喻 晶,李 敏,覃相志,龔 磊,田云鴻,印隆寬,王 瑋,白翔宇,樊文海,王 攀△

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬南充市中心醫(yī)院胃腸疝外科,四川南充 637000;2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科,四川南充 637000)

胃癌的發(fā)病率和致死率在我國均高居第3位[1],有關(guān)胃癌的防治一直是研究熱點(diǎn)。相關(guān)指南提出,手術(shù)治療仍是胃癌患者的主要治療手段之一[2-3]。臨床中能接受手術(shù)治療的胃癌常見于為食管胃結(jié)合部癌、胃體部癌或彌漫型胃癌,全胃切除才能達(dá)到有效治療,故全胃切除術(shù)后的消化道重建術(shù)式選擇備受關(guān)注,其中以Roux-en-Y吻合術(shù)式最受外科醫(yī)生青睞[4]。本研究在Orr式、Uncut式Roux-en-Y的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了改良Roux-en-Y吻合術(shù)式,回顧性分析行以上3組消化道重建術(shù)式的胃癌患者臨床資料,評估患者術(shù)后療效,指導(dǎo)進(jìn)一步的臨床實(shí)踐,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2021年9月收治于川北醫(yī)學(xué)院附屬南充市中心醫(yī)院和川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)(全胃切除)145例患者作為研究對象,其中男118例,女27例。根據(jù)手術(shù)采用的不同術(shù)式,將其分別納入Orr組(n=54)、Uncut組(n=48)、改良組(n=43)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前影像學(xué)、內(nèi)鏡檢查診斷為胃癌,經(jīng)活組織檢查確診;(2)術(shù)前臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期[5];(3)患者腫瘤狀態(tài)評分(Zubrod-ECOG-WHO評分標(biāo)準(zhǔn))≤2評分,以及Karnofsky功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)評分≥70分;(4)術(shù)前患者均未接受新輔助化療、放療、免疫治療、靶向治療等其他特殊治療;(5)結(jié)合術(shù)前檢查、術(shù)前討論評估患者可耐受腹腔鏡手術(shù),均簽署腹腔鏡手術(shù)知情同意書;(6)手術(shù)腹腔鏡器械來自同一廠家;(7)所有病例保留完整的臨床資料和完成正常隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥80歲或重度營養(yǎng)不良;(2)既往有腹腔手術(shù)史;(3)術(shù)前臨床分期為Ⅳ期或術(shù)前影像學(xué)檢查提示肝、腹膜、肺等鄰近器官侵犯轉(zhuǎn)移;(4)術(shù)前接受新輔助化療、放療、免疫治療、靶向治療等其他特殊治療;(5)合并嚴(yán)重心肺腦腎等相關(guān)疾病;(6)存在腸梗阻或行急診手術(shù)、中轉(zhuǎn)開腹;(7)術(shù)后行腹腔熱灌注化療。收集患者術(shù)前、術(shù)后的臨床病例資料,并定期隨訪,隨訪期為6個(gè)月。術(shù)前相關(guān)檢查包括:血液常規(guī)、血液生化、凝血指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、胸部X線片、心電圖、肺功能、全腹部彩色多普勒超聲、心臟彩色多普勒超聲、全腹部平掃+增強(qiáng)CT(必要時(shí)行PET-CT)。根據(jù)術(shù)前相關(guān)檢查排除手術(shù)耐受差的病例,以及術(shù)后隨訪失訪患者。3組患者在性別、年齡、cTNM分期、腫瘤病理分型、腫瘤直徑、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 3組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1Orr組治療方法

采用Orr式Roux-en-Y吻合:(1)距屈氏韌帶約15 cm處切開空腸系膜,結(jié)扎切斷血管弓,游離遠(yuǎn)端空腸,用直線型切割吻合器切斷空腸,上提遠(yuǎn)端空腸與食管用圓形吻合器行端側(cè)吻合;(2)斷端用切割吻合器釘倉閉合,距吻合口下方40～50 cm行空腸-近端空腸斷端的側(cè)-側(cè)吻合;(3)斷端用切縫閉合;(4)各吻合口用絲線間斷、全層包埋。

