性門靜脈高壓（特發(fā)性肝纖維化、PVT）、竇后性門靜脈高壓（巴德-基亞里綜合征）或存在顯著的肝內(nèi)外門體分流時(shí)，HVPG不能準(zhǔn)確反映門靜脈壓力。此外，近年來的研究表明，HVPG可能低估MAFLD相關(guān)失代償期肝硬化患者的門靜脈壓力［3］。我國學(xué)者研究認(rèn)為，多模態(tài)影像人工智能無創(chuàng)診斷門靜脈高壓模型對(duì)CSPH具有良好的診斷性能和臨床應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步研究［73］。

陳述25 營養(yǎng)不良是失代償期肝硬化患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)積極評(píng)估肝硬化患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：98%

住院肝硬化患者中營養(yǎng)不良患病率為30%～66%，且隨著肝硬化進(jìn)展，營養(yǎng)不良發(fā)生率升高，程度加重［74-75］。營養(yǎng)不良尤其是肌少癥與肝硬化并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)，是失代償期肝硬化患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，肝硬化患者應(yīng)積極應(yīng)用量表化的工具進(jìn)行營養(yǎng)篩查（nutritional screen）判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)。對(duì)于體質(zhì)量指數(shù)＜18.5 kg/m2、Child-Pugh C級(jí)、肝衰竭者可直接判定為具有高營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估［74-75］。上臂圍、上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度臨床應(yīng)用最為方便和廣泛；基于CT或MRI的第三腰椎骨骼肌指數(shù)（L3 skeletal muscle index，L3-SMI）可準(zhǔn)確、客觀地評(píng)價(jià)肌少癥。國內(nèi)基于健康體檢人群數(shù)據(jù)建立了L3-SMI對(duì)中國人肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（男性＜44.77 cm2/m2，女性＜32.50 cm2/m2），并建立了基于肌少癥等肌營養(yǎng)不良指標(biāo)的預(yù)測(cè)模型用于營養(yǎng)和預(yù)后評(píng)估，值得在肝硬化患者中推廣應(yīng)用［76］。

6 肝硬化的治療

陳述26 去除病因是最重要的肝硬化治療措施。通過病因控制，尤其是乙型、丙型肝炎患者進(jìn)行抗病毒治療和酒精性肝硬化患者戒酒，可逆轉(zhuǎn)部分患者的肝纖維化和肝硬化，或使部分失代償期肝硬化患者向代償期逆轉(zhuǎn)。

證據(jù)等級(jí)：1級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：100%

去除病因是治療肝硬化最重要的措施［77］。控制肝炎病毒感染，戒酒，以及治療活動(dòng)性自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）不僅有利于延緩肝硬化進(jìn)展，在部分患者中甚至可逆轉(zhuǎn)肝硬化，或使部分失代償期肝硬化患者向代償期逆轉(zhuǎn)［1，77］。一項(xiàng)替諾福韋治療乙型肝炎的開放性研究中，96例肝硬化患者中有71例（74%）肝硬化發(fā)生逆轉(zhuǎn)［78］。針對(duì)HCV的直接抗病毒藥物治療也可使部分丙型肝炎肝硬化患者的肝功能得以改善、HVPG顯著下降［79-80］。在酒精性肝硬化的研究中，戒酒可使部分失代償期患者向代償期逆轉(zhuǎn)，預(yù)后顯著改善。糖皮質(zhì)激素治療可阻止部分活動(dòng)性AIH進(jìn)展并逆轉(zhuǎn)部分患者的肝硬化。針對(duì)病因治療后肝纖維化和肝硬化難以逆轉(zhuǎn)的主要因素包括：病因未能完全去除、年齡＞65歲、組織病理學(xué)檢查顯示肝內(nèi)仍有炎癥壞死活動(dòng)、肝硬化晚期（Child-Pugh C級(jí)或MELD評(píng)分＞20分、HVPG＞16 mmHg、血清白蛋白＜35 g/L）等［29，81］?？傮w而言，病因治療對(duì)于改善代償期肝硬化患者的預(yù)后和預(yù)防失代償效果較好，而失代償期肝硬化患者從中受益相對(duì)較?。?，15，77，82-83］。

陳述27 保護(hù)肝細(xì)胞功能，抑制肝臟炎癥、纖維化、血管新生是肝硬化臨床治療的重要策略。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：96%

