樊艷泓,劉曉蕾,侯苗苗,張凱麗,李新毅

(山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院/山西白求恩醫(yī)院/山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科,太原 030032)

眩暈是神經(jīng)內(nèi)科疾病最常見的癥狀之一,可分為中樞性眩暈和周圍性眩暈[1]。眩暈病因眾多,機制復(fù)雜。急性后循環(huán)缺血性卒中(acute posterior-circulation ischemia,aPCI)占所有缺血性卒中的20%～25%,是卒中患者致殘和致死的重要原因[2]。臨床上部分aPCI患者僅僅表現(xiàn)為單純的眩暈/頭暈,不易被識別。既往研究證實,aPCI的漏診率約為前循環(huán)卒中的2.5倍[3]。漏診和誤診aPCI都會給患者造成嚴(yán)重不良后果,如后循環(huán)關(guān)鍵部位梗死嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸驟停,危及患者生命。診斷aPCI常依賴于頭顱核磁共振,但由于條件或時間所限無法行頭顱核磁共振檢查,可能導(dǎo)致aPCI的誤診;部分核磁共振掃描層厚過厚也可能錯過病灶,導(dǎo)致aPCI的漏診?；诖?本研究擬建立一種aPCI的風(fēng)險預(yù)警模型,以期有助于aPCI早識別、早診斷、早干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究,收集本院神經(jīng)內(nèi)科2021年12月至2022年10月期間以急性眩暈起病的住院患者的臨床資料。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn):(1)主訴癥狀包括突然起病或突然加重的頭暈或眩暈;(2)發(fā)病時間小于24 h;(3)患者神志清楚,生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡小于18歲;(2)眩暈的病因是外傷、直立性低血壓、藥物食物中毒等;(3)生命體征不平穩(wěn),隨時可能因呼吸、心搏驟停等危及生命;(4)精神或智能障礙病史導(dǎo)致查體不能配合。經(jīng)上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后,共有461例患者納入研究,其中375例患者(aPCI組)出院診斷為aPCI,86例患者(非aPCI組)出院診斷為良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎等周圍性眩暈相關(guān)疾病。

1.2 資料收集

收集入組患者臨床資料,包括以下6個方面共25項。(1)基本信息:性別、年齡。(2)既往行為史:吸煙史、飲酒史。(3)既往疾病史:高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及血脂異常。(4)血清學(xué)指標(biāo):即刻血糖、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血小板、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。(5)臨床癥狀:共濟失調(diào)、惡心嘔吐、飲水嗆咳、吞咽困難、構(gòu)音障礙、單側(cè)肢體無力、單側(cè)肢體麻木、復(fù)視。(6)陽性體征:指鼻試驗不穩(wěn)、水平眼震、巴氏征。

1.3 變量及取值

根據(jù)所收集的臨床資料設(shè)定變量如下:連續(xù)變量包括年齡、即刻血糖、白細(xì)胞計數(shù)、血小板、NLR、INR;分類變量包括性別、共濟失調(diào)、惡心嘔吐、飲水嗆咳、吞咽困難、構(gòu)音障礙、單側(cè)肢體無力、單側(cè)肢體麻木、復(fù)視、指鼻試驗不穩(wěn)、眼震、巴氏征、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、腦卒中病史、冠心病史、血脂異常病史。除性別賦值1=女,2=男外,其他變量賦值1=是,0=否。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 aPCI組和非aPCI組臨床特征

非aPCI組(n=86)和aPCI組(n=375)年齡、即刻血糖、NLR、血小板、INR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),而白細(xì)胞計數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

采用χ2檢驗比較兩組19個分類變量,見表2。其中共濟失調(diào)、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙、單側(cè)肢體無力、單側(cè)肢體麻木、復(fù)視、指鼻試驗不穩(wěn)、眼震、巴氏征、吸煙史、飲酒史、高血壓史、冠心病史、性別,共14項差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)。惡心嘔吐、吞咽困難、糖尿病史、腦卒中病史、血脂異常史這5項在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 導(dǎo)致aPCI發(fā)生的單因素和多因素logistic回歸分析

