劉柳宏 吳樹毅 鄭秀芬 許教雄 章戀 傅錚錚 鄭雯 何仁亮

1南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院皮膚外科與皮膚腫瘤科，廣州 510091；2中山市中醫(yī)院皮膚科，中山 528400；3南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院皮膚科，佛山 528418；4中山市黃圃人民醫(yī)院皮膚科，中山 528429

脂溢性角化病是一種因角質(zhì)形成細(xì)胞成熟遲緩所致的表皮內(nèi)良性腫瘤，雖多見于中老年人，但年輕人發(fā)病亦不少見［1-2］。由于具有損容性，且患者擔(dān)心皮膚癌或可能惡變，因此，患者有強(qiáng)烈的確診和美學(xué)治療要求。藥物、冷凍、激光等治療手段已被證明有效且廣泛應(yīng)用于臨床，但很少對皮損進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，存在誤診、漏診的可能［1-3］。常規(guī)手術(shù)切除是治療皮膚腫瘤的有效方法，且可提供合格的活體組織標(biāo)本進(jìn)行病理確診，提高皮膚腫瘤的診治率，但創(chuàng)傷較大，遺留瘢痕。因此，選擇一種既能去除病變組織，又能明確診斷，且創(chuàng)傷性小、創(chuàng)面修復(fù)美觀的診治方案非常重要。削除術(shù)通常能夠獲得表皮、真皮乳頭以及淺層網(wǎng)狀真皮，因此常用于表皮病變以及表淺皮膚腫瘤的活檢，用于提取刃厚皮用以表皮移植，術(shù)后一般外敷凡士林紗布直至傷口愈合［4］。美寶濕潤燒傷膏是我國科學(xué)家利用中醫(yī)藥去腐生肌、活血化瘀的原理發(fā)明的一種創(chuàng)面外用修復(fù)藥膏。筆者在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，美寶濕潤燒傷膏可以啟動皮膚潛能干細(xì)胞的有序增殖，從而修復(fù)創(chuàng)面［5］。因此，筆者團(tuán)隊(duì)采用削除術(shù)聯(lián)合美寶濕潤燒傷膏治療脂溢性角化病，獲得了良好的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選擇2018 年1 月至2022 年3 月的30 例來自南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院皮膚外科、南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院皮膚科、中山市中醫(yī)院皮膚科和中山市黃圃人民醫(yī)院皮膚科門診初診的脂溢性角化病患者進(jìn)行回顧性研究，典型臨床表現(xiàn)為褐色、黑色斑片或乳頭瘤樣皮損，部分覆蓋油脂性厚痂，符合第二版《中國臨床皮膚病學(xué)》中脂溢性角化病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，近1 個月內(nèi)皮損未接受過任何治療，排除嚴(yán)重心功能不全、凝血功能障礙、精神病及不能配合的患者。30例患者中男性16 例、女性14 例，年齡28～72 歲；病程1～25 年；合并糖尿病者1 例，合并高血壓病患者4 例；皮損位于頭面部22 例、頸部3 例、軀干2 例、四肢2 例、外陰1 例。共計43 處皮損，皮損面積1.3～6.0（3.64±1.11）cm2。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則，所有患者治療前均簽署手術(shù)知情同意書。

2.治療方法

患者在手術(shù)室常規(guī)消毒鋪巾后，予膨脹麻醉溶液（0.9%生理鹽水200 ml+2%利多卡因溶液20 ml+0.1%腎上腺素0.1 ml）適量，于皮損基底及周圍注射形成“風(fēng)團(tuán)”，使皮損隆起高于周圍皮面；用10 號無菌手術(shù)刀片與皮面基本平行的角度，沿皮損基底部在真皮乳頭層將皮損完整削除，以創(chuàng)面見密集點(diǎn)狀滲血為宜，出血點(diǎn)予雙極電凝器輕點(diǎn)觸止血，創(chuàng)面上外涂厚度約1 mm 美寶濕潤燒傷膏（汕頭市MEBO 制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20000004），然后覆蓋2 層充分吸附了藥膏的紗布，每天更換1 次，直至創(chuàng)面愈合；切除皮損均送病理檢查；療程中均囑患者創(chuàng)面術(shù)后3 個月內(nèi)嚴(yán)格防曬；對于病理診斷為日光角化病的皮損，創(chuàng)面修復(fù)后均予ALA-光動力治療3次。

