張 萍 王 月 唐 越

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 康復(fù)科，寧夏 吳忠 751100；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，寧夏 銀川 750001

髕下脂肪墊炎，又稱髕下脂肪墊損傷，是膝關(guān)節(jié)的一種退行性改變。主要臨床表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，尤其在膝過伸時(shí)加劇，并伴有功能活動(dòng)受限，不同程度影響著患者的工作和日常生活[1]。然而在膝關(guān)節(jié)疾病方面我們往往忽略了髕下脂肪墊炎癥引起的疼痛，因?yàn)橥ǔＵJ(rèn)為髕下脂肪墊是一種沒有代謝功能的脂肪結(jié)構(gòu)，在關(guān)節(jié)功能中只具有促進(jìn)潤滑、減震等作用，而不會(huì)引起關(guān)節(jié)疼痛。但是近幾年研究發(fā)現(xiàn)，髕下脂肪墊是膝關(guān)節(jié)前方疼痛的致病因素之一，膝前痛的患者髕下脂肪墊炎癥介質(zhì)會(huì)增加[2]，這些炎癥介質(zhì)是引發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛的主要病因。目前治療髕下脂肪墊炎的西醫(yī)方法大多采用關(guān)節(jié)鏡，中醫(yī)方法包括溫針灸、小針刀、推拿、中藥外敷等，這些方法近期都可以達(dá)到止痛的療效，但遠(yuǎn)期效果不理想。所以，我們在臨床實(shí)踐中努力尋找一種療效較確切的治療方法，近幾年筆者發(fā)現(xiàn)對(duì)髕下脂肪墊炎患者行內(nèi)熱針治療后，近遠(yuǎn)期療效均較顯著，現(xiàn)進(jìn)行具體的臨床報(bào)道。

1 資料

1.1 一般資料 選取60例就診于我院康復(fù)科且符合髕下脂肪墊炎診斷的病例。隨機(jī)分為2組，對(duì)照組中男性患者 17 例，女性患者13例，年齡在44～88歲之間，平均年齡為(60.60±12.09)歲，病程1～8年，平均病程(3.53±2.38)年。觀察組中男性患者 18 例，女性患者12例，年齡在 43～85歲之間，其平均年齡為(60.20±10.24)歲，病程1～7年，平均病程(3.23±1.94)年。兩組性別、年齡、病程均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]① 有膝關(guān)節(jié)外傷、勞損或受涼病史；② 膝關(guān)節(jié)下方疼痛，下樓梯為甚，膝過伸位疼痛加重，髕下脂肪墊壓痛明顯，膝過伸試驗(yàn)陽性，髕腱松弛壓痛試驗(yàn)陽性；③ X線膝側(cè)位片可見脂肪墊支架的紋理增粗，少數(shù)可見脂肪墊鈣化陰影。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 髕下脂肪墊壓痛點(diǎn)檢查高度敏感；③ 影像學(xué)檢查，僅有膝關(guān)節(jié)退行性改變或未見明顯異常；④ 經(jīng)患者同意，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 因腫瘤、感染、結(jié)核、類風(fēng)濕及痛風(fēng)引起的膝關(guān)節(jié)疼痛；② 合并嚴(yán)重心、腦血管疾病，傳染病以及凝血功能異常者；③ 胃腸道出血、潰瘍及穿孔，利多卡因等藥物過敏者。

1.5 方法 對(duì)照組采用口服藥物治療：雙氯酚酸鈉膠囊(國藥準(zhǔn)字H10960217，規(guī)格 50 mg/片)50 mg，1次1粒，1日2次，連續(xù)服用 7 d 為1療程，共服用2個(gè)療程。觀察組采用內(nèi)熱針治療。體位：患者取仰臥位，膝下墊枕，使膝關(guān)節(jié)微屈曲，便于進(jìn)針。布針：在髕骨下方與脛骨粗隆2條平行曲線，每間隔 1 cm 定一個(gè)點(diǎn)，用記號(hào)筆標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)，用愛爾碘[山東利爾康醫(yī)療科技股份有限公司，魯衛(wèi)消證字(2002)第0059]消毒三遍、鋪洞巾，操作者戴帽子、口罩、無菌手套，用0.5%利多卡因做局部麻醉，麻醉起效后進(jìn)針，選擇規(guī)格為直徑 1 mm，長 100 mm 的內(nèi)熱針進(jìn)針，避開髕韌帶，刺入過程中如有落空感應(yīng)退針并調(diào)整進(jìn)針方向，避免刺入關(guān)節(jié)腔，進(jìn)針結(jié)束后勿行提插捻轉(zhuǎn)手法，用KF型內(nèi)熱針治療儀[濟(jì)寧市佳科醫(yī)療科技有限公司，魯食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第2270172]加熱套套在針尾上，加熱 30 min，溫度設(shè)定 42 ℃。治療結(jié)束后取出內(nèi)熱針，按壓針孔后用愛爾碘再次進(jìn)行皮膚消毒后，用無菌敷料包扎施術(shù)部位。囑患者3天內(nèi)勿沾水，局部保持干燥以免感染，飲食清淡，并減少行走，注意休息。治療1次即可，1次為1療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 視覺模擬量表(VAS)評(píng)分 采用視覺模擬量表(VAS)對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分[4]，分值0～10分，評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重。分別對(duì)治療前，治療后2周，治療后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)定。

