李 滔 蔣運蘭 康 靜 宋 爽 杜秋鳳 易曉冬

1.成都中醫(yī)藥大學護理學院，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610075

過敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)又稱變態(tài)反應性鼻炎，是指當特異性個體接觸致敏原后，由IgE釋放過敏介質(zhì)，并有多種免疫活性細胞和細胞因子等參與的慢性鼻黏膜炎性反應性疾病[1]。流行病學調(diào)查[2]顯示，過敏性鼻炎在工業(yè)發(fā)達國家的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，發(fā)病高峰年齡為5～20歲，易感人群以兒童和青少年為主[3]。我國成人及小兒過敏性鼻炎患病率分別為13.26%、15.79%，兒童患病率較成人高[4]。其臨床癥狀多以鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏等反復發(fā)作為特征，常伴有中耳炎、睡眠呼吸障礙等病癥[5]，可嚴重影響患兒的正常學習、生長發(fā)育及生活質(zhì)量。目前臨床上治療小兒過敏性鼻炎多使用激素類藥物來緩解癥狀，雖見效快，但對正處于生長發(fā)育期的兒童可能產(chǎn)生一定的不良影響，具有一定的風險。近年來，利用中醫(yī)手段治療小兒過敏性鼻炎逐漸取得了良好的效果，穴位敷貼是其中主要的治療措施之一。雖然國內(nèi)學者對穴位敷貼治療成人過敏性鼻炎進行過系統(tǒng)評價[6]，但未涉及小兒過敏性鼻炎患者，近年來有關穴位敷貼治療小兒過敏性鼻炎的臨床研究逐漸增多，但由于敷貼的中藥不同、穴位不同、病程及治療措施等存在差異，各研究間質(zhì)量不一，國內(nèi)外也尚缺乏此方面的循證醫(yī)學證據(jù)。本研究對穴位敷貼治療小兒過敏性鼻炎的效果進行Meta分析，以期為臨床提供循證參考。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究類型：所有納入的研究均為隨機對照試驗研究。②研究對象：經(jīng)臨床確診的小兒過敏性鼻炎患兒，年齡在2～14歲。③干預措施：對照組采用單純西藥、單純中藥、生理鹽水鼻腔沖洗；試驗組在對照組的基礎上給予穴位敷貼或單用穴位敷貼治療。④結(jié)局指標：首要結(jié)局指標為小兒過敏性鼻炎的總體有效率，次要結(jié)局指標為痊愈率和癥狀計分。

1.1.2 排除標準 ①數(shù)據(jù)無法獲??；②非中英文文獻；③全文無法獲?。虎苤貜桶l(fā)表；⑤研究類型為個案報告、會議摘要、動物實驗等。

1.2 檢索策略 計算機檢索Cochrane圖書館、Pubmed、Embase、Web of Science、CNKI、VIP 、CBM、萬方數(shù)據(jù)庫中有關穴位敷貼治療小兒過敏性鼻炎的隨機對照試驗，檢索時限均設定為建庫至2022年10月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，中文檢索式包括小兒、兒童、過敏性鼻炎、變應性鼻炎、鼻鼽、中藥貼敷、中藥敷貼、穴位貼敷、穴位敷貼。英文檢索詞為allergic rhinitis in children、acupoint application、acupoint therapy、acupoint sticking therapy、acupoint taste、point application、acupoint sticking。以CBM為例，具體檢索策略如下：①小兒OR兒童；②過敏性鼻炎OR變應性鼻炎OR鼻鼽；③中藥貼敷 OR 中藥敷貼 OR 穴位貼敷 OR 穴位敷貼；④ ①AND ② AND ③。

1.3 文獻篩選與資料提取 根據(jù)本次研究目的，由2名研究人員自主篩選文獻、提取數(shù)據(jù)資料、交叉檢查，嚴格按照納入和剔除標準進行。如持不同意見，則2人討論協(xié)商或由第三名專業(yè)人員協(xié)助討論判斷。利用EndnoteX9軟件進行文獻查重及篩選，初步閱讀文獻標題及摘要，最后對可能符合納入與排除標準的文獻進行全文復篩，最終納入需要進行定量分析的文獻，數(shù)據(jù)提取內(nèi)容主要為文獻的基本特征、樣本量、干預及對照措施、結(jié)局指標。