迄今為止臨床上尚缺乏特異有效的抗肝纖維化藥物。羥尼酮是肺纖維化治療藥物吡非尼酮的衍生物。我國學(xué)者報(bào)道羥尼酮與恩替卡韋聯(lián)合治療可改善部分HBV肝硬化患者的肝纖維化，且有5例患者發(fā)生肝硬化逆轉(zhuǎn)，療效顯著優(yōu)于恩替卡韋單藥治療組；但該研究納入的肝硬化患者例數(shù)較少，羥尼酮在肝硬化患者中的療效和安全性仍需進(jìn)一步評(píng)估［84］。甘草酸類制劑、水飛薊素、多烯磷脂酰膽堿等藥物均具有較好的抗炎、清除活性氧和自由基、促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)和再生的作用；熊去氧膽酸、丁二磺酸腺苷甲硫氨酸等對(duì)肝內(nèi)膽汁淤積有一定療效。利福昔明-α晶型是一種腸道吸收極少的抗生素，國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)800 mg/d利福昔明-α晶型治療6個(gè)月可降低失代償期肝硬化總體并發(fā)癥發(fā)生率，并可提高Child-Pugh C級(jí)患者生存率［85-86］。多項(xiàng)回顧性及隊(duì)列研究表明，他汀類藥物可延緩肝硬化進(jìn)展，降低門靜脈壓力，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，提高總體生存率［87-88］；值得注意的是，較大劑量的他汀類藥物（如辛伐他汀40 mg/d）在失代償期肝硬化患者中毒性增加［89］。因此建議，Child-Pugh A級(jí)肝硬化患者如合并其他疾病，有他汀類藥物的適應(yīng)證，應(yīng)鼓勵(lì)其使用；Child-Pugh B級(jí)的患者應(yīng)使用低劑量他汀類藥物（如辛伐他汀最大劑量20 mg/d），并密切隨訪其肌肉和肝臟毒性［3］；鑒于對(duì)他汀類藥物能否改善Child-Pugh C級(jí)患者預(yù)后尚存爭(zhēng)議及其肝毒性風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格限制Child-Pugh C級(jí)患者使用他汀類藥物［3，89］。此外，有研究表明，低分子肝素和利伐沙班等抗凝藥物可以通過抑制肝內(nèi)微血管血栓形成降低門靜脈壓力，抑制肝硬化進(jìn)程，改善部分患者預(yù)后，新型抗凝藥物在肝硬化患者中的使用值得進(jìn)一步探索。上述抗凝藥物目前主要用于合并PVT或有PVT和/或微血管血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者，在Child-Pugh B和C級(jí)患者中的使用應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡利弊，其用法用量可參照肝硬化PVT的治療。在抗凝藥物使用過程中，需注意監(jiān)測(cè)患者出血狀況，定期檢測(cè)凝血功能和血栓彈力圖等［24，90］。

陳述28 肝硬化患者合并營養(yǎng)不良時(shí)建議能量攝入量為25～35 kcal·kg-1·d-1（1 kcal=4.184 kJ），蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.5 g·kg-1·d-1，提倡增加進(jìn)食頻率，夜間加餐并適當(dāng)補(bǔ)充膳食纖維、維生素和微量元素。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：98%

肝硬化患者24 h總能量消耗約是健康人靜息能量消耗的1.3～1.4倍。蛋白質(zhì)攝入不足是肝硬化營養(yǎng)不良的重要因素，增加蛋白質(zhì)攝入可避免負(fù)氮平衡，改善肝硬化患者預(yù)后。歐洲指南建議肝硬化患者能量攝入量為30～35 kcal·kg-1·d-1，蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.5 g·kg-1·d-1，可減少肌少癥發(fā)生。日本指南建議能量攝入量為25～35 kcal·kg-1·d-1，蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.5 g·kg-1·d-1，且認(rèn)為植物蛋白質(zhì)的耐受性優(yōu)于動(dòng)物蛋白質(zhì)。有研究發(fā)現(xiàn)給予CHE患者能量攝入30～35 kcal·kg-1·d-1、植物蛋白質(zhì)攝入1.0～1.5 g·kg-1·d-1，OHE發(fā)生率并不增高，故CHE患者無需額外限制蛋白質(zhì)攝入。嚴(yán)重OHE患者可酌情減少或短暫限制蛋白質(zhì)的攝入，適當(dāng)補(bǔ)充支鏈氨基酸，并盡早根據(jù)患者耐受情況逐漸增加蛋白質(zhì)攝入至目標(biāo)量。由于肝糖原儲(chǔ)備不足，長時(shí)間饑餓易刺激肌糖原動(dòng)員和脂肪酸氧化，增加肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，推薦肝硬化患者增加進(jìn)食頻率，將每日攝入能量和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素分至4～6次小餐（三餐+3次加餐，包含夜間加餐）；同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充膳食纖維、維生素和微量元素［1-2，74-75］。

陳述29 肝硬化腹水患者應(yīng)適度限制鈉的攝入（85～120 mmol/d，相當(dāng)于5.0～6.9 g/d食鹽），避免極端限鈉（＜40 mmol/d）。除非出現(xiàn)中、重度稀釋性低鈉血癥（血鈉＜125 mmol/L），肝硬化腹水患者一般不需要限制水的攝入。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：98%

目前尚無證據(jù)表明預(yù)防性限鈉可使從未出現(xiàn)腹水的肝硬化患者受益，因而不推薦對(duì)從未出現(xiàn)腹水的肝硬化患者預(yù)防性限鈉。肝硬化腹水患者應(yīng)適度限鈉攝入（85～120 mmol/d，相當(dāng)于5.0～6.9 g/d食鹽）［1，25］，可改善部分患者尤其是初發(fā)患者的腹水癥狀。極度限鈉（＜40 mmol/d）并不可取，可能導(dǎo)致食欲下降、營養(yǎng)不良、利尿劑誘發(fā)的低鈉血癥和腎功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)增高。當(dāng)血鈉＜125 mmol/L時(shí)應(yīng)適當(dāng)限制液體攝入量（＜1 000 mL/d），以預(yù)防血鈉進(jìn)一步下降。對(duì)于伴有危及生命的低鈉血癥（血鈉＜120 mmol/L）和將在數(shù)天內(nèi)接受肝移植手術(shù)的嚴(yán)重低鈉血癥患者，可適當(dāng)補(bǔ)充高滲氯化鈉溶液；但應(yīng)控制補(bǔ)鈉速度，使血鈉上升速度≤12 mmol·L-1·d-1，且癥狀改善后，應(yīng)立即停止補(bǔ)充高滲氯化鈉溶液，以免加重鈉水潴留，導(dǎo)致腹水和水腫惡化［1］。