1.6.2 膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分 采用膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分[5]，同樣在治療前，治療后2周，治療后3個(gè)月對(duì)膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)定。包括跛行、是否需要支撐、交鎖、腫脹、疼痛、不穩(wěn)定、爬樓梯、下蹲等項(xiàng)目。評(píng)分100分為完全正常，90～99分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為中，<50 分為差。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 按照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]有關(guān)髕下脂肪墊損傷的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，積分減少≥95% ；顯效：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，積分減少≥70%～95% ；有效：癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，積分減少30%～70%；未愈：癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯改善，積分減少不足30%。好轉(zhuǎn)為顯效及有效之和。積分計(jì)算公式：[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 觀察組治療后2周VAS評(píng)分下降，治療后3個(gè)月VAS評(píng)分明顯下降，兩組治療前后VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組VAS評(píng)分比較表 (分，

2.2 兩組治療前后Lysholm評(píng)分比較 觀察組治療后兩周Lysholm評(píng)分顯著上升，治療后3個(gè)月Lysholm評(píng)分仍有明顯提高，兩組治療前后Lysholm評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組Lysholm評(píng)分比較表(分，

2.3 兩組臨床療效比較 兩組治療后臨床療效比較，對(duì)照組有效率為83.3%，觀察組有效率為90%，觀察組有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較表 [例(%)]

3 結(jié)論

3.1 髕下脂肪墊炎的病因及傳統(tǒng)治療方法 髕下脂肪墊從矢狀位層面看位于股骨內(nèi)、外側(cè)髁前下方，髕骨面下方，髕韌帶的深面，脛骨平臺(tái)的前上方，呈現(xiàn)一個(gè)三角形的脂肪組織，它在生理結(jié)構(gòu)決定了在關(guān)節(jié)腔內(nèi)具有充盈空間的特性，由于它可以分泌滑液，所以對(duì)膝關(guān)節(jié)起到穩(wěn)定作用，同時(shí)在促進(jìn)關(guān)節(jié)潤滑和減震等方面起重要作用[7]。當(dāng)關(guān)節(jié)受到外力損傷后，它可能會(huì)擴(kuò)大并成為疼痛的重要原因。所以說，髕下脂肪墊炎是膝關(guān)節(jié)退行性病變的早期病理改變，據(jù)統(tǒng)計(jì)，髕下脂肪墊炎患者的發(fā)病率占膝關(guān)節(jié)疾病的80%以上[8]。髕下脂肪墊炎的成因包括膝關(guān)節(jié)的急性損傷，比如突然摔倒，或膝關(guān)節(jié)急劇的扭轉(zhuǎn)，脂肪墊嵌頓在關(guān)節(jié)面之間；或者因重體力勞動(dòng)以及其它因素導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)反復(fù)的磨損造成慢性損傷；或者關(guān)節(jié)自身的炎癥性疾病導(dǎo)致，如滑膜炎、半月板損傷等；還有因關(guān)節(jié)畸形所致，綜合各種因素致使膝關(guān)節(jié)早期出現(xiàn)充血、水腫等無菌性炎癥反應(yīng)。當(dāng)炎癥沒有得到及時(shí)的治療，或者因診斷錯(cuò)誤、治療方法不當(dāng)，久之則使局部出現(xiàn)炎性粘連、纖維組織增生，最后出現(xiàn)炎性組織變性和攣縮，脂肪墊與髕韌帶之間出現(xiàn)粘連，失去彈性，從而在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生疼痛以及功能活動(dòng)受限[9-10]。目前針對(duì)髕下脂肪墊的治療方法較多，主要包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。髕下脂肪墊的手術(shù)治療主要是在關(guān)節(jié)鏡下切除脂肪墊，但多數(shù)患者因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，不愿接受手術(shù)治療，更愿意采取非手術(shù)療法。脂肪墊炎的非手術(shù)療法方法多樣，包括針灸推拿、艾灸、中藥外敷、穴位注射、沖擊波、小針刀治療等，在臨床上緩解關(guān)節(jié)疼痛都可以取得一定的療效。如朱虹[11]采用0.45 mm×50 mm的針灸針在阿是穴垂直進(jìn)針得氣后，行多方向的快速提插，至疼痛消失或減輕后出針，有效率達(dá)63%。張利平等[12]采用鈹針川字松解法對(duì)髕下脂肪墊進(jìn)行松解，每個(gè)進(jìn)針點(diǎn)松解3～5針，總有效率可達(dá)93.94%。王福生等[13]采用圓利針圍刺并在膝關(guān)節(jié)局部以及壓痛點(diǎn)采用熱敏灸，30～60 min進(jìn)行治療，與對(duì)照組行電針治療后進(jìn)行對(duì)比，治愈率更高，達(dá)78.1%。綜上，臨床上治療髕下脂肪墊炎采用一種或者是以上幾種方法的綜合治療，短期在臨床上均能取得一定的療效，但是大部分的臨床研究均沒有后期療效的對(duì)比以及患者膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的改善情況對(duì)比，所以長期療效無法考究。