1.2.2Uncut組治療方法

采用Uncut式Roux-en-Y吻合:(1)距屈氏韌帶約65 cm空腸開窗埋置適當(dāng)型號圓形吻合器抵釘座,距屈氏韌帶約15 cm空腸開窗向近端伸入吻合器,在距屈氏韌帶約8 cm空腸出頭完成空腸側(cè)側(cè)吻合;(2)向近端伸入圓形吻合器,在距屈氏韌帶20 cm空腸處出頭,與食管完成端側(cè)吻合;(3)用切縫閉合開窗處,兩根7號(1-0)線在距屈氏韌帶15 cm空腸處縫扎;(4)各吻合口均用絲線間斷包埋。

1.2.3改良組治療方法

采用改良Roux-en-Y吻合:(1)距屈氏韌帶65～70 cm處埋置適當(dāng)型號圓形吻合器底釘座,距屈氏韌帶約15 cm空腸處開窗,置圓形吻合器行近端空腸(距屈氏韌帶約6 cm空腸)-空腸(距屈氏韌帶65～70 cm空腸)側(cè)-側(cè)吻合;(2)使用圓形吻合器行空腸(距屈氏韌帶約18cm空腸)-下段食管為側(cè)端吻合;(3)用直線型切割吻合器于開窗處腸管行切斷閉合;(4)各吻合口均用絲線間斷包埋。

1.3 觀察指標(biāo)

消化道重建時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、術(shù)后體重增加量、血紅蛋白和近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

3組在術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用等方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Orr組手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均長于Uncut組和改良組(P<0.05),改良組消化道重建時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于Orr組和Uncut組(P<0.05),見表2。

表2 3組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 3組患者術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較

Uncut組和改良組近期并發(fā)癥發(fā)生率均低于Orr組(P<0.05),但Uncut組和改良組近期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);改良組的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率均低于Orr組和Uncut組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3、4。

表3 3組患者術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

表4 3組患者術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 3組術(shù)后營養(yǎng)狀況比較

Uncut組術(shù)后1個(gè)月體重下降值低于Orr組和改良組,但術(shù)后3、6個(gè)月,改良組體重下降值低于Orr組和Uncut組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);Orr組術(shù)后1、3個(gè)月血紅蛋白水平低于Uncut組和改良組(P<0.05),但術(shù)后6個(gè)月3組患者血紅蛋白水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);3組術(shù)后1、3、6個(gè)月的血清總蛋白、血清白蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 3組患者術(shù)后營養(yǎng)狀況比較

3 討 論

隨著胃癌患者的綜合治療水平、精準(zhǔn)醫(yī)療和快速蘇康復(fù)外科的發(fā)展,胃癌患者的訴求已從延長生存時(shí)間上升到更高質(zhì)量的生活層面。Roux-en-Y吻合手術(shù)安全性高,操作簡便,術(shù)后并發(fā)癥少,能較好地契合胃的部分功能[6-7]。目前Roux-en-Y術(shù)式的研究熱點(diǎn)主要集中于是否保留十二指腸路徑、儲袋的構(gòu)建、是否切斷空腸等方面,但還無法形成統(tǒng)一和系統(tǒng)的意見。本課題組總結(jié)分析Roux-en-Y吻合的發(fā)展,結(jié)合腔鏡器械的運(yùn)用,設(shè)計(jì)出改良Roux-en-Y術(shù)式,臨床應(yīng)用后效果理想。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為,保留食物通過十二指腸才符合正常的腸道生理活動,然而實(shí)踐發(fā)現(xiàn)諸多弊端,出現(xiàn)堿性反流性食管炎、餐后消化道癥狀、傾倒綜合征等[8-10]。全胃切除后導(dǎo)致賁門缺失,而十二指腸起搏細(xì)胞所產(chǎn)生的逆蠕動波促使食糜和混合的膽汁返入食管,引起食管炎和消化道不適。有文獻(xiàn)報(bào)道,保留十二指腸路徑在改善長期營養(yǎng)狀況方面與Roux-en-Y吻合比較無明顯差異[8,10],因此本課題組考慮十二指腸路徑理論并非理想消化道重建術(shù)式的必要條件。本研究結(jié)果顯示,改良組堿性反流性食管炎、滯留綜合征、腸梗阻、腹瀉等并發(fā)癥發(fā)生率均較低。然而,3組中均有患者出現(xiàn)膽管結(jié)石,這是因?yàn)槭澄镂赐ㄟ^十二指腸,進(jìn)而缺乏縮膽囊素,導(dǎo)致膽結(jié)石的發(fā)生。因此,推測行全胃切除術(shù)時(shí)同時(shí)聯(lián)合膽囊切除或許有助于降低膽結(jié)石發(fā)生率,不過這有待開展動物實(shí)驗(yàn)做進(jìn)一步研究。

