馮曉靜 梁木榮 唐映蓮 羅艷慧

連州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，連州 513400

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）臨床高發(fā)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，55 歲以上的中老年人每4 人中就有1 人患有KOA［1］。KOA 主要以膝部疼痛、局部腫脹及活動(dòng)受限等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。目前，臨床針對KOA的治療主要是減輕患者痛苦，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的康復(fù)［2］。浮針療法是中醫(yī)學(xué)中有效的針刺方法，其是在局限性疼痛部位周圍用浮針行掃散等針刺行為，有使用簡便、無痛感等優(yōu)點(diǎn)，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，浮針療法能夠在較短時(shí)間內(nèi)解除KOA關(guān)節(jié)肌肉痙攣、緩解疼痛，提高活動(dòng)范圍，具有簡便易廉的優(yōu)點(diǎn)［5-6］。但浮針治療后仍有部分患者遠(yuǎn)期預(yù)后不佳，而較低的康復(fù)依從性是關(guān)鍵誘因。目前，對于KOA 的護(hù)理行為主要是通過口頭宣教或宣教手冊的方式，但受護(hù)士宣教能力、患者年齡及文化程度等差異，導(dǎo)致宣教效果不一。思維導(dǎo)圖是利用圖片、顏色、線條以及重點(diǎn)詞語等將發(fā)散性思維具體化、形象化的有效工具，其重點(diǎn)突出、邏輯清晰，在患者康復(fù)教育中發(fā)揮較佳療效［7-9］。故本研究利用幕布軟件制作浮針治療KOA 患者康復(fù)思維導(dǎo)圖，并探討其實(shí)施效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

本研究為隨機(jī)對照試驗(yàn)，樣本量設(shè)計(jì)參考相關(guān)統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合以往臨床研究經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)樣本量公式：n1=n2=（tα+tβ）×2s2/δ2，α=0.05，得出每組需至少47 例，即共需至少94例患者參加研究，考慮研究中的脫落率，以增加≥15%（計(jì)算值）的樣本量數(shù)據(jù)，最終研究選取2022 年1 月至10 月連州市人民醫(yī)院收治的110例KOA 患者為研究對象。參照隨機(jī)數(shù)字表，將其分成兩組。參照組55例，4例失訪，3例因中途更改治療或干預(yù)方案予剔除，共48 例完成觀察，其中男25 例、女23 例，年齡40～70（58.82±3.71）歲。思維導(dǎo)圖組55 例，5 例中途失訪，2 例更改治療或干預(yù)方案予剔除，共48 例完成臨床觀察，其中男27 例、女21 例，年齡40～70（58.34±3.54）歲。兩組KOA 患者基線資料對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），存在可比性。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：以《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018 年版）》［10］中KOA 標(biāo)準(zhǔn)為參考，屬于輕中度，未達(dá)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的患者；年齡40～70 歲，無糖尿病病史；研究期間未應(yīng)用其他藥物或手段治療；自愿參加，遵從研究者安排，配合干預(yù)的實(shí)施。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異?；蚶夏臧V呆；非肌肉骨骼性疼痛、轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤或不明原因的疼痛等；不適合進(jìn)行針刺操作。

本研究經(jīng)連州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（20220501），入組對象均知情同意。

2.方法

兩組患者均選用符仲華一次性浮針（規(guī)格為 6 號，0.6 mm×32 mm）進(jìn)行治療。

2.1.參照組 實(shí)施常規(guī)干預(yù)，包括疾病知識、飲食原則、運(yùn)動(dòng)方法、浮針療法、鎮(zhèn)痛藥物等指導(dǎo)。