將461例患者是否診斷aPCI進(jìn)行影響因素分析,采用單因素logistic 回歸分析顯示:吸煙史、飲酒史、糖尿病史、NLR、INR、共濟失調(diào)與aPCI發(fā)生顯著相關(guān)(P<0.05),見表3。

表3 aPCI發(fā)生的單因素和多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析顯示,上述6項臨床資料均是aPCI發(fā)生的風(fēng)險因素,風(fēng)險預(yù)警模型如下:

ln(p/1-p)=1.166+ 1.133×吸煙史+1.011×飲酒史+2.100×糖尿病史+0.191×NLR+1.117×共濟失調(diào)-5.3×INR。

2.3 風(fēng)險預(yù)警模型對aPCI的診斷價值

通過繪制ROC曲線(圖1)了解風(fēng)險預(yù)警模型對aPCI的診斷價值:AUC為0.819,標(biāo)準(zhǔn)誤0.024,最佳界值0.512,95%CI:0.773～0.866,P<0.01,表明該風(fēng)險預(yù)警模型具有較高的診斷價值,Cut-off值為0.856分,靈敏度為0.640,特異度為0.872。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗,χ2=7.805,P=0.453,提示風(fēng)險預(yù)測模型有較好的校準(zhǔn)能力。

圖1 風(fēng)險預(yù)警模型診斷aPCI的ROC曲線

3 討 論

合并眩暈的aPCI較前循環(huán)缺血性腦卒中容易更容易發(fā)生漏診誤診,若能早期識別aPCI將有助于臨床醫(yī)生早期篩選出高?；颊呒皶r開展治療。

動脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的重要病理基礎(chǔ),其形成與炎性介質(zhì)、氧化應(yīng)激密切相關(guān),吸煙可刺激過氧化物與炎性因子的生成,雙重因素作用下導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損[4]。動脈粥樣硬化斑塊被發(fā)現(xiàn)含有各種炎癥細(xì)胞,它們在梗死部位激活和募集促炎介質(zhì)(如TNF-α和IL-6)和相關(guān)生物標(biāo)志物(如CRP)從而導(dǎo)致卒中后的神經(jīng)元損傷[5],有學(xué)者認(rèn)為NLR對急性缺血性腦卒中發(fā)生及預(yù)后有很強的預(yù)測價值[6],NLR水平與頸動脈斑塊易損程度呈正相關(guān),穩(wěn)定的頸動脈斑塊更容易隨著NLR水平的升高向易損頸動脈斑塊轉(zhuǎn)移,而斑塊易損極易發(fā)生血栓栓塞事件,最終導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生[7]。

糖尿病是公認(rèn)的腦卒中重要的危險因素,與腦卒中的發(fā)生及預(yù)后差相關(guān),血糖調(diào)節(jié)異常的腦卒中患者不易從靜脈溶栓這種治療方式中獲益,且腦卒中并發(fā)癥使糖尿病患者發(fā)生中風(fēng)的概率增加[8]。血糖升高也會產(chǎn)生氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng),高血糖通過蛋白酶C、晚期非酶糖基化終末產(chǎn)物等多種等途徑導(dǎo)致線粒體呼吸鏈中活性氧自由基和活性氮自由基生成增多,最后使抗氧化物及氧化物之間失去平衡,信號通路異常;且激發(fā)多種炎癥介質(zhì),導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、促進(jìn)血栓形成最后導(dǎo)致aPCI發(fā)生[9]。

部分研究學(xué)者認(rèn)為大量飲酒與腦卒中發(fā)生相關(guān),其潛在機制可能是,酒精攝入后,血漿皮質(zhì)醇、腎素血管緊張素水平升高及腎上腺素神經(jīng)活動加強有關(guān),并導(dǎo)致高凝狀態(tài),減少腦血流量以及增加心房顫動風(fēng)險,從而增加腦卒中發(fā)生[10]。

