沈天宇,尚 暉

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院脊柱外科,湖北十堰 442000)

頸椎前路手術(shù)是脊柱外科的常見手術(shù)方式,被用于治療頸椎腫瘤或結(jié)核、頸椎外傷、頸椎間盤退行性疾病等[1]。頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)(ACDF)由ROBINSON[2]在1955年提出,得到脊柱外科醫(yī)生的廣泛應(yīng)用并取得了良好的效果,其具有直接去除致壓因素、通過椎間植入物恢復(fù)椎間隙高度和即刻恢復(fù)頸椎穩(wěn)定性的特點(diǎn),被認(rèn)為是治療合并脊髓或神經(jīng)根壓迫且存在相應(yīng)臨床癥狀的頸椎病或頸椎間盤突出癥患者的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。但研究人員在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)ACDF術(shù)后并發(fā)癥并不少見,主要包括軸性癥狀(AS)、吞咽困難、聲音嘶啞、頸部血腫及內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥等[4]。AS的概念最早在1996年由HONOSON等[5]提出,通常被定義為術(shù)后頸椎出現(xiàn)長期的頸部、肩胛周圍或肩背部疼痛,并且常伴有頸背部肌肉緊張、酸脹、僵硬等不適感[6]。作為術(shù)后頸椎常見的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率高達(dá)4%～46%[7]。AS具有持續(xù)時(shí)間長、治療效果欠佳等特點(diǎn),對患者的預(yù)后影響較大。盡管AS逐漸受到越來越多的關(guān)注,但與后路手術(shù)相比,關(guān)于頸椎前路手術(shù)后發(fā)生AS的臨床研究相對少見,其發(fā)生機(jī)制和影響因素尚不明確,無法做到有效的預(yù)防。本研究回顧性分析接受ACDF治療的頸椎病患者臨床資料,分析術(shù)后發(fā)生AS的危險(xiǎn)因素,并以此構(gòu)建列線圖預(yù)測模型,以期為臨床有效預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2019-2021年行ACDF的184例頸椎病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)神經(jīng)根型、脊髓型頸椎病和后縱韌帶骨化癥,診斷明確,保守治療無效;(2)病變節(jié)段≤2個(gè);(3)年齡>18歲;(4)由同一團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)且術(shù)后未發(fā)生脊髓損傷、腦脊液漏、感染及C5 神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)頸椎先天畸形和脊髓空洞癥;(2)有頸椎外傷、腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎、肩周炎病史,以及既往頸椎手術(shù)史;(3)其他系統(tǒng)性嚴(yán)重功能障礙;(4)隨訪資料不完整。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)排除病變節(jié)段≥3個(gè)8例,術(shù)后腦脊液漏3例,隨訪資料不完整15例(出院后未及時(shí)到醫(yī)院復(fù)查或電話失訪),最終共納入隨訪資料完整、隨訪時(shí)間超過1年的患者158例。根據(jù)術(shù)后有無AS將患者分為AS組(45例)和非AS組(113例)。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法和術(shù)后處理

手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成?；颊哽o吸復(fù)合麻醉成功后,取仰臥位,頭后仰,頸肩部墊軟枕,術(shù)前定位于責(zé)任椎間隙,常規(guī)術(shù)野鋪巾消毒。于右頸部平對定位線取橫切口,逐層切開皮膚、頸闊肌,頓性分離頸前肌肉間隙,自頸部內(nèi)臟鞘和血管鞘之間進(jìn)入,顯露椎體前緣,以長約1 cm的短針頭插入椎間隙,經(jīng)C臂透視定位確定責(zé)任椎間隙無誤。切開責(zé)任椎間隙前縱韌帶至兩側(cè)頸闊肌,在責(zé)任椎間隙上下椎體安裝Caspar頸椎撐開器適度撐開,以尖刀切開責(zé)任椎間盤纖維環(huán),以槍鉗、髓核鉗和刮匙逐步切除椎間盤組織、椎體后緣骨贅及鈣化的后縱韌帶。以刮匙徹底刮除椎間盤上下軟骨終板,椎間隙試模后,選擇合適型號的椎間融合器,填入同種異體骨或自體骨,并將融合器植入已減壓的椎間隙。在責(zé)任椎間隙上下椎體前方安裝頸椎前路鈦鋼板,固定牢固后經(jīng)C臂透視確認(rèn)鈦鋼板及螺釘位置正常。徹底止血,沖洗傷口后留置引流管,逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥物治療3 d,24～36 h視引流量情況拔除引流管,術(shù)后24 h復(fù)查無靜脈血栓后可佩戴頸托下地活動,常規(guī)行頸托外固定保護(hù)3周。