陳述30 利尿劑是肝硬化腹水的一線治療藥物，可采用螺內(nèi)酯單藥、螺內(nèi)酯與呋塞米或托拉塞米聯(lián)合治療。常規(guī)利尿劑治療效果不佳的2或3級(jí)腹水可以考慮托伐普坦治療。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：98%

利尿是肝硬化腹水的一線治療方案，鑒于RAAS激活導(dǎo)致的鈉水潴留在肝硬化腹水中的重要作用，醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯是腹水單藥治療的一線利尿藥物［4］。雖然90%的患者最終需要聯(lián)合治療，但初始利尿治療應(yīng)采用序貫治療還是聯(lián)合治療，即先單獨(dú)使用螺內(nèi)酯還是聯(lián)合使用袢利尿劑，相關(guān)研究的結(jié)論并不一致［91-92］。在一項(xiàng)僅納入初發(fā)且腎功能良好的肝硬化腹水患者的研究中，序貫治療與聯(lián)合治療的應(yīng)答率、腹水改善速度和利尿劑相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)［91］。另一項(xiàng)納入較多復(fù)發(fā)性腹水患者的研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療改善腹水更為迅速，且高鉀血癥發(fā)生率顯著降低［92］。首次發(fā)生腹水的患者可選擇螺內(nèi)酯單藥治療（起始劑量40～100 mg/d）。對(duì)于長期、反復(fù)發(fā)作腹水的患者，可采用呋塞米（起始劑量40 mg/d）聯(lián)合螺內(nèi)酯（起始劑量100 mg/d）的治療方案。應(yīng)答不佳時(shí)，可逐步加量（每3 d呋塞米增加40 mg/d、螺內(nèi)酯增加100 mg/d），直至最大劑量（呋塞米160 mg/d、螺內(nèi)酯400 mg/d）［1］。我國也有學(xué)者建議聯(lián)合用藥采用起始劑量呋塞米20～40 mg/d聯(lián)合螺內(nèi)酯40～80 mg/d，每3～5 d按1∶2比例增加兩種藥物劑量，直至呋塞米80 mg/d、螺內(nèi)酯160 mg/d［9］。監(jiān)測(cè)尿鈉/尿鉀有助于調(diào)整利尿劑劑量，當(dāng)尿液中鈉鉀比≤1提示利尿不足，應(yīng)考慮增加利尿劑［1］。有小規(guī)模、隨機(jī)、雙盲、交叉試驗(yàn)表明，托拉塞米的利尿效果較呋塞米更強(qiáng)，故對(duì)呋塞米應(yīng)答不佳的患者可更換為托拉塞米治療［93］。為避免血容量下降導(dǎo)致腎損傷，有或無外周水腫的患者體質(zhì)量降低分別應(yīng)≤1.0 kg/d和0.5 kg/d。開始利尿治療后，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，一旦腹水得到控制，利尿劑應(yīng)逐步減量至最低有效劑量。發(fā)生嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜125 mmol/L）、AKI、肝性腦病惡化或嚴(yán)重肌肉痙攣時(shí)，應(yīng)立即停用利尿劑。血鉀＞6 mmol/L時(shí)應(yīng)停用螺內(nèi)酯；血鉀＜3 mmol/L時(shí)應(yīng)停用呋塞米［1-2，28］。血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦等對(duì)于改善低鈉血癥和控制腹水有一定的療效［94］，但并不能改善失代償期肝硬化患者預(yù)后，甚至?xí)龈呋颊呷蛩劳雎剩?5］，建議該類藥物僅限于在血鈉＜125 mmol/L的嚴(yán)重高血容量性低鈉血癥患者中應(yīng)用。國內(nèi)推薦托伐普坦的應(yīng)用指征為常規(guī)利尿劑治療應(yīng)答差的2或3級(jí)腹水和復(fù)發(fā)性腹水患者［9］。長期使用托伐普坦存在肝毒性，需予以重視。

陳述31 腹腔穿刺大量放腹水是頑固性腹水的常用治療方法，同時(shí)應(yīng)輸注白蛋白擴(kuò)充血容量；特利加壓素是治療頑固性腹水的有效藥物。當(dāng)大量放腹水治療無效時(shí)，應(yīng)考慮TIPS治療。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：96%

