金重睿,撒應(yīng)龍

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科,上海 200233;2.上海東方泌尿修復(fù)重建研究所,上海 200233)

尿道直腸瘺(rectourethral fistula,RUF)是直腸同尿道或膀胱異常相通,常由于先天性、外傷性及醫(yī)源性原因引起直腸前壁的損傷,尿道直腸周圍組織缺血導(dǎo)致瘺道形成[1-2]。RUF臨床上主要表現(xiàn)為糞尿、氣尿、經(jīng)肛門排尿或漏尿等。RUF在臨床上較為少見(jiàn),但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。RUF由于解剖位置特殊、病情復(fù)雜、治療結(jié)果有很大的不確定性而成為泌尿外科最為棘手的手術(shù)之一。

隨著前列腺癌發(fā)病率的增高,目前廣泛開(kāi)展的腹腔鏡下及機(jī)器人輔助的前列腺癌根治手術(shù)導(dǎo)致RUF的發(fā)生率也逐年增高,有報(bào)道前列腺癌根治手術(shù)后直腸損傷的發(fā)生比例為1.5%～2.2%,最終有約0.6%～9%形成RUF[3-4]。主要是由于術(shù)中對(duì)直腸的辨識(shí)不足或繼發(fā)于術(shù)中的縫合過(guò)程,RUF好發(fā)于前列腺尖部,尤其是在前列腺尖部區(qū)域嘗試分離直腸和Denonvilliers’筋膜時(shí)容易發(fā)生直腸損傷,形成的RUF解剖位置較高,手術(shù)操作空間狹小,給修補(bǔ)造成了較大的困難。如何預(yù)防前列腺癌術(shù)后RUF的發(fā)生是需要關(guān)注的問(wèn)題,但如何修復(fù)復(fù)雜的RUF更是我們需要解決的問(wèn)題。本文詳細(xì)介紹目前關(guān)于RUF的常用操作路徑、修補(bǔ)技術(shù)及操作體會(huì)。

1 尿道直腸瘺的診斷依據(jù)

應(yīng)明確患者的疾病、手術(shù)及相關(guān)治療病史,除RUF常見(jiàn)的臨床癥狀,還可伴有反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染或代謝性酸中毒癥狀;合并尿道狹窄時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)排尿困難或單純肛門排尿。膀胱直腸瘺表現(xiàn)為持續(xù)性經(jīng)肛門漏尿,而RUF患者的漏尿僅在排尿期出現(xiàn)。直腸指檢、尿道膀胱鏡或肛門直腸鏡等作為常規(guī)檢查;如瘺口過(guò)小,可膀胱內(nèi)注入美蘭,排尿后觀察直腸內(nèi)是否藍(lán)染。逆行尿道造影及排泄性膀胱尿道造影是顯示RUF及并發(fā)尿道狹窄情況的首選檢查(圖1)。

A：尿道造影顯示尿道與直腸相通(白色箭頭所指); B：尿道鏡下顯示膀胱頸口前方有一瘺口(白色箭頭所指); C：肛門直腸鏡下顯示直腸瘺口及氣泡。

2 尿道直腸瘺的治療

對(duì)RUF的治療原則是徹底切除尿道直腸瘺道及周圍纖維瘢痕組織,有效地修補(bǔ)、關(guān)閉瘺口,保持尿道和腸道的完整及有效功能,恢復(fù)正常的排尿及排便功能,因而需要根據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療。手術(shù)方式的選擇必須綜合考慮患者的具體情況,達(dá)到創(chuàng)傷最小化、手術(shù)效果最佳化的目的。現(xiàn)階段用于RUF的多種治療方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn),因而其尚無(wú)統(tǒng)一的共識(shí)。有學(xué)者提出用流程化的模式管理RUF患者來(lái)規(guī)范診療流程。KELLER等[5]采用流程化/規(guī)范化的模式管理,診療流程基于5個(gè)因素：癥狀的嚴(yán)重程度、瘺道的大小(>1 cm)、有無(wú)放療/冷凍消融病史、有無(wú)嚴(yán)重的尿道狹窄、有無(wú)膿毒癥。綜合以上因素來(lái)決定對(duì)患者行保守治療、局部手術(shù)或大手術(shù)治療。