1.2.2AS評估

患者術(shù)后發(fā)生AS的評定根據(jù)曾巖等[8]擬定的評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估,參數(shù)包括頸部疼痛、酸脹、無力和僵硬等,根據(jù)其對患者日常生活和工作的影響程度及頸部肌肉壓痛和痙攣進(jìn)行評級,其中評定為可和差者為有AS,優(yōu)和良者為無AS。

1.2.3臨床指標(biāo)

包括患者的性別、年齡、BMI、吸煙史、糖尿病史、病程、疾病類型、病變節(jié)段數(shù)目、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量等。術(shù)前及術(shù)后采用日本骨科協(xié)會(JOA)評分[9]評定患者頸髓功能的改善情況并計(jì)算頸髓功能改善率,頸髓功能改善率=[(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(17-術(shù)前評分)]×100%。

1.2.4影像學(xué)指標(biāo)

對手術(shù)前后的正側(cè)位和屈伸動力位X線片資料進(jìn)行記錄和測量。頸椎融合節(jié)段曲度:在頸椎中立側(cè)位測量,自融合節(jié)段上位椎體的上緣作切線,自融合節(jié)段下位椎體的下緣作另一條切線。分別作兩條切線的垂線,兩條垂線的夾角即為融合節(jié)段曲度,正常生理曲度為前凸,記為正值,后凸記為負(fù)值,分為無后凸、輕度后凸(后凸角<5°)和明顯后凸(后凸角≥5°)[10]。頸椎活動度:分別測量過伸位和過屈位X線片上C2～C7Cobb角,兩角度之差即為C2～C7的頸椎活動度[11]。椎間隙高度變化:測量術(shù)前、術(shù)后側(cè)位X線片手術(shù)節(jié)段上位椎體下終板與下位椎體上終板之間的高度差計(jì)算椎間隙高度變化,分為≤2 mm、>2～<5 mm、≥5 mm[12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

本研究共158例資料完整的病例納入研究,其中男83例,女75例,年齡(52.12±7.42)歲;病程(14.11±3.30)個(gè)月;脊髓型頸椎病99例,神經(jīng)根型頸椎病48例,后縱韌帶骨化癥11例;病變節(jié)段:單節(jié)段105例,雙節(jié)段53例;隨訪時(shí)間(15.30±4.96)個(gè)月;AS發(fā)生率為28.48%。

2.2 臨床和影像學(xué)指標(biāo)比較

兩組在性別、年齡、病程、疾病類型、吸煙史、糖尿病史、病變節(jié)段、頸髓功能改善率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后頸椎活動度、術(shù)前頸椎融合節(jié)段曲度等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),在BMI、頸椎活動度丟失值、術(shù)后頸椎融合節(jié)段曲度、椎間隙高度變化等方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1、2。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

表2 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)比較

2.3 多因素logistic回歸分析

logistic回歸分析顯示,術(shù)后融合節(jié)段為輕度后凸或明顯后凸、頸椎活動度丟失、椎間隙高度變化≤2 mm或≥5 mm是ACDF術(shù)后發(fā)生AS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見表3。