治療性腹腔穿刺放腹水在消除肝硬化腹水、減少并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間等方面明顯優(yōu)于單獨(dú)利尿治療［4］。腹腔穿刺大量放腹水指單次穿刺放腹水量＞5 L。目前推薦大量放腹水作為3 級(jí)腹水和頑固性腹水患者的一線治療方案［4］。由于大量放腹水并不能改善鈉水潴留，因此，在大量放腹水后應(yīng)給予小劑量利尿劑防止腹水重積聚。為防止大量放腹水導(dǎo)致腹腔穿刺術(shù)后循環(huán)衰竭（post-paracentesis circulatory dysfunction，PPCD），大量放腹水后需予以擴(kuò)容治療。多項(xiàng)研究表明，白蛋白的療效和安全性均優(yōu)于其他人造擴(kuò)容劑，故提倡大量放腹水患者輸注白蛋白（每抽取1 L腹水補(bǔ)充白蛋白4～10 g）［4］。關(guān)于補(bǔ)充白蛋白的時(shí)機(jī)，目前并無明確證據(jù)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)多建議在大量放腹水即將結(jié)束時(shí)緩慢滴注，以免加重循環(huán)負(fù)荷。新鮮血漿具有擴(kuò)容和補(bǔ)充凝血因子等作用，也可作為擴(kuò)容劑的選擇之一。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明，特利加壓素可有效預(yù)防無HRS的肝硬化腹水患者大量放腹水后發(fā)生PPCD，改善頑固性腹水患者的血流動(dòng)力學(xué)、腹水嚴(yán)重程度和腎功能，故也可用于頑固性腹水的治療［96］。但特利加壓素目前主要用于短期治療，近期一項(xiàng)研究探討了特利加壓素居家持續(xù)給藥的可能性，共23例難治性腹水、肝性胸水和HRS患者接受了平均50 d（最長437 d）的治療，結(jié)果提示該給藥方案能大幅減少大量放腹水次數(shù)，改善部分患者的腎功能和MELD評(píng)分，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，因此，未來有必要探討特利加壓素在頑固性腹水患者中的優(yōu)化給藥方式和療程［97］。與大量放腹水比較，TIPS術(shù)后3～12個(gè)月內(nèi)，肝硬化腹水復(fù)發(fā)率明顯降低，患者營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量有所改善［98-99］。因此，對(duì)于需要頻繁（1年內(nèi)3次以上）進(jìn)行大量放腹水或大量放腹水治療效果不佳的頑固性腹水患者，應(yīng)考慮行TIPS。Child-Pugh評(píng)分＞11分的患者TIPS術(shù)后并發(fā)癥增加，需審慎評(píng)估后進(jìn)行［1，3］。

陳述32 EGVB一級(jí)預(yù)防首選NSBB，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較大的中、重度EGV，NSBB無效、不耐受或依從性差的患者可采用內(nèi)鏡治療。二級(jí)預(yù)防推薦使用NSBB聯(lián)合內(nèi)鏡治療或TIPS治療。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：93%

NSBB與內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL）預(yù)防高危EGV首次出血療效相當(dāng)，但EVL不能降低門靜脈壓力，對(duì)肝硬化其他并發(fā)癥無預(yù)防或治療作用，且EVL治療后可能出現(xiàn)繼發(fā)潰瘍出血等并發(fā)癥，故EGVB一級(jí)預(yù)防首選NSBB。當(dāng)患者對(duì)NSBB無效、不耐受或依從性差時(shí)，可采用EVL［6，10］。目前對(duì)于無高危EGV的代償期肝硬化患者是否需要進(jìn)行一級(jí)預(yù)防尚存在爭(zhēng)議。既往研究認(rèn)為NSBB或許不能使上述患者受益，但一項(xiàng)發(fā)表于2019年的研究發(fā)現(xiàn)，在合并CSPH的代償期肝硬化患者中，即便沒有高危靜脈曲張，NSBB治療應(yīng)答（HVPG下降＞10%）仍能延緩失代償事件（尤其是腹水）的發(fā)生［100］，故仍需探索根據(jù)HVPG指導(dǎo)門靜脈高壓和EGV治療［6，10］。對(duì)于中、重度EGV，以及出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-Pugh B、C級(jí)或紅色征陽性）的肝硬化患者，也可考慮選擇EVL進(jìn)行一級(jí)預(yù)防［6，8，10］。與單獨(dú)NSBB或EVL、內(nèi)鏡下注射硬化劑或組織黏合劑相比較，聯(lián)合治療可顯著降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，故推薦使用NSBB聯(lián)合內(nèi)鏡治療作為EGVB二級(jí)預(yù)防方案［3，6，10］。HVPG對(duì)于EGVB治療方案的選擇具有指導(dǎo)價(jià)值，NSBB治療后若HVPG＜12 mmHg和/或較基線水平降低至少10%，再出血風(fēng)險(xiǎn)、腹水發(fā)生率及病死率均顯著下降［3］。HVPG≥20 mmHg者NSBB+EVL療效不佳，應(yīng)考慮早期（EGVB發(fā)生72 h內(nèi)，24 h內(nèi)最佳）進(jìn)行TIPS。然而，由于HVPG在我國尚未廣泛開展，目前僅建議有條件的醫(yī)療單位根據(jù)HVPG應(yīng)答情況調(diào)整和指導(dǎo)治療［72］。

普萘洛爾仍是目前臨床最常用的NSBB，但血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)答率有限（33%～50%）［3，10，100］。相較于前一代的NSBB，卡維地洛除作用于心臟和外周β1、β2腎上腺素能受體，降低心輸出量和內(nèi)臟血流量外，還作用于α1受體，降低門靜脈-側(cè)支循環(huán)阻力和肝內(nèi)阻力，具有更好的降門靜脈壓力效果。給予6.25～12.50 mg/d卡維地洛治療并維持患者收縮壓≥90 mmHg是安全的，可改善肝硬化腹水患者的生存率，對(duì)50%以上普萘洛爾無應(yīng)答的患者仍具有較好的療效［101］。因NSBB停藥后EGVB、感染及HRS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和病死率均顯著升高，故NSBB開始使用后不能隨意撤停。關(guān)于頑固性腹水患者是否應(yīng)接受NSBB存在爭(zhēng)議，不同研究結(jié)果迥異。目前認(rèn)為，對(duì)于依從性差、收縮壓＜90 mmHg、血清肌酐＞1.5 mg/dL、血鈉＜130 mmol/L、伴有SBP或膿毒血癥的頑固性腹水患者，NSBB應(yīng)該減量或暫時(shí)停用［3，48，102］。