1.4 文獻質(zhì)量評價篩選出的文獻 根據(jù)Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評估工具[7]，由2名研究者進行質(zhì)量評價。評價內(nèi)容包括：隨機序列的產(chǎn)生、分配方案的隱藏、盲法的使用(對研究對象、干預實施者、結(jié)果測評者)、數(shù)據(jù)的完整性、是否選擇性報告研究結(jié)果和其他偏倚來評價。評價各個條目時采用“低偏倚風險”“高偏倚風險”和“不清楚”。

1.5 統(tǒng)計學分析數(shù)據(jù)的分析 采用RevMan5.3軟件進行。對結(jié)局指標為二分類變量，采用相對危險度(RR)進行描述；若結(jié)局指標為定量資料且測量工具相同，采用加權均數(shù)差(WMD)進行效應量的合并，若結(jié)局指標測量工具不同，則采用標準化均數(shù)差(SMD)合并效應量，所有數(shù)據(jù)均計算95%置信區(qū)間(95%CI)。采用卡方檢驗分析異質(zhì)性，α=0.1為檢驗水準，若P>0.1且I2<50%，提示納入分析的研究間異質(zhì)性在接受范圍內(nèi)，選擇固定效應模型進行效應量合并；若P≤0.1且I2≥50%，提示納入分析的研究間異質(zhì)性較大，選擇隨機效應模型進行效應量合并。借助漏斗圖進行發(fā)表偏倚評估。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初檢獲得相關文獻276篇，使用Endnote X9軟件進行篩選后最終納入20篇[8-27]文獻。文獻篩選流程如圖1所示。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果圖

2.2 納入文獻的基本特征 納入的20篇文獻[8-27]中，涉及小兒過敏性鼻炎患兒1831例，試驗組人數(shù)915例，對照組人數(shù)916例，納入研究基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征表

2.3 納入文獻的偏倚風險評價 本研究納入文獻語言均為中文文獻，16篇文獻[8-16，18，20-24，27]報道了隨機分組的原則，4篇文獻[17，19，25-26]未提及隨機，僅按治療方法的不同進行分組，1篇文獻[22]有樣本脫落情況。由于干預措施的特殊性，本次納入定量分析的文獻均未對盲法的執(zhí)行情況進行報道。分析原因可能是由于穴位敷貼和其他治療手段在外觀及干預方式上存在明顯差異，盲法在臨床具體執(zhí)行中存在一定的難度。部分文獻未說明具體的隨機方法，納入文獻質(zhì)量評價整體偏低，如圖2所示。

圖2 納入研究的偏倚風險圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率 共有19篇文獻[8-26]報道了穴位貼敷治療小兒過敏性鼻炎的總有效率，異質(zhì)性檢驗：χ2=19.78，P=0.35，I2=9%，提示各研究間同質(zhì)性較好，采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果表明試驗組治療有效率高于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.23，95%CI(1.18，1.29)，Z=9.09，P<0.00001]，如圖3所示。

圖3 穴位敷貼VS常規(guī)西藥治療有效率比較的Meta分析森林圖

2.4.2 痊愈率 共有4篇文獻[8，11-13]報道了小兒過敏性鼻炎的痊愈率，異質(zhì)性檢驗：χ2=1.53，P=0.68，I2=0%，提示各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果表明試驗組治療痊愈率高于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.49，95%CI(1.06，2.09)，Z=2.29，P<0.05]，如圖4所示。

圖4 穴位敷貼VS常規(guī)西藥治療痊愈率比較的Meta分析森林圖

2.4.3 對鼻塞癥狀 共有4篇文獻[16，22，25，27]報道了穴位敷貼對小兒過敏性鼻炎鼻塞癥狀的治療效果，異質(zhì)性檢驗：χ2=22.08，P<0.0001，I2=86%，提示各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示穴位敷貼可有效緩解小兒過敏性鼻炎鼻塞癥狀，其差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-1.11，95%CI(-1.66，-0.56)，Z=3.95，P<0.0001]，如圖5所示。