2.1 保守治療保守治療的效果十分有限。相較于前列腺癌術(shù)后數(shù)天或1周內(nèi)出現(xiàn)RUF,繼發(fā)于放射治療的直腸瘺多在數(shù)月或數(shù)年后才會(huì)出現(xiàn)。保守治療會(huì)根據(jù)損傷病因、瘺道的位置及大小、有無(wú)既往手術(shù)史,對(duì)患者行留置導(dǎo)尿或尿流改道,給予抗炎對(duì)癥,充分引流,配合少渣飲食及積極護(hù)理,行個(gè)體化治療。對(duì)于復(fù)雜性的RUF患者,如經(jīng)放療治療后,很難通過(guò)保守治療自行愈合。因而保守治療的效果有較大的不確定性[6]。目前學(xué)者普遍認(rèn)為保守治療3個(gè)月后,如RUF無(wú)法愈合,需要考慮手術(shù)治療[7]。

2.2 尿道直腸瘺的手術(shù)治療絕大部分的RUF患者需要進(jìn)行手術(shù)修復(fù),手術(shù)治療需要關(guān)注瘺道消除,恢復(fù)正常排尿、排便功能,減少術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥等。目前臨床對(duì)于RUF修復(fù)手術(shù)路徑也有多種選擇。

2.2.1經(jīng)腹路徑 主要用于先天性RUF的治療,經(jīng)腹路徑便于選用帶蒂網(wǎng)膜或腹膜組織行瘺口隔離修補(bǔ)。該路徑較適合于高位或較大的RUF修復(fù),對(duì)于繼發(fā)性 RUF、高位瘺及盆腔腫瘤原發(fā)病灶患者同時(shí)需要經(jīng)腹手術(shù)治療[8]。

2.2.2經(jīng)會(huì)陰路徑 經(jīng)會(huì)陰路徑是泌尿外科醫(yī)生比較熟悉的一種手術(shù)途徑,能夠充分暴露球部到膀胱頸之間的尿道,對(duì)低位RUF或并發(fā)膜部、前列腺部尿道損傷或尿道狹窄的患者是較理想的術(shù)式。術(shù)中可以充分暴露肛門直腸前壁,手術(shù)視野清晰,可以提供周圍組織如股薄肌、大網(wǎng)膜補(bǔ)片、黏膜等組織填充瘺口,總體成功率較高[9-10]。對(duì)于復(fù)雜性RUF,尤其是放療或冷凍治療引起的損傷,手術(shù)局部缺乏充足的正常組織。在修補(bǔ)手術(shù)時(shí),瘺口周圍因瘢痕的切除而形成局部空腔改變,影響術(shù)后愈合,目前通常采用的方法是在尿道直腸修補(bǔ)間隔位置處填充帶蒂組織以起到覆蓋瘺口,隔斷作用,能有效降低手術(shù)失敗率。常用填充組織包括大網(wǎng)膜、陰囊肉膜及帶蒂的各種肌瓣等。帶蒂股薄肌肌瓣能為手術(shù)部位尿道與直腸間提供滿意的帶有血供的肌肉瓣進(jìn)行分隔,是目前臨床報(bào)道運(yùn)用較多的一種方法[11-13]。但股薄肌瓣的取材也需要注意,其可能引發(fā)供區(qū)組織感染、下肢活動(dòng)受限等并發(fā)癥[14]。

2.2.3經(jīng)括約肌路徑 1969年York-Mason首次運(yùn)用此方法成功治療直腸腫瘤及修補(bǔ)RUF。此術(shù)式是目前治療RUF較廣泛采用的手術(shù)方式之一。York-Mason術(shù)式具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),保持了直腸正中矢狀面解剖的完整性,保留了直腸前外側(cè)神經(jīng)的支配,保護(hù)控尿及性功能[15]。該術(shù)式的手術(shù)成功率較高,而且對(duì)于有豐富York-Mason手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者,該路徑也是重要備選手術(shù)方案之一[16-17]。隨著York-Mason技術(shù)的運(yùn)用,很多相應(yīng)的改良York-Mason技術(shù)也得到發(fā)展,總體效果同傳統(tǒng)技術(shù)相似。以往認(rèn)為經(jīng)括約肌路徑對(duì)于瘺管周圍組織營(yíng)養(yǎng)條件差(例如有前列腺癌放療史、冷凍消融史等)患者的治療有一定局限性,且一旦手術(shù)失敗,將對(duì)后續(xù)再次修補(bǔ)手術(shù)造成極大困難。隨著RUF修補(bǔ)術(shù)的進(jìn)步及經(jīng)驗(yàn)的積累,經(jīng)括約肌路徑同樣可以取股薄肌作為填充進(jìn)行瘺道修補(bǔ)及阻隔,提高了RUF修補(bǔ)的成功率,對(duì)于修補(bǔ)失敗的情況仍然可以進(jìn)行再次或多次手術(shù)修補(bǔ)[18]。