表3 多因素logistic 回歸分析ACDF術(shù)后發(fā)生AS的危險(xiǎn)因素

2.4 列線圖預(yù)測模型的構(gòu)建

將上述多因素logistic回歸分析篩選出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建ACDF術(shù)后發(fā)生AS的列線圖預(yù)測模型,見圖1。

圖1 預(yù)測ACDF術(shù)后發(fā)生AS風(fēng)險(xiǎn)的列線圖

2.5 列線圖預(yù)測模型的評價(jià)

列線圖預(yù)測模型的AUC為0.818,該模型的預(yù)測價(jià)值較高,見圖2。重復(fù)抽樣1 000次后,一致性指數(shù)為0.818,模型具備較好的區(qū)分度。模擬曲線和實(shí)際曲線走勢基本一致,列線圖預(yù)測模型具有較好的一致性,見圖3。

圖2 ROC曲線分析

圖3 預(yù)測ACDF術(shù)后發(fā)生AS的列線圖模型校正曲線

3 討 論

頸椎病是臨床上常見的退行性疾病,主要是由于頸椎間盤、相鄰椎節(jié)退變及其繼發(fā)性改變刺激或壓迫神經(jīng)根、脊髓或血管,并引起與之相關(guān)的臨床癥狀和體征,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[14]。手術(shù)治療頸椎病的主要目的是終止頸椎病相關(guān)病理變化對神經(jīng)組織造成的持續(xù)性和進(jìn)行性損害[15]。ACDF是目前治療頸椎病常用的手術(shù)方式,其不僅可以直接減壓,而且還可以在術(shù)中恢復(fù)椎間隙的高度和頸椎前凸,通過前內(nèi)固定系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)頸椎的即時(shí)穩(wěn)定性,但部分患者術(shù)后會出現(xiàn)AS[16]。ARNOLD等[17]對313例接受ACDF患者的研究發(fā)現(xiàn),在1年的隨訪期間有38%的患者術(shù)后發(fā)生AS;LIU等[18]報(bào)道ACDF術(shù)后AS的發(fā)生率為27.3%,與本研究結(jié)果相似。

本研究結(jié)果顯示,患者術(shù)后頸椎活動丟失、融合節(jié)段曲度及椎間隙高度變化與AS的發(fā)生密切相關(guān)。作為融合手術(shù),ACDF術(shù)后融合節(jié)段將不可避免地出現(xiàn)生物力學(xué)環(huán)境變化,最終可能導(dǎo)致頸部僵硬及活動受限等情況發(fā)生[4]。HOU等[19]研究發(fā)現(xiàn),單節(jié)段和雙節(jié)段ACDF術(shù)后頸椎的整體活動度較術(shù)前均明顯下降(P<0.05),分別由術(shù)前49.7°和50.7°下降至術(shù)后3個(gè)月的27.4°和30.1°,并在術(shù)后1年增加至32.3°和34.2°,提示ACDF在術(shù)后早期會限制頸椎的活動度但通過鄰近節(jié)段的代償機(jī)制頸椎活動度會有所增加。曾巖等[8]研究發(fā)現(xiàn)ACDF術(shù)后頸椎整體活動度明顯下降,并由于相鄰節(jié)段的活動度代償性增加導(dǎo)致相鄰節(jié)段的不穩(wěn),最終導(dǎo)致AS的發(fā)生。CASPAR等[20]研究發(fā)現(xiàn),頸椎前路手術(shù)后頸椎活動度和活動度的丟失與AS呈正相關(guān),但很難確定頸椎活動度的丟失是術(shù)后發(fā)生AS的危險(xiǎn)因素還是AS導(dǎo)致的后果。UEHARA等[21]的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)證明,通過術(shù)后早期有效的頸部活動康復(fù)鍛煉能夠維持頸椎活動度,從而降低AS的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示,術(shù)前和術(shù)后的頸椎活動度與AS的發(fā)生無明顯相關(guān)性,但頸椎活動度丟失與AS的發(fā)生有關(guān),并且是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,在臨床工作中可以通過讓患者積極有效地進(jìn)行頸部活動功能鍛煉,盡可能地減少術(shù)后頸椎活動度丟失,達(dá)到減少AS發(fā)生的目的。