陳述33 如肝硬化患者出現(xiàn)急性上消化道出血，應(yīng)及時(shí)給予補(bǔ)液擴(kuò)容治療。急性EGVB或門靜脈高壓性胃腸病出血，應(yīng)給予生長抑素及其類似物或特利加壓素治療，同時(shí)使用抗生素。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：93%

肝硬化患者出現(xiàn)急性上消化道出血的常見原因包括EGVB、門靜脈高壓性胃病（portal hypertension gastropathy，PHG）、消化性潰瘍等。EGVB一旦臨床確診（無論有無內(nèi)鏡檢查結(jié)果）應(yīng)立即補(bǔ)液擴(kuò)充容量，并給予生長抑素（起始靜脈注射250 μg，后予250 μg/h微泵靜脈滴注，最高劑量可至500 μg/h）或奧曲肽（起始靜脈注射50 μg，后予50 μg/h微泵靜脈滴注）或特利加壓素（前48 h每4 h予2 mg，后每4 h予1 mg），連續(xù)治療3～5 d，同時(shí)使用抗生素治療［1，3，5，48］。PHG和門靜脈高壓性腸?。╬ortal hypertensive enteropathy）急性出血患者可借鑒EGVB治療方案，使用生長抑素類藥物或特利加壓素治療，并使用抗生素。EGVB或門靜脈高壓性胃腸病急性出血時(shí)若出血量大，需考慮限制性輸血策略，血紅蛋白＜70 g/L時(shí)應(yīng)予以輸血，輸血治療的血紅蛋白目標(biāo)值為70～90 g/L。

陳述34 肝硬化患者發(fā)生急性EGVB，如生命體征穩(wěn)定，推薦盡早（出血后12～24 h）行內(nèi)鏡檢查和治療，同時(shí)注意氣道保護(hù)。三腔二囊管壓迫止血可用于內(nèi)鏡和TIPS治療前的橋接治療。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：93%

肝硬化患者發(fā)生急性上消化道出血，一旦生命體征穩(wěn)定，應(yīng)盡早行內(nèi)鏡檢查和治療，以明確出血病因，控制出血并盡可能使靜脈曲張消失或減輕，以預(yù)防再出血。內(nèi)鏡診治時(shí)應(yīng)注意氣道保護(hù)，氣管插管和重癥監(jiān)護(hù)病房治療可提高急診內(nèi)鏡的治療效果和安全性。內(nèi)鏡治療方法包括EVL、硬化劑注射等，鉗夾法或組織黏合劑注射可用于治療胃靜脈曲張出血。應(yīng)根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的技術(shù)條件和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)選擇適宜的內(nèi)鏡治療方法［6］。關(guān)于內(nèi)鏡診治時(shí)機(jī)，建議在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，在EGVB 發(fā)生12～24 h接受急診內(nèi)鏡診治［1，3，5，10，103］。對(duì)于EGVB，必要時(shí)可根據(jù)操作者經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院條件行多次內(nèi)鏡止血治療。患者生命體征不平穩(wěn)，無條件行急診內(nèi)鏡、TIPS等治療，或其他治療效果不佳時(shí)，可采用三腔二囊管壓迫止血作為橋接治療，使用三腔二囊管治療時(shí)應(yīng)注意每12～24 h適當(dāng)放氣減壓。

陳述35 TIPS可作為部分門靜脈高壓出血患者的一線治療方案，亦可用于預(yù)防再出血，治療復(fù)發(fā)性、頑固性腹水和頑固性肝性胸水。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：98%

經(jīng)藥物和內(nèi)鏡不能控制的活動(dòng)性EGVB和再出血患者，建議盡早行TIPS。若EGVB患者具備以下任意1項(xiàng)：Child-Pugh B級(jí)（評(píng)分為8～9分）且內(nèi)鏡治療后仍有活動(dòng)性出血、Child-Pugh C級(jí)（評(píng)分為10～13分）、MELD評(píng)分為19～30分、HVPG≥20 mmHg，應(yīng)考慮在72 h內(nèi)（24 h內(nèi)最佳）行TIPS［3］。Child-Pugh評(píng)分≥14分的肝硬化患者，或者M(jìn)ELD評(píng)分＞30分且血乳酸＞12 mmol/L的EGVB患者，行TIPS治療無臨床獲益，除非短期內(nèi)有肝移植計(jì)劃，否則不推薦行TIPS。TIPS推薦作為預(yù)防EGV再出血的二線方案，用于NSBB聯(lián)合內(nèi)鏡治療預(yù)防失敗的患者。對(duì)于伴有復(fù)發(fā)性腹水、HVPG≥20 mmHg、門靜脈主干血栓范圍占管腔面積50%以上的患者，可優(yōu)先考慮TIPS作為預(yù)防再出血方案；對(duì)于合并粗大胃腎分流的2型EGV和1型孤立性胃靜脈曲張患者，推薦TIPS聯(lián)合栓塞或球囊導(dǎo)管輔助逆行靜脈栓塞術(shù)（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO）治療［3，104-105］。TIPS是治療復(fù)發(fā)性腹水的有效手段，也可作為頑固性腹水患者大量放腹水聯(lián)合白蛋白輸注的替代治療。對(duì)于Child-Pugh評(píng)分＜11分、總膽紅素＜50 mmol/L和血清肌酐＜168 mmol/L的頑固性腹水患者，應(yīng)優(yōu)先考慮TIPS治療［3，106］。此外，還推薦將TIPS用于藥物治療無效、需反復(fù)胸腔引流緩解癥狀的頑固性肝性胸水的治療［3，107］。