3.觀察指標(biāo)

將病理檢查結(jié)果顯示為脂溢性角化病的皮損納入本研究進(jìn)行觀察，記錄脂溢性角化病患者皮損削除術(shù)后的創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面愈合過程中的不良反應(yīng)（創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)面感染、紅斑、色素沉著、色素減退、瘢痕）、皮損復(fù)發(fā)情況。

4.評價判定標(biāo)準(zhǔn)［1］

術(shù)后3 個月評價療效。痊愈：手術(shù)創(chuàng)面愈合后隨訪期間，原位無同質(zhì)病損出現(xiàn)；復(fù)發(fā)：手術(shù)創(chuàng)面愈合后隨訪期間，原位出現(xiàn)同質(zhì)病損。（痊愈，復(fù)發(fā)，誤診，不良反應(yīng)發(fā)生）率=（痊愈，復(fù)發(fā)，誤診，不良反應(yīng)發(fā)生）皮損數(shù)/總皮損數(shù)×100%。

結(jié)果

1.臨床療效

經(jīng)病理檢查確定為脂溢性角化病皮損共計40 處，治療結(jié)束后3 個月，創(chuàng)面痊愈率為100%，隨訪期間，均未見皮損復(fù)發(fā)。臨床圖片見圖1。

圖1 脂溢性角化病患者臨床圖片。A、C為脂溢性角化治療前，B、D為脂溢性角化治療后

2.病理結(jié)果

43 處皮損經(jīng)病理組織檢查后，確定為脂溢性角化病的皮損40 處，其中日光性角化病的皮損2 處、病毒疣的皮損1處。確定為日光性角化病及病毒疣皮損的患者，皮損均為多發(fā)性，其余皮損為脂溢性角化病，納入本研究觀察。40處脂溢性角化病皮損病理類型：棘層肥厚型22處（55%），角化過度型18 處（45%），完全切除，基底未見病灶殘留，病理圖片見圖2。

圖2 脂溢性角化病患者病理圖片，組織病理顯示表皮角化過度，棘層肥厚及乳頭瘤樣增生，增生的細(xì)胞為基底層細(xì)胞及鱗狀細(xì)胞，可見假性角囊腫。A 為角化過度型脂溢性角化（HE ×50），B 為角化過度型脂溢性角化（HE ×100），C 為棘層肥厚型脂溢性角化（HE ×50），D 為棘層肥厚型脂溢性角化（HE ×100）

3.創(chuàng)面愈合時間

40處創(chuàng)面愈合時間為（9.10±0.80） d。

4.不良反應(yīng)

術(shù)后創(chuàng)面均無疼痛。1 處創(chuàng)面愈合后出現(xiàn)紅斑；1 例糖尿病患者1 處創(chuàng)面發(fā)生了感染，經(jīng)抗感染及換藥處理后創(chuàng)面愈合，遺留有輕度瘢痕；2 處創(chuàng)面愈合有色素沉著。不良反應(yīng)發(fā)生率為10%。

討論

脂溢性角化病是臨床常見的良性皮膚腫瘤，其發(fā)病機(jī)制與衰老、紫外線照射和免疫相關(guān)因素介導(dǎo)等相關(guān)［1-3］。當(dāng)皮損形態(tài)不典型、色素改變或治療干擾后，肉眼下難與色素痣、日光性角化病、鮑溫病、基底細(xì)胞癌、黑色素瘤等相分辨，臨床上容易誤診、漏診，相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)誤診率可達(dá)39.81%［6-7］。而本研究中43 處皮損有3 處皮損經(jīng)病理組織檢查后提示非脂溢性角化?。ㄕ`診率為6.97%），診斷為日光性角化病的皮損后續(xù)輔以ALA-光動力治療。