本研究中,3組均在食管和空腸吻合口構(gòu)建儲袋,Orr組為離斷空腸后的遠(yuǎn)端空腸構(gòu)建5 cm以內(nèi)的儲袋,有學(xué)者稱其“理想儲袋”[11]。Uncut組的儲袋為輸入袢空腸阻斷后構(gòu)建而來,但采用縫線阻斷,偶有發(fā)生輸入袢再通[12],繼發(fā)堿性反流性食管炎或傾倒綜合征。雖然采用不帶切割作用的直線型閉合器能減少其發(fā)生,但也會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。改良組儲袋長3 cm,能有效緩解食物經(jīng)過食管空腸吻合口時(shí)的壓力,同時(shí)在食物由遠(yuǎn)端輸出袢反流時(shí)起到“虹吸作用”,有效抗反流[14]。Orr組的儲袋由于殘端缺失部分腸系膜牽力,所具有的負(fù)壓虹吸作用減弱,抗反流效果不如改良組。研究表明,儲袋的長短和抗反流效果呈正比,但儲袋過長會提高滯留綜合征發(fā)生率[15-18],本研究中的3組患者儲袋均不長。本研究中,改良組反流性食管炎發(fā)生率較Uncut組明顯減低,這可能是因?yàn)閁ncut組近端空腸未完全離斷,處于逆蠕動狀態(tài)或阻斷后再通,而改良組的空腸儲袋幾乎處于水平狀態(tài)。

早期Roux-en-Y吻合的術(shù)式均有離斷空腸的步驟,但后續(xù)研究證實(shí)食管空腸吻合口漏的主要原因是吻合方式,如食管空腸的端-端吻合發(fā)生吻合口瘺和狹窄概率明顯高于端-側(cè)吻合[19]。本研究中, 改良組1例患者近期出現(xiàn)食管-空腸吻合口漏(A級漏),患者無明顯癥狀,腹腔引流管中無膽汁樣引流物,表明無堿性反流,從而促使漏口在保守治療的情況下獲得了愈合機(jī)會。反流性食管炎較重的患者往往會出現(xiàn)吻合口潰瘍,這是由反流的膽汁等堿性液體腐蝕所致。因此,Orr組抗反流效果較差,吻合口潰瘍發(fā)生率明顯高于改良組(P<0.05)。此外, Orr組術(shù)后腸梗阻發(fā)生率明顯增高,這是因?yàn)镺rr組在離斷空腸后,相繼出現(xiàn)一定的缺損系膜,若術(shù)中未完全封閉這些系膜缺損,可能導(dǎo)致腸梗阻、內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥的發(fā)生[20-23]。而改良組僅離斷開窗處一小段空腸,無系膜缺損,既達(dá)到阻斷十二指腸帶來的逆蠕動堿性反流,也避免了缺損系膜所帶來的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。Uncut Roux-en-Y術(shù)式中使用不帶切割作用的直線型閉合器,其臨床實(shí)用價(jià)值已得到證實(shí)[24-29],但大多在遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中應(yīng)用,在全胃切除術(shù)中的應(yīng)用尚缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。本研究中,改良組消化道重建時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于Orr組和Uncut組(P<0.05),這與Orr組和Uncut組操作步驟復(fù)雜、繁多有關(guān)。在臨床療效上,改良組和Uncut組具有相近的安全性,近期并發(fā)癥發(fā)生率均低于Orr組(P<0.05)。

術(shù)后營養(yǎng)狀況方面,Uncut組術(shù)后1個(gè)月體重下降值低于Orr組和改良組,但術(shù)后3、6個(gè)月,改良組體重下降值低于Orr組和Uncut組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);Orr組術(shù)后1、3個(gè)月血紅蛋白水平低于Uncut組和改良組(P<0.05),但術(shù)后6個(gè)月3組患者血紅蛋白水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);3組術(shù)后1、3、6個(gè)月的血清總蛋白、血清白蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果表明,改良組患者術(shù)后具有Uncut組相當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)狀態(tài),但產(chǎn)生以上結(jié)果的具體機(jī)制有待進(jìn)一步探索。

綜上所述,改良Roux-en-Y吻合既保留了傳統(tǒng)Roux-en-Y安全、簡便、減少堿性反流的優(yōu)點(diǎn),同時(shí)也能縮短手術(shù)時(shí)間,減少并發(fā)癥發(fā)生,適合現(xiàn)代快速康復(fù)外科和精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展趨勢。