陳述36 臨床擬診或確診SBP后，應(yīng)立即給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，治療48 h后應(yīng)答不佳者應(yīng)考慮再次腹腔穿刺以評(píng)估療效，并根據(jù)腹水常規(guī)檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案。預(yù)防SBP的發(fā)生或復(fù)發(fā)可選用諾氟沙星或利福昔明。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：100%

SBP患者應(yīng)立即給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，并根據(jù)SBP感染來源（社區(qū)獲得性或醫(yī)院獲得性感染）、嚴(yán)重程度和當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)調(diào)查結(jié)果調(diào)整抗生素應(yīng)用方案［3-4，9］，常用藥物包括在腹水中濃度較高的第三代頭孢類藥物，或阿莫西林克拉維酸、諾氟沙星、氧氟沙星等。SBP療程≥5 d。癥狀典型的患者接受抗生素治療后若癥狀明顯減輕則無需復(fù)查腹水；如經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素48 h后癥狀體征仍無減輕的患者，建議再次抽取腹水進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。若腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜250/mm3，且細(xì)菌培養(yǎng)陰性，表明抗生素有效，可繼續(xù)使用；腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降＜25%，提示抗生素不敏感，需更換抗生素治療；若腹水細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)，應(yīng)根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素［3-4，9］。對(duì)于曾經(jīng)發(fā)生過SBP的患者，建議使用抗生素預(yù)防SBP復(fù)發(fā)［4］。此外，國外指南推薦對(duì)腹水總蛋白較低且伴有腎損傷［血清肌酐≥1.2 mg/dL、血尿素氮≥25 mg/dL（1 mg/dL=0.357 mmol/L）或血鈉＜130 mmol/L］或嚴(yán)重肝功能減退（Child-Pugh評(píng)分≥9分且血清總膽紅素＞3 mg/dL）等SBP高?；颊呓o予抗生素預(yù)防SBP，但療程尚不確定［4］。理想的抗生素應(yīng)具備安全、有效、經(jīng)濟(jì)、胃腸道濃度高等特征，諾氟沙星或利福昔明均能抑制腸道細(xì)菌移位，減輕炎癥反應(yīng)，有效預(yù)防SBP復(fù)發(fā)；利福昔明較諾氟沙星腸道吸收更少，更不容易誘導(dǎo)耐藥。有研究顯示，與單用諾氟沙星相比，單用利福昔明或利福昔明與諾氟沙星交替給藥在高?；颊咧蓄A(yù)防SBP初次發(fā)作效果更佳［108］。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)利福昔明在曾發(fā)生SBP的患者中預(yù)防SBP復(fù)發(fā)的療效優(yōu)于諾氟沙星［109］。

陳述37 肝性腦病防治的首要措施是去除誘因，乳果糖、利福昔明、拉克替醇是肝性腦病防治的一線用藥。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：100%

90%以上肝性腦病存在誘發(fā)因素。去除誘因是肝性腦病治療的基礎(chǔ)，也是最有效的治療措施［34-35］。乳果糖、拉克替醇和利福昔明-α晶型在治療肝性腦病和預(yù)防復(fù)發(fā)方面均顯示出良好療效。有研究認(rèn)為利福昔明-α晶型聯(lián)合乳果糖治療肝性腦病的效果優(yōu)于單用乳果糖［110-112］。天冬氨酸-鳥氨酸通過促進(jìn)肝臟鳥氨酸循環(huán)和谷氨酰胺合成降低血氨水平，可作為替代治療或與乳果糖、利福昔明等聯(lián)合使用［113］。益生菌、益生元和合生元等微生態(tài)制劑，可以改善腸道菌群、減少腸道細(xì)菌移位并減輕內(nèi)毒素血癥和高動(dòng)力循環(huán)，同時(shí)改善腸上皮細(xì)胞的營養(yǎng)狀態(tài)、降低腸黏膜通透性，減輕肝臟的炎癥和氧化應(yīng)激，增加肝臟的氨清除，也可用于肝性腦病的防治［114］。對(duì)于合并顯著自發(fā)性門體分流的肝硬化肝性腦病患者，可根據(jù)情況選用BRTO、彈簧圈輔助逆行靜脈栓塞術(shù)（coilassisted retrograde transvenous obliteration）、血管塞輔助逆行靜脈栓塞術(shù)（plug-assisted retrograde tansvenous obliteration）等方法栓塞粗大分流道［115-116］。

陳述38 肝硬化AKI一經(jīng)診斷，必須立即排查和糾正誘因。特利加壓素聯(lián)合白蛋白輸注是HRS一線治療方案。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：100%

AKI一經(jīng)診斷，應(yīng)立即排查誘因，停用利尿劑、NSBB、血管擴(kuò)張劑、非甾體抗炎藥（non-steroidal antiinflammatory drug）和腎毒性藥物，對(duì)于消化道出血或大量放腹水而擴(kuò)容不足者應(yīng)進(jìn)行容量復(fù)蘇，伴感染者予抗生素治療。特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療可改善內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張，增加腎臟灌注，從而改善HRS-AKI腎功能和短期生存率，是目前的一線治療方案［4，117］。HRSAKI對(duì)該方案的總體應(yīng)答率為64%～76%，完全應(yīng)答率為46%～56%［1，117-119］。特利加壓素推薦用法為每4～6 h靜脈推注0.5～1.0 mg，也可采用持續(xù)靜脈滴注給藥方式，由2 mg/d起始并逐步增加劑量直至最大（12 mg/d）。與間斷大劑量給藥比較，持續(xù)小劑量給藥方案能減少總用藥量，有助于降低心血管不良事件發(fā)生率［118］。特利加壓素的使用應(yīng)維持至血清肌酐恢復(fù)至基線水平，療程為14 d或更長，需注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)以避免停藥后HRS-AKI早期復(fù)發(fā)［4］。白蛋白推薦劑量為第1～2天予1 g/kg，之后為40～50 g/d［1-2］。

