楊挺嘉 王宏偉 段志強

巴彥淖爾市醫(yī)院麻醉科，巴彥淖爾 015000

股骨粗隆間骨折是多見的骨折類型，常發(fā)生于老年人群中，能引起大粗隆部壓痛、腫脹等，嚴(yán)重影響老年患者的日常生活［1］。臨床常使用人工股骨頭置換術(shù)來治療，但因老年人身體機能退化，術(shù)中及術(shù)后疼痛感強烈，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。因此，在術(shù)中使用安全有效的麻醉方式來減輕患者疼痛十分重要［2］。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯復(fù)合硬膜外麻醉是股骨粗隆間骨折手術(shù)中常用的麻醉方式，其麻醉效果佳、起效迅速，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高［3］。超聲引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉具有對患者呼吸、血液循環(huán)影響小的特點，且定位精準(zhǔn)［4］。基于此，探究超聲引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對老年股骨粗隆間骨折患者的麻醉效果和安全性的影響?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取巴彥淖爾市醫(yī)院2020年6月至2022年6月收治的老年股骨粗隆間骨折患者120 例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各60 例。對照組男35 例、女25 例，年齡60～79（66.72±2.89）歲；致傷原因：意外跌倒12 例、車禍傷21 例、高空墜落11 例、重物砸傷16 例。觀察組男37 例、女23 例，年齡61～80（66.88±3.01）歲；致傷原因：意外跌倒14 例、車禍傷20 例、高空墜落13 例、重物砸傷13 例。對比上述兩組數(shù)據(jù)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），可比。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南：骨科分冊》［5］中股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；凝血功能正常；符合人工股骨頭置換術(shù)指征等。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他急性損傷；合并嚴(yán)重心、肺等功能異常；多發(fā)骨折等。

本研究經(jīng)巴彥淖爾市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（20220706JG），所有研究對象均對本研究知情且已簽署相關(guān)同意書。

2.手術(shù)方法

兩組患者均接受人工股骨頭置換術(shù)，開放患者靜脈通路，對患者實施常規(guī)的心電監(jiān)測，并將0.2～0.7 μg·kg-1·h-1右美托咪定（揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格為2 ml∶0.2 mg）通過靜脈泵入。

2.1.對照組 接受蛛網(wǎng)膜下腔阻滯復(fù)合硬膜外麻醉。麻醉誘導(dǎo)：患者取健側(cè)臥位，在患者腰椎間隙L3～L4進(jìn)行穿刺，將腰麻針置入，待清亮腦脊液流出后將1.6～2.0 ml 的0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（吉林四長制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20223490，規(guī)格為10 ml∶100 mg）注入蛛網(wǎng)膜下腔，將腰麻針拔出后，放入硬膜外導(dǎo)管；麻醉維持：麻醉時間＞1.5 h后，對患者使用5 ml 的2%鹽酸利多卡因注射液（遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41023668，規(guī)格為5 ml∶0.1 g）。

2.2.觀察組 采用超聲引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。⑴腰叢神經(jīng)阻滯麻醉：患者取仰臥位，對患者健側(cè)L3～L4位置處進(jìn)行矢狀位掃描，得到橫突及腰大肌間隙圖像。取患者背部正中間點1.5 cm 以下位置處作穿刺點，將電極安裝在患者小腿以幫助定位，神經(jīng)刺激儀維持電流在1 mA，保持頻率在2 Hz，將針尖附注在探頭上，并將探頭與皮膚垂直，透過B超進(jìn)行穿刺，成功后，將30 ml的0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（同對照組）通過靜脈注入。⑵坐骨神經(jīng)阻滯麻醉：將探頭頻率維持在4～8 MHz，對坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子間行橫切位掃描，并取患者骼后上脊與股骨大轉(zhuǎn)子連線中間3 cm 以下位置處作為穿刺點，透過B 超進(jìn)行穿刺，成功后，將電流維持在0.4 mA，靜脈注入20 ml 的0.375%的鹽酸羅哌卡因注射液。

3.觀察指標(biāo)

⑴鎮(zhèn)痛效果及神經(jīng)阻滯起效與維持時間。對比兩組患者感覺及運動神經(jīng)阻滯起效時間和維持時間，并對兩組患者的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評價。優(yōu)：患者阻滯范圍完善，患者安靜狀態(tài)，達(dá)到手術(shù)要求；良：患者有疼痛表現(xiàn)，需輔助用藥；差：麻醉無效，調(diào)整麻醉方法。⑵免疫球蛋白E（IgE）、免疫球蛋白G（IgG）、CD4+CD25+水平。取兩組患者術(shù)前與術(shù)后72 h空腹靜脈血3 ml，離心（3 000 r/min，15 min，離心半徑為10 cm）制備血清，使用速率散射比濁法檢測對IgE、IgG 水平進(jìn)行檢測，CD4+CD25+水平使用貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的Cyto FLFX 流式細(xì)胞儀行流式細(xì)胞術(shù)檢測。⑶不良反應(yīng)發(fā)生率情況。對兩組患者72 h惡心嘔吐、尿潴留、心動過緩發(fā)生情況進(jìn)行記錄。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行計算，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組鎮(zhèn)痛效果及神經(jīng)阻滯起效與維持時間比較