目前，臨床上脂溢性角化病的治療方法包括外用藥物、激光、冷凍、電離子、強(qiáng)脈沖光及常規(guī)手術(shù)等［1，8-14］。常用的外用藥物有卡泊三醇、他扎羅汀、高濃度過氧化氫等，適用于不愿接受有創(chuàng)治療或基礎(chǔ)疾病多、就診不方便的患者，療程長且療效有限。皮膚剝脫的深度與治療時間、化學(xué)物質(zhì)的濃度密切相關(guān)，剝脫深度過淺時病灶清除不徹底，剝脫深度達(dá)到真皮層時容易出現(xiàn)瘢痕、色素改變等不良反應(yīng)，因此，目前臨床使用較少［2，14-15］。液氮冷凍術(shù)治療具有簡單易操作、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但治療深度無法精準(zhǔn)控制，需多次治療，容易引起病灶周圍正常組織凍傷，形成瘢痕和色素［2，8］。

脂溢性角化病的激光治療包括調(diào)Q 532 nm 激光、調(diào)Q 755 nm 翠綠寶石激光、Q 開關(guān)倍頻Nd：YAG 激光、鉺激光及二氧化碳激光等，不同類型的激光其治療次數(shù)及治療效果存在差異，部分病例需行多次治療［9-14］。目前，較為常用的是超脈沖二氧化碳激光治療，其通過光熱作用將病灶燒灼氣化或脫落，具有能量集中、治療深度可控、對周圍組織熱損傷小、誤工期短等治療優(yōu)勢；有研究應(yīng)用激光削除脂溢性角化病的皮損，3 個月后隨訪未見瘢痕形成，與本文的隨訪結(jié)果一致［9，12］。由于激光治療創(chuàng)傷性小、療效確切，因此成為脂溢性角化病主流的治療方法，但仍存在一定的局限性：無法留取標(biāo)本行組織病理學(xué)檢查，出現(xiàn)漏診、誤診的風(fēng)險［1-2，9］。

普通外科手術(shù)能徹底切除病灶并提供標(biāo)本行組織病理檢查以明確診斷，但在頭面部等特殊部位，手術(shù)切除直徑大于1 cm的皮損時常涉及復(fù)雜的整形修復(fù)技術(shù)，創(chuàng)傷較大，傷口愈合后容易遺留瘢痕。因此，選擇一種合適的皮膚外科術(shù)式，對降低手術(shù)難度、減少手術(shù)的創(chuàng)傷有十分重要的意義。

削除術(shù)操作簡單，控制手術(shù)深度是該術(shù)式的關(guān)鍵。削除術(shù)是從病灶基底部水平切除，手術(shù)深度可選擇為表皮、真皮乳頭層甚至網(wǎng)狀真皮層。脂溢性角化病是表皮內(nèi)的良性腫瘤，病理學(xué)特征呈外向性生長模式，與兩側(cè)正常表皮位于同一水平線上，為本研究采用削除術(shù)去除病變提供了理論基礎(chǔ)。削除深度過淺，基底有皮損殘留容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)；削除深度過深，加重創(chuàng)面損傷，創(chuàng)面愈合時間長，容易遺留瘢痕。真皮淺層有豐富的毛細(xì)血管，臨床上可見篩狀出血，壓迫止血后可見白色真皮組織，術(shù)中可根據(jù)肉眼觀察基底是否有病灶殘留調(diào)整刀片與皮面的角度以獲得不同的治療深度。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮損不典型或病變浸潤較深，有條件者可加送術(shù)中快速冰凍病理檢查，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。本研究將削除深度控制在真皮淺層，既可完全削除病灶，也可保留部分真皮細(xì)胞，不完全破壞毛囊及汗腺等深層組織，有利于皮膚及其附屬器的再生，更適宜用于頭面部等帶毛發(fā)的特殊部位。本研究的40 處皮損病理結(jié)果顯示皮損基底達(dá)真皮淺層，未見病灶殘留，術(shù)后隨訪未見復(fù)發(fā)，有效率為100%。皮損位于頭皮的患者術(shù)后復(fù)診可見頭發(fā)完全生長，無瘢痕、脫發(fā)情況。