2.2.4經(jīng)肛門路徑 包括經(jīng)肛門直腸推移瓣修復(fù)及Latzko術(shù)式修復(fù)[19]。作為傳統(tǒng)術(shù)式,目前隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,已可通過(guò)經(jīng)肛門內(nèi)鏡手術(shù),經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)(transanalminimally invasive surgery,TAMIS),及機(jī)器人輔助下的經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)[20-22]。這都是有效而且簡(jiǎn)單的治療方法,但對(duì)于手術(shù)器械的操作有較高的要求,更需要積累病例和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

2.2.5聯(lián)合路徑 1997年AL-ALI等[23]報(bào)道了在30例戰(zhàn)傷引起的RUF患者治療中,嘗試經(jīng)括約肌路徑(York-Mason術(shù)式)聯(lián)合直腸推移瓣修復(fù)損傷。相較于單純肛門路徑手術(shù)能更充分的暴露手術(shù)視野,有利于直腸前壁瓣的分離及修補(bǔ),同時(shí)降低了損傷周圍神經(jīng)血管的風(fēng)險(xiǎn),避免了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。此外,也有經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合路徑、經(jīng)腹骶尾后路聯(lián)合路徑治療RUF的報(bào)道[24-25]。

3 York-Mason技術(shù)及改良技術(shù)的要點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)

根據(jù)RUF的初始治療及明確診斷,需正確辨認(rèn)和定位瘺口,所有患者需做尿道膀胱造影和直腸指檢,術(shù)前需做清潔灌腸準(zhǔn)備及抗生素的選擇使用。

3.1 手術(shù)體位和切口選擇取患者俯臥的折刀位進(jìn)行經(jīng)肛門經(jīng)括約肌途徑,使用寬膠布將臀肌拉開(kāi)暴露肛門,切開(kāi)的位置可以經(jīng)尾骨正中至肛緣切開(kāi),改良的方法可以根據(jù)瘺口情況偏左或偏右位置切開(kāi),本中心多采用骶尾骨旁偏向2點(diǎn)位切開(kāi),切口范圍可以自肛提肌和外括約肌到臀肌部位。

3.2 具體手術(shù)操作患者擺俯臥折刀位,用寬膠布將臀部分開(kāi)固定在側(cè)邊(圖2A)。在從骶尾關(guān)節(jié)旁2點(diǎn)處至肛門邊緣做一個(gè)8 cm長(zhǎng)皮膚切口,銳性分離皮下組織(圖2B),逐層分離肛門后部的肌肉組織,仔細(xì)切開(kāi)并保護(hù)不同層面的肌肉組織。對(duì)兩側(cè)切開(kāi)的分層的肛門括約肌包括內(nèi)括約肌,外括約肌及肛提肌配對(duì)用 3-0 可吸收縫線標(biāo)記牽引并固定(圖2C),確保術(shù)后的肛門括約肌的重建恢復(fù)。