2.2.思維導(dǎo)圖組 在參照組基礎(chǔ)上建立思維導(dǎo)圖干預(yù)設(shè)計(jì)小組，通過搜索知網(wǎng)、萬方、PubMed 及谷歌學(xué)術(shù)、百度學(xué)術(shù)等數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)文獻(xiàn)以及共識或書籍等，最終確定中心詞為“疾病治療與康復(fù)”“居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)”，以這兩個(gè)關(guān)鍵詞為核心設(shè)計(jì)思維導(dǎo)圖。選擇本科及以上學(xué)歷、中級及以上職稱及在骨科工作大于10 年的專家5 名，召開專家討論會(huì)議，并最終確定整改意見。根據(jù)專家意見進(jìn)行修改，以5名專家意見一致為最終定稿版。根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩大模塊內(nèi)容形式較全面，基本包含KOA 患者康復(fù)教育的全部內(nèi)容，宣教時(shí)間點(diǎn)適當(dāng)，可提高患者依從性。具體內(nèi)容如下：⑴疾病治療與康復(fù)。結(jié)合患者需求擬定了KOA、浮針療法和康復(fù)教育3 個(gè)一級分支，其中，KOA 分支包括KOA 概念、影響因素；浮針療法包括概念、效果、局限性；康復(fù)教育包括概念、益處及具體的康復(fù)方法。⑵居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)。以時(shí)間為單位，分為第1 周、第2 周、第3 周、第4 周、第5～12 周共5 個(gè)一級分支。第1 周：主要進(jìn)行小組健康講座，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的益處，并一對一指導(dǎo)平衡訓(xùn)練和活動(dòng)范圍；第2 周：講解KOA 疾病的相關(guān)誘因及藥物基礎(chǔ)知識，啟發(fā)其建立運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，講解勾腳對抗、坐位伸膝與臥位直抬腿的訓(xùn)練方式；第3 周：幫助患者建立良好的保健習(xí)慣，以防止膝關(guān)節(jié)受傷，對于條件允許的患者進(jìn)行單腿站立訓(xùn)練；第4周：患者間經(jīng)驗(yàn)交流，共同解決康復(fù)進(jìn)程中碰到的困難；第5～12周：對患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練跟蹤及隨訪。⑶將兩大模塊的具體內(nèi)容用幕布文檔進(jìn)行書寫并生成思維導(dǎo)圖圖片，形成初稿。見圖1、圖2。

圖1 疾病、治療與康復(fù)的思維導(dǎo)圖

圖2 居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)的思維導(dǎo)圖

3.評價(jià)指標(biāo)

⑴膝關(guān)節(jié)功能：應(yīng)用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）［11］評價(jià)關(guān)節(jié)功能，內(nèi)容涵蓋疼痛、僵硬及功能活動(dòng)3項(xiàng)，分別為20分、8分及68分，總分為96分，得分越高說明病情越嚴(yán)重。⑵平衡功能：應(yīng)用Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）進(jìn)行評估［12］。BBS 內(nèi)容包含由坐到站、獨(dú)立站立、閉眼站立、轉(zhuǎn)身等14 個(gè)項(xiàng)目，量表得分0～56分，評分越低代理平衡功能越差。⑶日常生活活動(dòng)能力。應(yīng)用改良Barthel 指數(shù)評分量表［13］進(jìn)行測評。量表包含進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便等10 項(xiàng)內(nèi)容。得分0～100分，得分越高代表被試者自理能力越好。根據(jù)評定結(jié)果可將自理能力分為四級，無依賴：100分，輕度依賴：＞60～＜100分，中度依賴：＞40～60 分，重度依賴：分值≤40 分。⑷自我效能：自我效能問卷由Bandura［14］開發(fā)，測量在一系列情境下，患者實(shí)現(xiàn)規(guī)律運(yùn)動(dòng)的可行性（≥3 d/周）。該問卷有18 個(gè)條目，共11個(gè)等級，分值為0～10分，分別代表“一點(diǎn)也不能夠進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)”到“完全能夠進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)”，總分180分。

4.觀察指標(biāo)

比較干預(yù)前、干預(yù)12 周后，兩組患者BBS 評分、改良Barthel 指數(shù)評分量表、自我效能評分差異及WOMAC 指數(shù)差異，各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)均由患者自行完成，醫(yī)護(hù)人員在旁指導(dǎo)，但不對患者評估過程產(chǎn)生干涉。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 軟件處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.WOMAC指數(shù)比較

干預(yù)12 周后，思維導(dǎo)圖組WOMAC 指數(shù)評分明顯低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.BBS評分比較

干預(yù)12 周后，思維導(dǎo)圖組BBS 評分明顯高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組KOA患者干預(yù)前后BBS評分比較（分，）

表2 兩組KOA患者干預(yù)前后BBS評分比較（分，）

注：參照組實(shí)施常規(guī)干預(yù)，思維導(dǎo)圖組給予浮針療法結(jié)合思維導(dǎo)圖康復(fù)教育；KOA為膝關(guān)節(jié)炎，BBS為Berg平衡量表

?

3.改良Barthel指數(shù)評分比較

干預(yù)12 周后，思維導(dǎo)圖組改良Barthel 指數(shù)評分明顯高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組KOA患者干預(yù)前后改良Barthel指數(shù)評分比較（分，）

表3 兩組KOA患者干預(yù)前后改良Barthel指數(shù)評分比較（分，）

注：參照組實(shí)施常規(guī)干預(yù)，思維導(dǎo)圖組給予浮針療法結(jié)合思維導(dǎo)圖康復(fù)教育；KOA為膝關(guān)節(jié)炎

?