觀察組感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)阻滯起效時間均短于對照組，維持時間均長于對照組，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組老年股骨粗隆間骨折患者鎮(zhèn)痛效果及神經(jīng)阻滯起效與維持時間比較

2.兩組老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)前與術(shù)后72 h IgE、IgG、CD4+CD25+水平比較

術(shù)前兩組患者IgE、IgG、CD4+CD25+水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后72 h，觀察組IgE、IgG 水平均高于對照組，CD4+CD25+水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)前與術(shù)后72 h IgE、IgG、CD4+CD25+水平比較（）

表2 兩組老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)前與術(shù)后72 h IgE、IgG、CD4+CD25+水平比較（）

注：對照組接受蛛網(wǎng)膜下腔阻滯復(fù)合硬膜外麻醉，觀察組采用超聲引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉；IgE為免疫球蛋白E，IgG 為免疫球蛋白G

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3.兩組老年股骨粗隆間骨折患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%（6/60），低于對照組［30.00%（18/60）］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.302，P=0.012）。見表3。

表3 兩組老年股骨粗隆間骨折患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

討論

股骨粗隆間骨折是老年人群中常見的骨折類型，其是由于外力作用導(dǎo)致的，主要臨床表現(xiàn)為傷肢明顯縮短，對老年人群生活造成不利影響［6］。外科手術(shù)是治療股骨粗隆間骨折的主要方法，其中人工股骨頭置換術(shù)在臨床上被廣泛用來治療股骨粗隆間骨折患者，其具有操作簡單、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢；但老年患者隨著年齡增加，其免疫能力及各臟器功能不斷下降。因此，老年股骨粗隆間骨折患者對人工股骨頭置換術(shù)和疼痛耐受程度有限，不利于患者術(shù)后康復(fù)［7-8］。有研究顯示，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯復(fù)合硬膜外麻醉在人工股骨頭置換術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果顯著，但麻醉過程中會阻斷腹腔、盆腔內(nèi)的神經(jīng)，會損傷到患者消化系統(tǒng)，且易使血管發(fā)生擴(kuò)張，不利于血流動力學(xué)的穩(wěn)定［9-10］。

超聲引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在麻醉過程中通過B 超來調(diào)節(jié)刺針方向與深度，避免損傷神經(jīng)和血管，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，且能時刻觀察到麻藥在局部神經(jīng)的擴(kuò)散情況，確保了患者神經(jīng)有效的被藥物浸潤，使麻藥作用加快［11-12］；此外，坐骨神經(jīng)阻滯能對小腿運動和痛覺進(jìn)行阻斷，腰叢神經(jīng)阻滯能阻斷大腿與膝關(guān)節(jié)運動和痛覺，因此麻醉效果佳［13-14］。本研究結(jié)果顯示，觀察組感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)阻滯起效時間均短于對照組，維持時間均長于對照組；觀察組的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于對照組，總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，表明超聲引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯起效快，維持時間長，麻醉效果佳，這與劉湘鈺等［15］研究結(jié)果相似。這是由于腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉經(jīng)過B 超引導(dǎo)，減少了血管及組織受到穿刺的損傷，且外周神經(jīng)局部阻滯麻醉作用范圍局限，無交感阻滯作用，因此起效快、維持時間長、麻醉效果佳。此外，在其麻醉過程中，藥物不會進(jìn)入腦脊液及血液，從而使機體和系統(tǒng)功能干擾降低，且在超聲引導(dǎo)下還能對病變處附近的藥物擴(kuò)散情況進(jìn)行及時觀察與調(diào)整，從而保證藥物充分浸潤，促進(jìn)麻醉藥物快速起效［16］。

CD4+CD25+屬于T 細(xì)胞亞群，其水平異常表示患者免疫功能出現(xiàn)障礙，IgE、IgG 水平能反映患者機體免疫狀態(tài)，超聲引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉屬于局部麻醉的方式，對患者呼吸系統(tǒng)和機體循環(huán)造成損傷較小，能使機體血流動力學(xué)水平穩(wěn)定，降低機體免疫應(yīng)激反應(yīng)［17-18］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后72 h 觀察組患者IgE、IgG 水平均高于對照組，CD4+CD25+水平低于對照組，表示超聲引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯對機體免疫應(yīng)激反應(yīng)較小，安全性高，這與張愛萍和瞿玉興［19］研究結(jié)果相似。原因在于超聲引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉屬于區(qū)域阻滯麻醉，因此對麻醉劑的劑量及濃度需求相對較低，使中樞神經(jīng)炎癥抑制增強，從而減輕了麻醉藥物對神經(jīng)的毒性作用；且對排尿功能及胃腸功能影響較小，在進(jìn)行穿刺時是借助超聲引導(dǎo)的，方便患者依據(jù)超聲圖像對穿刺深度及方向進(jìn)行調(diào)節(jié)，能避免患者血管及神經(jīng)受到損傷，有利于患者肢體快速恢復(fù)，進(jìn)行早期活動，減少并發(fā)癥，提高安全性［20］。

綜上，超聲引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在老年股骨粗隆間骨折患者中麻醉效果佳，值得推廣使用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明楊挺嘉：撰寫論文；王宏偉：研究設(shè)計；段志強：數(shù)據(jù)采集