A：俯臥折刀位正面觀;B：骶尾骨旁2點(diǎn)位切開(kāi);C：用手術(shù)縫線標(biāo)記不同層次的內(nèi)、外層括約肌。

在肛門后部括約肌分離后,肛門后部黏膜層以及直腸后壁全層因而分離開(kāi)來(lái),此為切口全長(zhǎng),一般切開(kāi)直腸后壁黏膜約8～10 cm,即可顯露瘺管(圖3A)。沿瘺口周圍用針狀電極切開(kāi)直腸黏膜,潛行分離直腸與尿道間隙,將瘺管與周圍組織分離,以便游離直腸從而關(guān)閉切口(圖3B)。先用4-0可吸收線關(guān)閉尿道側(cè)瘺口,用3-0可吸收線關(guān)閉直腸的肌肉層、黏膜下層,再用5-0可吸收線關(guān)閉直腸黏膜層(圖3C～D)。在關(guān)閉瘺管后,背側(cè)直腸及肛管的黏膜用3-0或4-0可吸收縫線連續(xù)縫合。之前用來(lái)標(biāo)記括約肌的配對(duì)縫線系在一起,確保肛門括約肌的準(zhǔn)確閉合。骶骨前筋膜以及其他結(jié)締組織用可吸收線間斷縫合。在骶骨前筋膜下放置引流,關(guān)閉皮膚切口。留置F16號(hào)Foley導(dǎo)尿管。引流可以2 d后拔除,導(dǎo)尿管一般術(shù)后3～4周拔除。如果RUF修補(bǔ)成功,術(shù)后3個(gè)月可以考慮腸道回納正常。

A：切開(kāi)肛周各層肌肉后顯露瘺口(見(jiàn)箭頭);B：分離瘺口周圍組織;C：先用 4-0 可吸收線關(guān)閉尿道側(cè)瘺口(見(jiàn)箭頭);D：用3-0可吸收線關(guān)閉直腸的肌肉層、黏膜下層,再用5-0可吸收縫線關(guān)閉直腸黏膜層(見(jiàn)箭頭)。

3.3 關(guān)于York-Mason路徑經(jīng)驗(yàn)在具體手術(shù)過(guò)程中,低位的直腸后壁被切開(kāi)至直腸前壁黏膜可以辨認(rèn),至此瘺口可以充分暴露,可使用牽引固定線使瘺口及周圍組織充分暴露方便操作,銳性分離進(jìn)行瘺道和周圍炎性組織完整的切除,在直腸和尿道壁間形成分隔平面利于無(wú)張力關(guān)閉。尿道側(cè)瘺口根據(jù)暴露情況采用4-0可吸收線關(guān)閉,再3-0或4-0可吸收縫線兩層間斷進(jìn)行直腸前壁及直腸后壁關(guān)閉。根據(jù)瘺口及周圍組織情況決定是否采用組織分隔尿道及直腸間的平面,這些常見(jiàn)于前列腺癌患者術(shù)后有放射治療史,局部瘢痕嚴(yán)重或組織缺血等情況,可采用股薄肌的翻轉(zhuǎn)填充分隔(圖4)。

對(duì)于腸道改道的必要性值得討論及研究,傳統(tǒng)的York-Mason尿道直腸瘺修補(bǔ)治療首先需要進(jìn)行腸道轉(zhuǎn)流和尿液轉(zhuǎn)流后再考慮直腸瘺的修補(bǔ)。但有作者報(bào)道無(wú)需進(jìn)行此操作可以直接進(jìn)行尿道直腸瘺的修補(bǔ)[26],也有報(bào)道建議對(duì)于小的瘺口和非復(fù)雜性的RUF患者,可以通過(guò)York-Mason路徑、經(jīng)肛門路徑和經(jīng)會(huì)陰路徑,通過(guò)一期修補(bǔ)而無(wú)需腸道轉(zhuǎn)流[2]。但對(duì)于有嚴(yán)重感染,免疫缺陷,較大的尿道、直腸缺損及復(fù)雜性的前列腺癌放射治療史的患者則必須先行尿流及腸道轉(zhuǎn)流后再考慮修補(bǔ)手術(shù)[27]。本中心處理的多為有失敗的手術(shù)修補(bǔ)病史及復(fù)雜性RUF的患者,在已收治的22 例患者中,有19 例在外院做了橫結(jié)腸造瘺3個(gè)月以上,占86.3%。有3 例患者沒(méi)有腸道轉(zhuǎn)流進(jìn)行了直接修補(bǔ)。本中心對(duì)于非腸道轉(zhuǎn)流患者,術(shù)前3 d開(kāi)始腸道準(zhǔn)備并行無(wú)渣半流,適當(dāng)補(bǔ)充液體。術(shù)后5 d禁食,根據(jù)患者病情可進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)。本組患者皆行結(jié)腸造瘺,這樣臨床處理比較安全。如果患者有顧慮,也可在腸道準(zhǔn)備充分的情況下不做結(jié)腸造瘺,所以本中心的經(jīng)驗(yàn)傾向做好轉(zhuǎn)流后再考慮進(jìn)一步的修補(bǔ)手術(shù)。