術(shù)后創(chuàng)面予美寶濕潤燒傷膏外用并制成油紗覆蓋，每日換藥1 次。美寶濕潤燒傷膏是根據(jù)中醫(yī)藥去腐生肌、活血化瘀的原理而研發(fā)的一種創(chuàng)面外用修復(fù)藥膏，近年來被廣泛應(yīng)用于燒傷、創(chuàng)傷、壓瘡等急、慢性創(chuàng)面修復(fù)［16］。目前的研究證實(shí)美寶濕潤燒傷膏能為創(chuàng)面提供濕潤的生理環(huán)境，清除創(chuàng)面壞死組織，隔離外界病原菌，促進(jìn)血管生成和膠原合成；并且，在濕潤燒傷膏的作用下，殘存于創(chuàng)面深層及皮膚附屬器的潛能再生細(xì)胞被同步喚醒，轉(zhuǎn)變成K-19型干細(xì)胞，再在原位增殖、分化為創(chuàng)面各層組織細(xì)胞，誘導(dǎo)表皮干細(xì)胞向創(chuàng)緣和肉芽中組織遷移，使創(chuàng)面愈合時間縮短，恢復(fù)皮膚屏障的完整，實(shí)現(xiàn)皮膚組織的原位再生與復(fù)原，并降低愈后皮膚色素改變的發(fā)生率［16-21］。國內(nèi)有學(xué)者通過動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)美寶濕潤燒傷膏能通過動態(tài)調(diào)節(jié)創(chuàng)面組織轉(zhuǎn)化生長因子-β1、Smad3蛋白的表達(dá)量，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，同時可在一定程度上減少瘢痕形成［19］。瘢痕是人體修復(fù)深達(dá)真皮的創(chuàng)傷后引起的正常皮膚形態(tài)改變，本文中有1 例糖尿病患者隨訪出現(xiàn)輕度瘢痕，考慮患者有糖尿病病史合并感染，創(chuàng)面修復(fù)能力較差并且感染時間較長，使創(chuàng)面進(jìn)一步加深引起瘢痕。其他患者削除皮損亦至真皮淺層，但術(shù)后隨訪大部分未見明顯瘢痕形成，分析原因可能有以下幾點(diǎn)：⑴削除深度控制在真皮淺層，不完全破壞毛囊及汗腺等深層組織，可能保存了部分具有再生潛能的細(xì)胞，在濕潤燒傷膏的作用下實(shí)現(xiàn)了皮膚組織的原位再生與復(fù)原；⑵術(shù)后隨訪時間較長，形成的淺表瘢痕經(jīng)過長時間重塑后變得更不明顯。但具體原因需待進(jìn)一步研究。

綜上所述，削除術(shù)操作簡單易行，結(jié)合脂溢性角化病的病理特點(diǎn)，可在較小創(chuàng)傷的情況下去除病灶，同時可留取合格的活體組織標(biāo)本行病理確診，減少誤診、漏診。削除術(shù)對設(shè)備要求低，更合適基層地區(qū)醫(yī)療需求，術(shù)后輔以美寶濕潤燒傷膏能高效、高質(zhì)修復(fù)創(chuàng)面，縮短創(chuàng)面愈合時間，減少感染、瘢痕及皮膚色素異常等不良反應(yīng)，符合美容需求。兩者結(jié)合兼顧了療效和美觀，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究中的不良反應(yīng)率為10%，由于病例數(shù)量較少，需擴(kuò)大病例數(shù)量為后續(xù)進(jìn)一步研究提供依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明劉柳宏：文章撰寫、修訂、校審；吳樹毅、鄭秀芬、許教雄：實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)；章戀、傅錚錚、鄭雯：錄入數(shù)據(jù)、分析數(shù)據(jù)；何仁亮：設(shè)計試驗(yàn)、采集數(shù)據(jù)、審閱文章、指導(dǎo)和支持性貢獻(xiàn)