4.自我效能評分比較

干預(yù)12 周后，思維導(dǎo)圖組自我效能評分明顯高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組KOA患者干預(yù)前后自我效能評分比較（分，xˉ±s）

討論

隨著老齡化進(jìn)程的加速，KOA患病率日益增高，給老年人群造成很大困擾。浮針療法可解除關(guān)節(jié)痙攣，改善疼痛癥狀及活動(dòng)范圍，在KOA 治療中獨(dú)具特色［15-17］。本研究發(fā)現(xiàn)，浮針療法結(jié)合思維導(dǎo)圖康復(fù)教育可明顯提高KOA 的療效，患者治療后疼痛程度減輕，關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)，平衡能力及日常生活能力均得到更好的提升。

思維導(dǎo)圖是可高效提高知識可視化的新型工具，可將深?yuàn)W難懂的理論知識通過關(guān)鍵詞、圖片、顏色等可視化的形式表現(xiàn)出來，易于理解、記憶［18-20］。本研究KOA康復(fù)教育思維導(dǎo)圖由小組成員經(jīng)查閱文獻(xiàn)、共識、書籍等確定內(nèi)容，制作初稿，并按照專家小組成員的建議修改后，以關(guān)鍵詞、圖片及線條等形式呈現(xiàn)。KOA康復(fù)教育思維導(dǎo)圖包括兩大模塊，分別為“疾病治療與康復(fù)”與“居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)”，兩大內(nèi)容詳細(xì)且規(guī)范的呈現(xiàn)了KOA 預(yù)后康復(fù)相關(guān)的內(nèi)容，形成院內(nèi)院外間有效聯(lián)系，便于患者進(jìn)行康復(fù)管理。同時(shí)，“居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)”模塊中將運(yùn)動(dòng)內(nèi)容、時(shí)間及注意事項(xiàng)等知識邏輯更加清晰，可視化形式更加利于患者通過觀察思維導(dǎo)圖以明確知識，提高自己要學(xué)習(xí)內(nèi)容的掌握程度，運(yùn)動(dòng)依從性更好，并且可打印成紙質(zhì)版隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)。

本研究針對KOA 患者設(shè)計(jì)并實(shí)施思維導(dǎo)圖康復(fù)教育，干預(yù)后，思維導(dǎo)圖組患者WOMAC 指數(shù)評分低于參照組，BBS評分、改良Barthel指數(shù)評分高于較參照組，這說明思維導(dǎo)圖康復(fù)教育有助于提高膝關(guān)節(jié)功能，改善患者平衡及日常生活能力。分析可能是由于在思維導(dǎo)圖康復(fù)教育指導(dǎo)下，可讓患者更好地掌握疾病的影響因素，能夠認(rèn)識到運(yùn)動(dòng)康復(fù)重要性，提高患者運(yùn)動(dòng)的主動(dòng)性；而心理疏導(dǎo)、互動(dòng)交流等，有助于建立積極心理，可促高患者護(hù)理配合度，利于早日恢復(fù)身體機(jī)能。這與祁建梅和賈艷［21］研究結(jié)果相似，即思維導(dǎo)圖模式下康復(fù)管理有助于促進(jìn)腕管綜合征患者功能的恢復(fù)。因此，采用思維導(dǎo)圖康復(fù)教育模式干預(yù)KOA 患者可有效提高患者膝關(guān)節(jié)功能。

自我效能對患者的身心健康發(fā)揮保護(hù)作用［22-24］。本研究表明，KOA患者實(shí)施思維導(dǎo)圖康復(fù)教育模式后，思維導(dǎo)圖組自我效能評分明顯高于參照組，這說明思維導(dǎo)圖康復(fù)教育模式方法可有效改善患者的自我效能，于康復(fù)有利。分析其原因，可能是由于護(hù)理小組在患者就診及居家階段均十分重視康復(fù)訓(xùn)練的重要性，通過健康教育，幫助其積極配合康復(fù)護(hù)理，疾病知識指導(dǎo)、康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)有助于患者擺脫病痛，改善患者自我效能。這與孫建云等［25］利用思維導(dǎo)圖干預(yù)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者研究結(jié)果一致，即思維導(dǎo)圖可顯著提高患者的自我效能。

綜上所述，對KOA 患者進(jìn)行思維導(dǎo)圖下康復(fù)教育模式干預(yù)，可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，改善患者平衡與日常生活能力，提高自我效能，值得推廣和應(yīng)用。

作者貢獻(xiàn)聲明馮曉靜：直接參加研究設(shè)計(jì)、采集數(shù)據(jù)、文章撰寫；梁木榮：草擬文章、對文章的知識性內(nèi)容作責(zé)備性批閱；唐映蓮：直接參與研究、分析/解說數(shù)據(jù)；羅艷慧：行政、技術(shù)或資料支持