ACDF手術(shù)過程中利用椎間撐開技術(shù)擴(kuò)大椎間隙是必要的操作,其目的是獲得更好的減壓視野、恢復(fù)頸椎曲度及融合節(jié)段椎間隙高度,同時(shí)壓縮的黃韌帶被撐開后還擴(kuò)大了椎管和椎間孔,起到間接減壓的作用[22]。但手術(shù)過程中撐開高度往往難以把握,導(dǎo)致過度撐開或撐開不足的情況。WEN等[23]通過施加牽引力逐步撐開椎間隙,發(fā)現(xiàn)ACDF術(shù)中撐開椎間隙所需的牽引力在椎間隙高度變化為1～6 mm時(shí)緩慢增加,但當(dāng)椎間隙撐開6 mm以上時(shí)所需的牽引力急劇增加,而牽引力開始急劇增加的高度即為最佳撐開高度,此時(shí)黃韌帶處于完全舒展?fàn)顟B(tài),但當(dāng)椎間隙撐開高度變化>6 mm時(shí)椎間隙處于過伸狀態(tài),韌帶伸展過大。KAWAKAMI等[12]的研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)椎間隙高度變化≥5 mm時(shí)頸椎后方的肌肉及韌帶處于緊張狀態(tài),AS的發(fā)生率明顯增加。李華等[24]認(rèn)為在椎間隙撐開的過程中,當(dāng)椎間隙撐開高度變化值<2 mm時(shí),即使患者在隨訪時(shí)融合節(jié)段達(dá)到了骨性融合,但由于頸椎整體處于力線不穩(wěn)狀態(tài),AS的發(fā)生率會增加。胡曉明[25]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)中椎間隙撐開高度變化>6 mm時(shí)頸椎的即時(shí)穩(wěn)定性并沒有增加,同時(shí)使頸椎后的韌帶復(fù)合體和關(guān)節(jié)囊還處于緊張狀態(tài),導(dǎo)致AS的發(fā)生率增加。如果椎間隙處于過度撐開狀態(tài),可能會導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊及韌帶的損傷、上下椎間關(guān)節(jié)距離增加,嚴(yán)重時(shí)甚至造成脫位或半脫位,引起椎間關(guān)節(jié)囊中的椎間韌帶張力過大并對竇錐神經(jīng)進(jìn)行機(jī)械刺激導(dǎo)致AS的發(fā)生。如果椎間隙撐開不足,椎間高度及頸椎曲度得不到良好的重建,頸椎整體處于力線不穩(wěn)的狀態(tài),產(chǎn)生頸肩部的不適感和肌肉痙攣,同時(shí)長期的不穩(wěn)定刺激椎間結(jié)構(gòu)的增生導(dǎo)致骨質(zhì)增生和AS的發(fā)生率增加。本研究結(jié)果顯示,當(dāng)椎間隙高度變化≤2 mm或≥5 mm都與ACDF術(shù)后AS的發(fā)生有關(guān),且為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,通過制訂合理的手術(shù)方案,適度撐開椎間隙,植入合適型號的椎間融合器,能避免椎間隙過度撐開和撐開不足,降低ACDF術(shù)后發(fā)生AS的風(fēng)險(xiǎn)。

