何大立,姚 振,崔 棟,嚴奉奇,焦 勇,付 強

(空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院泌尿外科,陜西西安 710038)

傳統(tǒng)經尿道前列腺電切術(transurethral resection of prostate,TURP)廣泛用于治療前列腺增生,具有療效確切、安全可靠、創(chuàng)傷小和恢復快等優(yōu)點。越來越多的研究顯示,小體積前列腺增生患者增生腺體(體積<40 mL)本身對尿道的壓迫并非引起癥狀的主要機制,行傳統(tǒng)TURP難以有效消除病因,整體效果并不理想,且發(fā)生膀胱出口梗阻的風險較大[1-3]。傳統(tǒng)TURP治療小體積前列腺增生術后恢復緩慢,對患者性功能有影響,致使部分要求保留性功能的患者抵觸傳統(tǒng)TURP治療。近年來,經尿道柱狀水囊前列腺擴開術(transurethral columnar balloon dilation of the prostate,TUCBDP)這一新型術式逐漸用于前列腺增生的臨床治療,該術式改變了傳統(tǒng)TURP局限在前列腺包膜內的手術模式,借助復合柱狀水囊導管經尿道抵達前列腺部,通過使前列腺包膜與腺體完全裂開,達到解除壓迫、梗阻和促使排尿通暢的治療目的[4]。然而TUCBDP治療小體積前列腺增生能否在療效、并發(fā)癥發(fā)生和性能力保護上較傳統(tǒng)TURP具有優(yōu)勢尚未定論,相關的研究也鮮有報道?；诖?本研究發(fā)起了一項單中心、開放、隨機對照臨床試驗,對比了TUCBDP與傳統(tǒng)TURP治療小體積前列腺增生的臨床療效和安全性,以期為臨床高效治療方案的選擇提供參考,具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料該試驗是一項單中心、開放、隨機對照臨床試驗,選擇空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院泌尿外科2019年1月-2021年1月確診的96例小體積前列腺增生患者作為研究對象,隨機化區(qū)組分為觀察組和對照組(各48例)。觀察組患者采取TUCBDP,對照組患者采取傳統(tǒng)TURP。以定期回院復查的形式進行隨訪,每隔6個月隨訪1次,隨訪24個月,無失訪情況發(fā)生。

本研究經空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院倫理委員會批準,所有治療方案和內容均符合赫爾辛基宣言以及國家相關法規(guī),并且獲得每位患者的書面知情同意,配合檢查、治療和隨訪。

1.2 納入和排除標準納入標準：①符合前列腺增生的診斷標準,彩超計算前列腺體積<40 mL;②具有下尿路梗阻癥狀,國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Score,IPSS)>7分,最大尿流率(maximum urinary flow rate,Qmax)<10 mL/s;③保守治療不滿意,存在疾病進展風險,耐受手術治療者;④具有中-重度下尿路癥狀并已明顯影響生活質量者。

排除標準：①合并嚴重的心、腦、肺等基礎性疾病者;②存在泌尿系統(tǒng)感染、結石、神經源性膀胱、尿道狹窄者;③有前列腺癌、膀胱癌病史或手術史者;④逼尿肌、尿道外括約肌功能異常者。

1.3 隨機化分組方法采用隨機化區(qū)組設計方案,以入院時間作為配伍因素,將入院時間相鄰的4位患者作為一個區(qū)組,區(qū)組長度為4,則觀察組和對照組有可能的排列為6,使用SPSS 18.0軟件產生一串隨機數字,只選擇1～6區(qū)間內的整數數字,按照上述隨機數字排列區(qū)組,使觀察組和對照組各等量分布48位患者。

1.4 手術方法觀察組行TUCBDP治療,采取椎管內麻醉或全身麻醉,取截石體位,置入膀胱鏡觀察尿道、前列腺、膀胱等情況,根據前列腺體積選擇相應型號的水囊導管(圖1),經尿道插入膀胱,直至前列腺尖部觸碰水囊定位突且會陰區(qū)觸摸定位突,適當調整定位突位置,固定水囊導管,將適量生理鹽水緩慢注入內囊,在確定定位突及內囊位置后,將外囊注水,水壓維持在0.30～0.35 MPa,持續(xù)3～5 min后,將內外囊放空生理鹽水,撤出導管,在電切鏡下觀察評估擴開裂效果,若出現出血點予以充分止血,留置導尿管,徹底沖洗膀胱。

