王淼，李陽，王蓮君

（1.中國融通醫(yī)療泰安八十八醫(yī)院，山東泰安 271000；2.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院改革與績效管理辦公室，北京 100000；3.威海里口山醫(yī)院，山東威海 266100）

國家醫(yī)保局貫徹落實黨中央、國務院決策部署，醫(yī)保支付方式改革逐步確立了管用高效的醫(yī)保支付機制，包括診斷相關組/診斷干預包（diagnosis related group/diagnosis intervention packet,DRG/DIP）的支付方式［1］，2021 年11 月19 日印發(fā)了《國家醫(yī)療保障局關于DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)［2021］48 號），要求到2025 年底，DRG/DIP 支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病和醫(yī)保基金全覆蓋。全國DIP 試點城市陸續(xù)啟動了按病種分值付費（DIP）國家試點建設工作。同時，為控制醫(yī)療費用增長、保障醫(yī)?；鸢踩p輕患者就醫(yī)負擔，國家自2019 年起開始組織實施高值耗材集中帶量采購，第二次、三次采購開標均為骨科高值耗材，但是2012 年—2020年，我國骨科醫(yī)院診療人數(shù)呈波動上升趨勢，2020 年診療人數(shù)為1 702.83 萬人，較2019 年增長2.0%［2］。

本文運用灰色關聯(lián)法分析按病種分值付費前后骨科參?；颊咦≡嘿M用結(jié)構(gòu)與總費用的關聯(lián)度，為保障醫(yī)?；鸢踩?、制約醫(yī)療費用不合理增長提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

導出2019 年—2023 年4 月某三級甲等綜合醫(yī)院骨科所有住院患者費用信息，通過Excel 表格首先排除骨科類疾病但非骨科出院患者，保證治療方案的統(tǒng)一性。其次排除自費患者，最終得到7 773 名骨科參?；颊咦≡嘿M用信息數(shù)據(jù)。

1.2 數(shù)據(jù)預處理

依據(jù)費用結(jié)構(gòu)的分類，將骨科參?；颊咦≡翰“甘醉摽傎M用分為6 類：（1）藥品費=西藥費+中成藥費+中草藥費+血費+白蛋白制品費+球蛋白制品費+凝血因子類制品費+細胞因子類制品費；（2）耗材費=檢查用一次性醫(yī)用材料費+治療用一次性醫(yī)用材料費+手術用一次性醫(yī)用材料費；（3）醫(yī)技費用=診斷類：病理診斷費+實驗室診斷費+影像學診斷費；（4）管理費用=綜合醫(yī)療服務類：一般醫(yī)療服務費+其他費用+其他類：24 種其他費；（5）醫(yī)療費用=一般治療操作費+臨床診斷項目費+治療類：非手術治療項目費+臨床物理治療費+手術治療費+康復類：康復費+中醫(yī)治療費；（6）護理費用=護理費住院費。

1.3 灰色關聯(lián)法

灰色關聯(lián)分析法通過研究數(shù)據(jù)關聯(lián)性大小及關聯(lián)度進行度量數(shù)據(jù)之間的關聯(lián)程度，從而輔助決策的一種定量研究方法。醫(yī)療費用多呈現(xiàn)出灰色特性，可用灰色關聯(lián)分析住院費用變化的影響因素。通過灰色關聯(lián)分析探討各項目次均費用與住院次均費用之間的關聯(lián)程度，了解次均住院費用的主要影響因素。計算步驟為：（1）確定參考數(shù)列和比較數(shù)列［3］，以骨科參保患者次均住院費用為參考數(shù)列X0，其他各類費用為比較數(shù)列Xi（K），K=1-4，代表2019 年—2022 年4個年份。i=1-6，代表6 類費用；（2）計算差序數(shù)列△i(K)并找出絕對差值（△max 和△min）［4，5］；（3）計算關聯(lián)系數(shù)ξi(k)，本文分辨系數(shù)采用P=0.5；（4）計算關聯(lián)度（γi）并列出關聯(lián)序列，關聯(lián)度表示對比項與參考項之間相似關聯(lián)程度。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況