圖5 穴位敷貼對小兒過敏性鼻炎鼻塞癥狀的Meta分析森林圖

圖6 穴位敷貼對小兒過敏性鼻炎鼻癢癥狀的Meta分析森林圖

2.4.4 對鼻癢癥狀 共有4篇文獻[16，22，25，27]報道了穴位敷貼對小兒過敏性鼻炎鼻癢癥狀的治療效果，異質(zhì)性檢驗：χ2=8.83，P=0.03，I2=66%，提示各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示穴位敷貼能有效緩解小兒過敏性鼻炎鼻癢癥狀，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.83，95%CI(-1.16，-0.49)，Z=4.81，P<0.00001]，如圖 6所示。經(jīng)敏感性分析，剔除李艷梅等[16]研究后，異質(zhì)性檢驗：P=0.18，I2=41%；剔除謝江等[22]研究后，異質(zhì)性檢驗：P=0.26，I2=26%；同時剔除這兩項研究[16，22]后，異質(zhì)性檢驗：P=0.35，I2=0%，采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示穴位敷貼可有效緩解小兒過敏性鼻炎鼻癢癥狀，其差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.80，95%CI(-1.12，-0.49)，Z=4.98，P<0.00001]。如圖7所示。

圖7 穴位敷貼對小兒過敏性鼻炎鼻癢癥狀敏感性分析的Meta分析森林圖

2.4.5 對噴嚏癥狀 共有4篇文獻[16，22，25，27]報道了穴位敷貼對小兒過敏性鼻炎噴嚏癥狀的治療效果，異質(zhì)性檢驗：χ2=9.04，P=0.03，I2=67%，提示各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示穴位敷貼能有效緩解小兒過敏性鼻炎噴嚏癥狀，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.72，95%CI(-1.06，-0.38)，Z=4.18，P<0.0001]，如圖8所示。經(jīng)敏感性分析，剔除覃佳佳[27]研究后，異質(zhì)性檢驗：P=0.02，I2=75%；剔除李艷梅等[16]研究后，異質(zhì)性檢驗：P=0.11，I2=55%；同時剔除這兩項研究[16，27]后，異質(zhì)性檢驗：P=0.66，I2=0%，采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示穴位敷貼可有效緩解小兒過敏性鼻炎噴嚏癥狀，其差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-1.01，95%CI(-1.30，-0.72)，Z=6.85，P<0.00001]。如圖9所示。

圖8 穴位敷貼對小兒過敏性鼻炎噴嚏癥狀的Meta分析森林圖

圖9 穴位敷貼對小兒過敏性鼻炎噴嚏癥狀敏感性分析的Meta分析森林圖

2.4.6 對流涕癥狀 共有4篇文獻[16，22，25，27]報道了穴位敷貼對小兒過敏性鼻炎流涕癥狀的治療效果，異質(zhì)性檢驗：χ2=31.23，P<0.00001，I2=90%，提示各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示穴位敷貼能有效緩解小兒過敏性鼻炎流涕癥狀，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.98，95%CI(-1.63，-0.33)，Z=2.97，P=0.003]，如圖10所示。經(jīng)敏感性分析，同時剔除李艷梅等[16]、覃佳佳[27]的研究后，異質(zhì)性檢驗：P=0.51，I2=0%，采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示穴位敷貼可有效緩解小兒過敏性鼻炎流涕癥狀，其差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.81，95%CI(-1.09，-0.52)，Z=5.57，P<0.00001]。如圖11所示。

圖10 穴位敷貼對小兒過敏性鼻炎流涕癥狀的Meta分析森林圖

圖11 穴位敷貼對小兒過敏性鼻炎流涕癥狀敏感性分析的Meta分析森林圖

2.5 發(fā)表偏倚 本次研究中總的有效率為Meta分析的主要結(jié)局指標，納入研究數(shù)量為19篇，采用Stata14.0軟件對其進行發(fā)表偏倚風險檢驗，Egger’s檢驗P<0.05，提示本次研究納入文獻存在一定發(fā)表偏倚，如圖12所示。