關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,6～8周留置導(dǎo)尿管后對(duì)非復(fù)雜性、非前列腺癌放射治療后的RUF修復(fù)已經(jīng)足夠,如果超過(guò)此時(shí)間仍無(wú)法愈合,需要考慮進(jìn)一步的手術(shù)修補(bǔ)[27]。

關(guān)于RUF尿道側(cè)瘺口是否關(guān)閉的問(wèn)題,由于其技術(shù)上的難度及風(fēng)險(xiǎn),尤其對(duì)于前列腺癌治療后的情況,有學(xué)者建議不進(jìn)行關(guān)閉。既往的報(bào)道顯示,提供多層和非重疊的關(guān)閉直腸前壁,尿道側(cè)瘺口不關(guān)閉并不影響手術(shù)成功[28]。在其他方式的RUF修補(bǔ)中如經(jīng)直腸的Parks’方法通過(guò)推移直腸壁覆蓋,Latzko技術(shù)也沒(méi)有關(guān)閉尿道側(cè)瘺口。本中心收治患者大部分為前列腺癌根治術(shù)后并發(fā)的尿道直腸瘺,僅2 例為先天性肛門閉鎖引發(fā)的尿道直腸瘺,1 例為直腸癌術(shù)后并發(fā)的尿道直腸瘺。我們修補(bǔ)的具體方式為切開(kāi)肛門直腸后壁后,找到瘺口。沿瘺口周圍做一直腸前壁黏膜層切開(kāi),用3-0可吸收線縫合關(guān)閉瘺口。尿道側(cè)的瘺口層面一般不做分離,理由有：①一般這種瘺口比較小,位置深,往深面尿道側(cè)分離較困難,而且這種瘺口瘢痕嚴(yán)重,層次分離困難;②修復(fù)的目的是保證瘺口愈合,在直腸側(cè)關(guān)閉瘺口以及直腸黏膜組織的推移覆蓋基本可以達(dá)到修補(bǔ)目的;③關(guān)閉尿道側(cè)瘺口也可能帶來(lái)尿道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)以及誤傷其他組織。所以本中心采用在直腸側(cè)進(jìn)行瘺口修補(bǔ)及直腸前壁黏膜組織的推移覆蓋技術(shù)來(lái)修補(bǔ)尿道直腸瘺。

關(guān)于RUF術(shù)后尿失禁的問(wèn)題,手術(shù)路徑不涉及尿道括約肌,所以尿失禁更多的是前列腺癌術(shù)后并發(fā)癥而非York-Mason術(shù)后引起。

關(guān)于RUF術(shù)后的排便控制的問(wèn)題也值得關(guān)注,至今沒(méi)有關(guān)于RUF術(shù)后發(fā)生排便失禁或腸道狹窄的報(bào)道。本中心的患者通過(guò)仔細(xì)地關(guān)閉直腸壁,肛門括約肌分層的保留修復(fù),未見(jiàn)術(shù)后的控便問(wèn)題。2019年VAN DER DOELEN等[29]報(bào)道了28例采用York-Mason修復(fù)RUF患者,內(nèi)外括約肌預(yù)留不同縫線以保障縫合時(shí)完整對(duì)合,保護(hù)括約肌功能,沒(méi)有控便異常的情況發(fā)生。甚至有研究顯示對(duì)于首次York-Mason失敗后再次采用此路徑手術(shù),也沒(méi)有控便異常的情況發(fā)生[27]。拔管前需做排泄性膀胱尿道造影明確修補(bǔ)完整及無(wú)滲漏。對(duì)有結(jié)腸造瘺患者,需在明確瘺口已經(jīng)完成修復(fù)后2個(gè)月進(jìn)行回納手術(shù)。

4 總 結(jié)

綜上所述,可根據(jù)RUF患者的具體情況選擇合適的治療方法,對(duì)于目前最為常見(jiàn)的前列腺癌術(shù)后的RUF,改良York-Mason術(shù)式操作簡(jiǎn)單,創(chuàng)傷小,利于暴露直腸前壁,修補(bǔ)效果可靠,無(wú)明顯腸道并發(fā)癥,術(shù)后括約肌功能可以得到保持,在手術(shù)技術(shù)及安全性方面可行,值得推廣和使用。