7 773 例住院患者中，男3 674 例，占47.3%，女4 099 例，占52.7%；年齡平均（53.7±28.6）歲。其中，2019 年1 444 例，2020 年1 505 例，2021 年2016 例，2022 年2 808 例。2019 年—2022 年平均住院費用為（24 509.5±23 190.7）元。

2.2 住院次均費用及結(jié)構(gòu)

2019 年—2022 年骨科參?；颊咦≡捍尉M用呈先升后降趨勢，總體增幅44.1%；2020 年漲幅比例最大，為22.9%；2022 年降幅9.1%，見表1。住院次均費用各項目構(gòu)成見表2，可見骨科患者耗材費和藥品費占比最高，兩項合計可達60%以上，是住院費用的主要構(gòu)成部分。分析各項目費用構(gòu)成比變化，耗材費構(gòu)成比變化較大，由2019 年的40.9%變化至2022 年的48.0%；藥品費構(gòu)成比由2019 年的27.2%變化至2022 年的22.3%；醫(yī)技費、醫(yī)療費、管理費和護理費4 年間總體變化較小。

表1 2019—2022 年某醫(yī)院骨科參?；颊呷司≡嘿M用構(gòu)成Table 1 Composition of per capita hospitalization expenses of insured orthopedic patients in a hospital from 2019 to 2022

表2 2019—2022 年某醫(yī)院骨科參保患者人均住院費用構(gòu)成比Table 2 The per capita inpatient cost composition of insured orthopedic patients in a hospital from 2019 to 2022

2.3 灰色關聯(lián)分析

針對6 個評價項，包括醫(yī)技費、醫(yī)療費、藥品費、耗材費、管理費、護理費，以及6 項數(shù)據(jù)進行灰色關聯(lián)度分析，并且以次均費用作為“參考值”（母序列），研究6 個評價項（醫(yī)技費、醫(yī)療費、藥品費、耗材費、管理費、護理費)與次均費用的關聯(lián)度，并基于關聯(lián)度提供分析參考，使用灰色關聯(lián)度分析時［6，7］，分辨系數(shù)取0.5，結(jié)合關聯(lián)系數(shù)計算公式計算出關聯(lián)系數(shù)值［8，9］，結(jié)果見表3。

表3 DIP 醫(yī)保付費前后某醫(yī)院骨科參?；颊咦≡焊黜椯M用關聯(lián)系數(shù)Table 3 Correlation coefficient of hospitalization expenses of orthopedic patients in a hospital before and after DIP insurance payment

2.4 關聯(lián)度計算與排序

關聯(lián)度表示各評價項與“參考值”之間的相似關聯(lián)程度，其是由關聯(lián)系數(shù)進行計算平均值得出，見表4，在2019 年—2022 年骨科患者次均費用關聯(lián)度中，醫(yī)保支付前醫(yī)療費的關聯(lián)度排在第一，其次為管理費；DIP 醫(yī)保支付后耗材費的關聯(lián)度排在第一，其次為醫(yī)療費，藥品費的關聯(lián)系數(shù)在醫(yī)保付費后下降。由此可知，DIP 醫(yī)保付費后耗材費用是骨科參?；颊咦≡嘿M用各構(gòu)成中對住院費用影響最大的費用類別。

表4 DIP 醫(yī)保付費前后骨科參?；颊咦≡焊黜椯M用關聯(lián)度排名Table 4 Ranking of the correlation degree of hospitalization expenses of orthopedic patients before and after DIP insurance payment

3 討 論

醫(yī)保支付方式改革后骨科住院次均費用升高：研究發(fā)現(xiàn)，2021 年—2022 年DIP 醫(yī)保付費前的骨科參保患者住院次均費用相較于2019 年—2020 年呈上升趨勢，DIP 醫(yī)保支付方式改革以來，骨科參?；颊叽尉M用與耗材占比增加明顯，說明醫(yī)院骨科在應對醫(yī)保支付改革階段實施效果不太理想，改革行動較為被動，提示骨科應順應醫(yī)改新形勢和新要求，不斷強化醫(yī)保管理，充分發(fā)揮醫(yī)保調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的杠桿作用。