頸椎生理曲度能起到緩沖縱向壓力,保護(hù)脊髓、神經(jīng)根及血管的作用。正常的頸椎生理曲度是輕度凸向前方,當(dāng)頸椎出現(xiàn)反弓及后凸時(shí),可能導(dǎo)致髓腔變小出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根受壓表現(xiàn)。同時(shí)為了使頭部保持平衡,頸后方肌肉軟組織承受了更大壓力,導(dǎo)致頸部疲勞或疼痛。王海波等[26]研究發(fā)現(xiàn),頸部的小關(guān)節(jié)囊、肌肉韌帶復(fù)合體因?yàn)轭i椎曲度異常而處于緊張狀態(tài),分布于韌帶周圍和小關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)缺血、張力增加,導(dǎo)致AS的發(fā)生。此外,曲度不良還會造成相鄰節(jié)段應(yīng)力變化,加速相鄰節(jié)段退變和頸椎不穩(wěn),加重AS。CHEN等[27]的一項(xiàng)隨訪時(shí)間超過5年的回顧性研究發(fā)現(xiàn),節(jié)段性頸椎后凸與AS之間存在相關(guān)性,但未對其原因進(jìn)一步討論。曾巖等[10]對67例接受頸椎前路減壓融合術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn),前路手術(shù)后融合節(jié)段后凸是一種較為普遍的現(xiàn)象,認(rèn)為節(jié)段性后凸是由于在頸椎軸向應(yīng)力的作用下,術(shù)后尚未融合的植骨塊向上下椎體較軟的松質(zhì)骨內(nèi)塌陷和二者接觸面骨質(zhì)吸收共同造成的。盡管隨著具有前高后低形態(tài)椎間融合器和前路鈦板的廣泛使用,有效減少了術(shù)后融合節(jié)段骨質(zhì)的吸收和塌陷引起的后凸[28]。但當(dāng)頸椎節(jié)段性后凸矯正不佳使頸椎正常生理曲度變小或后凸形成時(shí),可能對頸部肌肉、項(xiàng)韌帶及深部的關(guān)節(jié)囊組織造成牽拉,在頸部活動時(shí)更容易出現(xiàn)勞損并發(fā)生AS。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后頸椎融合節(jié)段后凸是ACDF術(shù)后發(fā)生AS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對于術(shù)前存在頸椎曲度不良或呈現(xiàn)節(jié)段性后凸的患者,通過術(shù)前調(diào)整體位預(yù)先恢復(fù)頸椎曲度、術(shù)中打磨椎間隙時(shí)應(yīng)將椎間隙修復(fù)成前窄后寬的凹槽、使用椎間融合器聯(lián)合前路鈦板減少骨質(zhì)的吸收和塌陷的發(fā)生以達(dá)到減少融合節(jié)段后凸和盡可能恢復(fù)其生理性前凸的目的,從而降低ACDF術(shù)后發(fā)生AS的風(fēng)險(xiǎn)。

ACDF術(shù)后一旦發(fā)生AS將可能直接影響患者的生活質(zhì)量和臨床預(yù)后。雖然這種頸肩部的不適感多數(shù)情況下會在3～6個(gè)月內(nèi)逐漸緩解至完全消失,但有研究發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者AS的持續(xù)時(shí)間相較于其他患者明顯延長,最長可達(dá)10年之久[29]。因此,建立一個(gè)清晰直觀的列線圖模型用于預(yù)測ACDF術(shù)后發(fā)生AS的風(fēng)險(xiǎn),從而通過相應(yīng)手段預(yù)防具有重要意義。本研究的創(chuàng)新點(diǎn)是在單因素分析和多因素logistic回歸分析篩選出危險(xiǎn)因素后,根據(jù)結(jié)果建立了預(yù)測ACDF術(shù)后發(fā)生AS風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型。繪制ROC曲線證明該模型具有較高的預(yù)測價(jià)值,模型的區(qū)分度和一致性較好。

綜上所述,頸椎融合節(jié)段后凸、頸椎活動度丟失、椎間隙高度變化≤2 mm或≥5 mm是ACDF術(shù)后發(fā)生AS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,基于這些危險(xiǎn)因素建立的列線圖預(yù)測模型區(qū)分度和一致性良好,預(yù)測價(jià)值較高,可為臨床醫(yī)師預(yù)防術(shù)后發(fā)生AS提供指導(dǎo)。