3.2 內(nèi)熱針治療髕下脂肪墊炎的優(yōu)勢 髕下脂肪墊炎屬中醫(yī)“膝痹”范疇，痹證是由于機(jī)體正氣不足，風(fēng)寒濕邪入侵，閉阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，致氣血凝滯，絡(luò)脈瘀阻，關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫、重著、疼痛等表現(xiàn)。寒邪偏甚者屬“痛痹”[14]，痛痹的主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的疼痛較劇烈，且遇寒痛甚，得熱痛減，晝輕夜重，關(guān)節(jié)無紅腫表現(xiàn)，但屈伸困難。髕下脂肪墊炎患者多因膝關(guān)節(jié)長期勞損，致使筋骨失養(yǎng)、風(fēng)寒濕邪易侵襲關(guān)節(jié)，寒凝經(jīng)脈，氣血閉阻，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，因此該病治療以祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)通絡(luò)為法則。以往通常采用溫針灸治療，但溫針灸在治療過程中產(chǎn)生的煙霧比較大，而且艾灸燃燒過程中溫度不恒定，不能持續(xù)的到達(dá)肌肉深層，還可能會(huì)出現(xiàn)艾灰脫落燙傷等意外情況的發(fā)生。因此近幾年研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)熱針治療該病有明顯的優(yōu)勢。內(nèi)熱針是一種集針刺、艾灸于一體的治療方法，從中醫(yī)學(xué)角度認(rèn)為，內(nèi)熱針具有溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)的作用，與傳統(tǒng)的艾灸療法相比內(nèi)熱針具有顯著的優(yōu)勢。首先，內(nèi)熱針的溫度時(shí)間可調(diào)可控，溫度可控制在(38～60 ℃)之間；其次，溫度可持續(xù)地滲透到組織深部，而且整個(gè)治療過程恒溫；再次，內(nèi)熱針針體較針灸針粗，對(duì)局部組織粘連可以起到更好的松解作用，加強(qiáng)針刺刺激強(qiáng)度[15]。當(dāng)脂肪墊受到各種急慢性損傷時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生無菌性炎癥而導(dǎo)致疼痛、水腫等病理表現(xiàn)，久之則脂肪墊周圍組織發(fā)生粘連、機(jī)化、失去彈性，使伸膝活動(dòng)受到限制而產(chǎn)生疼痛[16]。內(nèi)熱針的密集型針刺方法可以降低肌張力，改善局部血流量，促進(jìn)炎性的吸收以及致痛物質(zhì)排除，增強(qiáng)細(xì)胞活性，促進(jìn)組織再生[17]。本實(shí)驗(yàn)中采用雙氯酚酸鈉膠囊口服作為對(duì)照，雙氯酚酸鈉是臨床利用率較高的一種非甾體抗炎藥，和其他非甾體類藥物相比具有較強(qiáng)的抗炎作用和較高的安全性[18]，它的作用機(jī)制主要是通過降低環(huán)氧酶(COX)的活性，并阻斷炎癥因子前列腺素E2的合成，從而緩解關(guān)節(jié)及其周圍腫痛發(fā)揮臨床作用[19]。本研究中觀察組在治療后2周VAS評(píng)分明顯下降，治療后3個(gè)月VAS評(píng)分仍在下降，在治療后2周膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分顯著提高，在治療后3個(gè)月后，膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分又有所增高，說明內(nèi)熱針不止對(duì)患者近期的疼痛癥狀及功能有所改善，遠(yuǎn)期的療效也十分明確。因此，內(nèi)熱針療法治療髕下脂肪墊療效值得我們推廣使用。但是，內(nèi)熱針治療髕下脂肪墊損傷的機(jī)理仍需進(jìn)一步探索、研究。另外，在眾多的中醫(yī)治療方法中不難發(fā)現(xiàn)，治療大部分是集中在對(duì)髕下脂肪墊局部的治療，而沒有對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉或者從整體考慮該病的治療，今后需要進(jìn)一步研究膝周肌肉的力學(xué)失衡對(duì)髕下脂肪墊所產(chǎn)生的影響。