陳述39 長期氧療可用于控制HPS導(dǎo)致的嚴(yán)重低氧血癥。肝移植是HPS最有效的治療方法。

證據(jù)等級(jí)：3級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：98%

HPS很少自發(fā)緩解。有初步研究嘗試使用己酮可可堿治療HPS，但研究結(jié)果并不一致，且胃腸道不良反應(yīng)較多［120-121］。小樣本研究發(fā)現(xiàn)大蒜素可改善HPS患者氧合，但有肝毒性報(bào)道［122-123］。NSBB、抗生素、環(huán)氧合酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物對(duì)于HPS均未見明顯療效。盡管一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)12例HPS患者TIPS后9例氧合改善，但部分患者療效無法持續(xù)［124］?？紤]到研究樣本量很小，且TIPS可能有惡化高動(dòng)力循環(huán)、加劇IPVD的風(fēng)險(xiǎn)，TIPS用于HPS治療的證據(jù)尚不充分［1］。長期氧療是控制HPS嚴(yán)重低氧血癥的主要方法，但其對(duì)于HPS的遠(yuǎn)期療效和生存的影響不明確。肝移植可使85%伴有嚴(yán)重低氧血癥的HPS患者完全逆轉(zhuǎn)或顯著改善，動(dòng)脈氧分壓＜60 mmHg的HPS患者應(yīng)進(jìn)行肝移植評(píng)估［1］。合并嚴(yán)重低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓＜45 mmHg）的患者肝移植術(shù)后病死率增高；因此，推薦每6個(gè)月進(jìn)行1次血?dú)夥治鲆詭椭Y查需優(yōu)先進(jìn)行肝移植的患者。

陳述40 扶正化瘀膠囊（片）、復(fù)方鱉甲軟肝片、安絡(luò)化纖丸等中藥在抑制肝硬化進(jìn)展，以及部分逆轉(zhuǎn)肝纖維化進(jìn)程中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。加強(qiáng)中藥質(zhì)量控制、開展大規(guī)模多中心臨床研究確認(rèn)其辨證施治方案有助于推進(jìn)中醫(yī)藥在肝硬化治療中的臨床應(yīng)用。

證據(jù)等級(jí)：3級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：89%

國內(nèi)較多研究認(rèn)為一些中成藥單體和方劑具有較好的抗肝纖維化和治療肝硬化及其并發(fā)癥的效果。扶正化瘀膠囊（片）、復(fù)方鱉甲軟肝片、安絡(luò)化纖丸等不同中藥組方制劑，可通過抑制HSC活化、保護(hù)肝細(xì)胞損傷、調(diào)節(jié)ECM代謝等延緩不同病因?qū)е碌母卫w維化；抗病毒藥物聯(lián)合中藥治療可緩解HBV所致肝纖維化，減少肝癌發(fā)生［125-127］。進(jìn)一步研究中藥抗肝纖維化的藥理機(jī)制與活性物質(zhì)基礎(chǔ)，建立長期隊(duì)列觀察其對(duì)肝硬化結(jié)局的影響，選擇針對(duì)性強(qiáng)的中藥配方治療不同證型的肝纖維化患者，或同一肝纖維化患者在不同階段選擇不同證型藥物，仍然是中醫(yī)、中藥治療肝硬化的重要研究方向。

陳述41 肝移植是失代償期肝硬化的最終治療手段，當(dāng)失代償期肝硬化患者發(fā)生EGVB、頑固性腹水、HRS、HPS、肝性腦病反復(fù)發(fā)作、ACLF或出現(xiàn)PHC時(shí)，應(yīng)該納入肝移植評(píng)估。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：100%

各種原因?qū)е碌氖Т鷥斊诟斡不歉我浦沧钪匾倪m應(yīng)證。當(dāng)失代償期肝硬化患者發(fā)生EGVB、頑固性腹水、HRS、HPS、肝性腦病反復(fù)發(fā)作，以及ACLF時(shí)，均應(yīng)進(jìn)行肝移植評(píng)估。推薦根據(jù)MELD評(píng)分進(jìn)行肝移植供肝優(yōu)先分配［1-2］。對(duì)于PHC患者，我國《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》［14］推薦單個(gè)腫瘤長徑＜6.5 cm，或多個(gè)腫瘤中最大者長徑＜4.5 cm且所有腫瘤長徑總和＜8 cm者可考慮肝移植。肝移植是HRS患者的最佳治療方案，持續(xù)性HRS-AKI或存在顯著CKD的HRS患者，可考慮肝腎聯(lián)合移植。

7 肝硬化的預(yù)后與慢病管理

陳述42 肝硬化是慢性進(jìn)展性疾病狀態(tài)。經(jīng)有效的病因治療和規(guī)范的藥物、內(nèi)鏡、介入等干預(yù)，肝硬化患者病情可在較長時(shí)間內(nèi)維持穩(wěn)定，部分患者甚至可發(fā)生肝硬化逆轉(zhuǎn)或再代償。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：92%