骨科醫(yī)用耗材需作為骨科重點管控方向：灰色關聯(lián)分析結(jié)果顯示，醫(yī)保支付改革后材料費用關聯(lián)順序排在第一位，對骨科參?；颊咦≡捍尉M用的影響要遠遠高于其他費用，分析原因主要是骨科患者多采用手術治療，使用植入性高值耗材等治療方式，耗材費用占比仍較大。實行DIP 醫(yī)保付費后，骨科醫(yī)用耗材成為手術中最大的成本，部分手術的耗材費用甚至超過了DIP 醫(yī)保支付費用，給醫(yī)院的運營帶來了巨大的壓力［10］。醫(yī)保支付改革對醫(yī)院提出了更高的精細化管理要求，隨著國家推行公立醫(yī)院改革的深入，對醫(yī)療費用的管控，特別是醫(yī)保費用的管控提升到了一個新的高度，醫(yī)院需加強耗材成本管理，將高值耗材管理作為骨科主要管控方向，通過合理控制耗材費用，推動醫(yī)院自主成本控制管理，提高資源效率和綜合效益。

骨科藥品費用得到有效控制：通過灰色關聯(lián)分析可知，藥品費用與住院費用的關聯(lián)度從醫(yī)保付費前第4，下降到醫(yī)保付費后的第6，說明骨科藥品費用得到了有效控制。隨著新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院改革的逐步深入，“藥品零差價”政策的全面鋪開，醫(yī)保政策的日漸縮緊，藥品費用得到有效控制，醫(yī)用耗材對醫(yī)療費用的影響日漸突出，其費用也逐漸成為公眾和醫(yī)療衛(wèi)生相關部門關注的重點，其管理也越來越成為醫(yī)院改革的一個新的重點和難點。醫(yī)院可通過重點藥品使用監(jiān)測、醫(yī)囑點評等一系列管控措施，建立藥品綜合管理模式，來進一步合理控制住院患者例均藥品費用及藥品占比。

骨科護理人員價值沒有得到充分體現(xiàn)：盡管護理費占比及關聯(lián)系數(shù)在提高，但僅存在小幅度提升，占比仍較低，并未合理體現(xiàn)護理人員價值。醫(yī)院可建立合理的醫(yī)療服務定價制度，對充分體現(xiàn)護理人員技術勞動價值的項目進行合理調(diào)整，優(yōu)化住院費用內(nèi)部結(jié)構(gòu)，在調(diào)整費用結(jié)構(gòu)的同時，也要避免藥品費占比一刀切的情況，否則容易產(chǎn)生“此消彼長”的現(xiàn)象，在控制藥品、檢查等費用的同時，進一步提高治療費及護理費，提升醫(yī)務人員價值體現(xiàn)程度，提高醫(yī)務人員診療積極性。

重視并逐步探索推進DIP 支付方式改革：在醫(yī)保支付改革的背景下，不管是DRG 還是DIP，其最終目的都是為了更好地緩解患者看病貴的問題，通過保障醫(yī)?；鸢踩_展相應的工作，該院可以通過事前測算、事中監(jiān)測、事后分析來構(gòu)建DIP 全流程管理體系，實現(xiàn)醫(yī)院和科室實施DIP 的全面運營分析，滿足醫(yī)院學科發(fā)展、費用管理、病組管理、績效考核等的決策分析要求，同時醫(yī)院要積極與當?shù)蒯t(yī)保局進行及時的溝通與交流，并對醫(yī)院存在的醫(yī)保支付問題進行解決，有效提高醫(yī)院的管理水平，同時加強醫(yī)院內(nèi)部管理方式改革，推動醫(yī)院醫(yī)保支付改革的順利進行。