共濟失調(diào)主要見于小腦半球或其與額葉皮質(zhì)間的聯(lián)系纖維受損、前庭系統(tǒng)病變及深感覺傳導(dǎo)路病變。成人常見的病因中包括后顱窩疾病如aPCI,若出現(xiàn)此癥狀應(yīng)高度重視后循環(huán)部位的腦組織病變,及時干預(yù)。然而,目前臨床工作中尚缺少評估共濟失調(diào)與腦卒中發(fā)生相關(guān)性的評估量表,既往腦卒中診斷中常用的NIHSS(National Institute of the Health Stroke Scale)評分被認(rèn)為在診斷aPCI中并不敏感,NIHSS中共濟失調(diào)項評分主要依據(jù)雙側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗是否穩(wěn)準(zhǔn),而四肢肌力影響上述兩項體征的判斷,且不評估軀干共濟失調(diào),也有研究者認(rèn)為SARA作為一種用于脊髓小腦變性患者的共濟失調(diào)評估指標(biāo)也可應(yīng)用于評估aPCI中,但仍需臨床實踐的證實[11]。

本研究中,通過統(tǒng)計學(xué)分析驗證了吸煙史、飲酒史、糖尿病史、NLR、共濟失調(diào)與aPCI的發(fā)生呈正相關(guān),依據(jù)多因素logistic回歸系數(shù)得出糖尿病史與aPCI的發(fā)生相關(guān)性更大。

研究認(rèn)為高凝狀態(tài)在急性腦卒中疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著重要的作用[12]。本研究中,INR在兩組樣本間具有差異性,非aPCI患者的INR(1.03)高于aPCI患者(1.01),但二組INR數(shù)值差異不大?？紤]INR是由凝血酶原時間和測定試劑的國際敏感指數(shù)推算得出,受多種因素因素影響,如:藥物、食物、基因等,可能導(dǎo)致結(jié)果存在誤差,INR對于診斷aPCI敏感性、特異性有待進(jìn)一步深究。臨床工作中,因房顫所致心源性腦栓塞患者長期口服抗凝劑,所以需常規(guī)監(jiān)測INR,目前有研究認(rèn)為心源性腦卒中患者發(fā)病時若INR>1.7,預(yù)后較好[13]。

既往學(xué)者認(rèn)為:男性,高齡(65～69歲缺血性腦卒中發(fā)生可能性更大)[14];有高血壓史、血脂異常史,尤其是低密度脂蛋白控制不佳的患者[15];既往腦卒中診斷分型為大動脈粥樣硬化和心源性腦栓塞[16];冠心病史[17]的患者更易患aPCI,但由于本研究樣本量仍不足,導(dǎo)致國內(nèi)外有意義的風(fēng)險因素未出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)意義,可進(jìn)一步擴大樣本量,納入更多臨床資料,完善風(fēng)險預(yù)警模型。

aPCI病因眾多,癥狀多樣,以往NIHSS評分等方式對其敏感性較低;且由于后循環(huán)供血部位結(jié)構(gòu)精細(xì),有時核磁DWI序列不能精準(zhǔn)捕捉病灶信息,導(dǎo)致漏診、誤診,診斷具有挑戰(zhàn)性。隨著血管內(nèi)介入治療的發(fā)展,BAOCHE研究結(jié)果提示發(fā)病6～24 h急性基底動脈閉塞卒中患者接受血管內(nèi)治療較藥物治療可提高90 d功能預(yù)后[18]。風(fēng)險預(yù)警模型的建立可幫助臨床醫(yī)生篩選aPCI高危人群,及早完善血管檢查(如頭顱MRA、頭頸CTA、DSA等),盡早開始治療,如溶栓、取栓等,緩解癥狀、改善預(yù)后、提高生存率。本研究樣本量相對較少,國內(nèi)外一些與腦卒中相關(guān)的指標(biāo)未被法納入風(fēng)險預(yù)警模型中,該模型仍需在更多的臨床實踐中加以驗證并完善。