圖1 經尿道柱狀水囊前列腺擴開術(TUCBDP)中導管及各部分組成

對照組行傳統(tǒng)TURP治療,采用德國StorzF26氣化電切鏡,設置電切功率100～120 W,電凝功率60～80 W,于膀胱頸作切口,切除增生的腺體,直至精阜上緣,深度切至前列腺外科包膜。

1.5 觀察指標主要結局指標：對比兩組術前及術后24個月的IPSS、生活質量評分(Quality of Life Score,QOL)、勃起功能專項評分(international index of erectile function-erectile function,IIEF-EF)、Qmax、排尿后殘余尿量(postvoid residual urine volume,PVR)、最大逼尿肌壓力(maximum detrusor pressure,MDP)。次要結局指標：對比兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率包括排尿異常、尿路感染、短暫性尿失禁、持續(xù)性尿失禁、膀胱頸攣縮等;對比兩組患者較術前新增性功能障礙發(fā)生率包括性欲減退、勃起功能障礙、性交障礙和射精障礙。

2 結 果

2.1 兩組患者基線資料比較觀察組與對照組患者的一般基線資料(年齡、前列腺體積及性功能障礙發(fā)生率)對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表1)。

2.2 兩組患者圍術期各項指標比較兩組患者均順利完成手術治療,兩組術后住院時間對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組手術時間、留置導尿時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表2)。

表2 觀察組與對照組患者手術時間、術后留置尿管及術后住院時間比較

2.3 兩組患者手術前后主要結局指標比較所有患者均獲得隨訪,術前兩組患者的QOL、IPSS及IIEF-EF評分與Qmax、PVR、MDP比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術后24個月的QOL、IPSS、IIEF-EF評分與Qmax、PVR、MDP均較術前明顯改善,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組術后24個月的IPSS評分低于對照組,IIEF-EF評分與Qmax均大于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表3)。

2.4 兩組患者手術前后次要結局指標比較觀察組手術相關的并發(fā)癥發(fā)生率、術后新增性功能障礙發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表4)。觀察組未出現術后膀胱頸攣縮,術前、術后尿道鏡觀察對比如圖2所示。

A：術前見前列腺兩側葉肥大,明顯擠壓尿道;B：術后見前列腺部尿道通暢,12點位置可見明顯擴裂痕跡。

3 討 論

前列腺增生的發(fā)生、發(fā)展伴隨著下尿路癥狀、尿路梗阻的發(fā)生,原因與前列腺異常增大密切相關,這亦是采取手術治療的重要依據。傳統(tǒng)TURP是治療前列腺增生的一線術式,術后常見的并發(fā)癥有排尿異常、膀胱頸攣縮等,且對患者性生活能力有較大的影響,電切引起的熱損傷是導致術后并發(fā)癥發(fā)生的重要原因[5]。小體積前列腺增生包膜不清晰,采用傳統(tǒng)TURP治療是一項臨床挑戰(zhàn),發(fā)生并發(fā)癥的風險顯著增大,因此尋找新型術式對確保手術療效及安全性至關重要。近年來,臨床學者逐漸重視TUCBDP對小體積前列腺增生的治療,該術式采用雙柱球囊導管設計,同時擴張前列腺尿道和膀胱頸,將前列腺包膜擴開,緩慢解除膀胱出口梗阻[6-7]。研究表明,前列腺纖維化和平滑肌收縮均是導致小體積前列腺增生患者術后發(fā)生膀胱頸攣縮的主要因素[8]。TUCBDP無需切除組織,即可擴開前列腺尿道和膀胱頸,避免熱損傷引起的并發(fā)癥,為治療小體積前列腺增生提供一種新方案。從本研究結果可知,觀察組手術時間、留置導尿時間均短于對照組,與楊杰[9]的研究結果相符,提示TUCBDP的操作較傳統(tǒng)TURP更便捷且更微創(chuàng)。值得注意的是TUCBDP治療小體積前列腺增生手術成功的關鍵在于選擇大小適當的柱狀水囊導管及準確的定位。