圖12 總有效率發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

過敏性鼻炎的治療方案一直是國內(nèi)外研究的熱點。目前西醫(yī)主要使用糖皮質(zhì)激素、抗膽堿、抗組胺等藥物治療，停藥后癥狀易反復，癥狀重者可行手術治療，但手術治療風險大、費用高，很難有效滿足患者臨床需求[28]，且西藥及手術治療易對小兒患者造成身心痛苦[29]，一定程度上影響患兒生活質(zhì)量及生長發(fā)育。因此，探尋其它手段治療小兒過敏性鼻炎顯得尤為重要。

中醫(yī)對小兒過敏性鼻炎研究頗多，過敏性鼻炎屬“鼻鼽”范疇，最早可追溯到西周《禮記· 月禮》[30]，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期對于“鼽”就有諸多描述，《素問玄機原病式》中講到“鼽者，鼻出清涕也”，《釋名》曰“鼻塞曰鼽，鼽，久也，涕久不通遂至窒塞也”[31]。中醫(yī)認為該病外因在于感受風寒邪氣，具有風邪“散行而數(shù)變”的致病特點，其鼻癢、噴嚏、流清涕等癥狀遇風則發(fā)，避風而減[32]，內(nèi)因則在于肺、脾、腎三者功能的失調(diào)，脾腎虛弱時，不能溫煦、濡養(yǎng)鼻竅，當機體受到外界風寒、水濕的侵擾，則會阻塞鼻竅而發(fā)病[33]。穴位敷貼依照人體經(jīng)絡分布，在中醫(yī)整體觀念的指導下，通過藥物刺激穴位或特定部位來起到治療作用。在本次納入的文獻中，研究者大都選擇大椎、肺腧、脾腧、腎腧等腧穴進行穴位敷貼，敷貼雙側(cè)肺腧、脾腧、腎腧和肺、脾、腎一一對應，可調(diào)三臟經(jīng)氣；敷貼大椎可溫補陽氣，藥物經(jīng)皮膚吸收，再經(jīng)人體經(jīng)絡，抵達病灶發(fā)揮療效[34]。且穴位敷貼療法可以在刺激經(jīng)絡、穴位的同時發(fā)揮其藥性，直達病灶，避免口服給藥產(chǎn)生的“首過效應”和“胃腸滅活”效應[35]，臨床易于推廣，具有費用便宜、使用簡單、毒副作用小等優(yōu)勢。

本次Meta分析結(jié)果顯示：中藥穴位敷貼療法能有效治療過敏性鼻炎患兒，總的有效率和痊愈率均優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)療法，且能有效改善患兒鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕等臨床癥狀，這與戴夢源等[6]、蔡曉鵬等[36]的研究結(jié)果一致，具有療效確切、操作簡便、經(jīng)濟效益高等優(yōu)點，臨床具備推廣價值。

本研究的局限性：僅對中英文數(shù)據(jù)庫進行檢索，未包含其他語種數(shù)據(jù)庫，可能存在文獻查找不全；各原始研究組的樣本量、 療程、干預時間及對照組的治療方法不統(tǒng)一，可能為偏倚的來源；部分文獻的隨機方式、分配隱藏、盲法情況未知，納入研究的總體方法學質(zhì)量不高，可能存在潛在偏倚，難以準確評價干預措施的效果。

4 小結(jié)

綜上，現(xiàn)有證據(jù)表明穴位敷貼治療小兒過敏性鼻炎療效明顯，痊愈率及總的有效率高，且能改善過敏性鼻炎患兒鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕癥狀。鑒于本次研究納入文獻的方法學質(zhì)量不高，本次研究的結(jié)論還有待臨床多開展一些高質(zhì)量、多中心、大樣本的試驗研究驗證，以進一步探索穴位敷貼在小兒過敏性鼻炎方面的應用，為其提供更加科學可靠的循證醫(yī)學證據(jù)。