肝硬化為慢性進(jìn)展性疾病，過去認(rèn)為多數(shù)患者預(yù)后不佳。高Child-Pugh分級(jí)或高M(jìn)ELD評(píng)分、高HVPG、高齡、合并PHC是肝硬化患者預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因素［3-4，8，63］。針對(duì)代償期肝硬化患者，國內(nèi)學(xué)者利用LSM、血小板計(jì)數(shù)、白蛋白、靜脈曲張等指標(biāo)建立CHESS-SAVE評(píng)分，該評(píng)分對(duì)失代償事件具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值［128］。近年來，經(jīng)有效的病因治療和規(guī)范的藥物、內(nèi)鏡、介入等干預(yù)，患者病情可在較長時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定；即使是失代償期肝硬化患者，也可處于穩(wěn)定失代償狀態(tài)，在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)不發(fā)生AD，部分患者甚至可出現(xiàn)再代償或肝硬化逆轉(zhuǎn)［1，78-80］。

陳述43 肝硬化應(yīng)納入慢病管理，對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪以了解肝功能、靜脈曲張和并發(fā)癥情況，并篩查PHC。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：95%

將肝硬化納入慢病管理，對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，可顯著改善患者預(yù)后。建議對(duì)肝硬化患者每3個(gè)月至半年進(jìn)行定期隨訪以了解肝功能狀況，包括血常規(guī)、肝臟生物化學(xué)指標(biāo)、凝血功能、LSM測(cè)定等。定期進(jìn)行超聲和胃鏡檢查明確肝臟形態(tài)變化、門靜脈高壓和血栓狀況，了解EGVB風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估和并發(fā)癥篩查?？共《局委煫@得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的乙型或丙型肝炎肝硬化患者，以及丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶正常的非病毒性肝硬化患者為PHC的中危人群，建議每年進(jìn)行甲胎蛋白和超聲檢查篩查PHC。未經(jīng)抗病毒治療或抗病毒治療后仍存在低病毒血癥的乙型或丙型肝炎肝硬化患者為PHC高危人群，建議至少每半年進(jìn)行1次甲胎蛋白和超聲檢查。PHC極高危人群包括（1）出現(xiàn)最大徑為1～2 cm肝結(jié)節(jié)或病理學(xué)檢查結(jié)果為低級(jí)別和/或高級(jí)別不典型增生結(jié)節(jié)的肝硬化患者；（2）伴最大徑為＜1 cm肝硬化結(jié)節(jié)的乙型或丙型肝炎肝硬化患者；（3）伴糖尿病或一級(jí)親屬有肝癌家族史，且未接受抗病毒治療或抗病毒治療后仍有低病毒血癥的乙型或丙型肝炎肝硬化患者。PHC極高危人群應(yīng)每3個(gè)月進(jìn)行1次甲胎蛋白和超聲檢查［129］。增強(qiáng)CT和多模態(tài)MRI評(píng)估肝臟大小形態(tài)變化和肝硬化進(jìn)展，以及篩查PHC的效果均優(yōu)于超聲檢查，多模態(tài)MRI對(duì)最大徑≤2 cm PHC的診斷能力優(yōu)于增強(qiáng)CT，推薦用于PHC高危、極高危人群的篩查［14］。

執(zhí)筆專家：林勇［海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（上海長征醫(yī)院）消化內(nèi)科］，曾欣（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院消化內(nèi)科），胡平方［海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（上海長征醫(yī)院）消化內(nèi)科］

專家組成員（按姓氏筆畫排序）：丁惠國（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病消化中心），王小眾（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院消化科），王鳳梅（天津市第三中心醫(yī)院肝內(nèi)科），王吉耀（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化內(nèi)科），王江濱（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院消化內(nèi)科），王擁軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化科），馬雄（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科，上海市消化疾病研究所），田德安（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科），任曉非（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科），劉玉蘭（北京大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科），劉杰（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院消化內(nèi)科），劉梅（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科），祁小龍（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院門靜脈高壓中心），祁興順（解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科），許國強(qiáng)（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科），許建明（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科），楊長青（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科），楊妙芳（解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科），楊玲（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科），李良平（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院消化科），李海（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科），李弼民（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科），吳浩（四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科），鄒曉平（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化科），沈錫中（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化內(nèi)科），張國（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科），張春清（山東省立醫(yī)院消化內(nèi)科），張修禮（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科），張莉（北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科），陸偉（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院），陸倫根（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科），陸翠華（南通大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科），陳東風(fēng)［解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心（重慶大坪醫(yī)院）消化內(nèi)科］，陳立剛（廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化內(nèi)科），陳旻湖（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科），陳岳祥［海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（上海長征醫(yī)院）消化內(nèi)科］，林勇［海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（上海長征醫(yī)院）消化內(nèi)科］，范建高（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科），周新民（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科），周璐（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化科），胡平方［海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（上海長征醫(yī)院）消化內(nèi)科］，鐘碧慧（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科），姜海行（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科），姚冬梅（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科），夏君（寧波諾丁漢大學(xué)寧波諾丁漢GRADE中心），徐有青（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院消化內(nèi)科），徐嚴(yán)（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院消化內(nèi)科），徐毅（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科），高艷景（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科），唐承薇（四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科），諸葛宇征（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化科），舒慧君（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科），曾欣（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院消化內(nèi)科），曾維政（解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科），謝渭芬［海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（上海長征醫(yī)院）消化內(nèi)科］，虞朝輝（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科）

利益沖突聲明：專家組所有成員聲明不存在利益沖突。