不管采用何種術式治療小體積前列腺增生,術后排尿困難始終是影響患者生活質量的重要因素,甚至可能導致再次手術。王成明等[10]研究表明,前列腺組織電切過程中的熱損傷是導致小體積前列腺增生患者術后出現下尿路癥狀的重要原因。相當一部分小體積前列腺增生患者存在前列腺纖維化和慢性前列腺炎,由于傳統(tǒng)TURP引起的熱損傷,可能會加劇前列腺纖維化和慢性前列腺炎,進而影響治療效果[11]。對比傳統(tǒng)TURP,TUCBDP能避免熱損傷,在前列腺組織內釋放擴張力,使前列腺外科包膜薄弱處裂開,有效解除外科包膜對前列腺尿道的壓迫,同時損傷腺體內血管,使其因缺少血供而縮小,為提高患者的遠期療效提供基礎[12-13]。本研究對所有患者進行24個月隨訪,結果顯示：兩組患者術后24個月的QOL、IPSS及IIEF-EF評分與Qmax、PVR、MDP均較術前明顯改善,而觀察組術后24個月的IPSS評分均低于對照組,Qmax大于對照組,提示TUCBDP治療小體積前列腺增生較傳統(tǒng)TURP能產生更佳的遠期療效。出現上述結果的原因考慮如下：①TUCBDP使腺體與包膜不能合攏復位,可有效擴張尿道梗阻段,打開前列腺包膜,擴大膀胱出口,顯著改善下尿路梗阻癥狀,理論上保持尿道的長期暢通[14];②TUCBDP術后裂開的腺體處于受壓狀態(tài),損傷血管和神經,造成前列腺體進一步萎縮,增加遠期獲益[15]。

有研究認為,傳統(tǒng)TURP治療小體積前列腺增生,術中切開的頸部環(huán)狀纖維易因熱損傷和瘢痕重新愈合而出現再梗阻,可能成為術后并發(fā)癥的危險因素[16]。也有研究認為,TUCBDP可能損傷尿道內括約肌和膜部尿道外括約肌,導致短暫性尿失禁發(fā)生[17]。然而在本研究中,TUCBDP可以有限、鈍性地擴開膜部尿道,對外括約肌的損傷是輕微的、暫時的,并不會因此增加并發(fā)癥發(fā)生。從本研究結果可知,觀察組手術相關的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,與卜威振等[18]的研究觀點相符,提示TUCBDP的并發(fā)癥發(fā)生少、安全性更高,前提是插管熟練、定位準確、規(guī)范操作,完全擴開腺體與包膜。

另外,保護小體積前列腺增生患者的性生活能力,是評估患者手術治療質量的重要依據。也有研究表明,TUCBDP治療前列腺增生患者術后較少發(fā)生逆行射精、陰莖勃起功能障礙[19]。本研究結果顯示,觀察組術后24個月的IIEF-EF評分高于對照組,性功能障礙發(fā)生率明顯低于對照組,表明TUCBDP在保護性功能,特別是射精功能方面較傳統(tǒng)TURP具有獨特的優(yōu)勢,與連文峰等[20]的觀點相契合,提示TUCBDP能更好地保護患者的性生活能力,這可能與該手術可保留前列腺器官,保全膀胱頸完整性,不損傷支配陰莖勃起的血管、盆叢神經有關。

綜上所述,TUCBDP治療小體積前列腺增生療效顯著,在改善術后IPSS評分、IIEF-EF評分及Qmax方面與TURP相比顯示出更大的優(yōu)勢,且并發(fā)癥發(fā)生率與性功能障礙發(fā)生率低,安全性高,對患者性生活能力的影響較小,值得臨床予以重視。本研究也存在不足之處,如采取單中心研究、樣本量不多、隨訪時間不長,有待日后擴大研究規(guī)模,延長隨訪時間,以驗證本研究結論。