楊曉鴻

卒中后認知障礙(PSCI)是卒中后最常見的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,臨床患者主要表現(xiàn)為記憶力、執(zhí)行力、計算力、定向力及視空間功能障礙[1,2]。流行病學顯示,缺血性腦卒中為臨床最常見的卒中類型,占腦卒中的69%～70%[3],其中65%的缺血性腦卒中患者會出現(xiàn)認知功能障礙[4]。PSCI患者因執(zhí)行力、理解力等認知功能發(fā)生異常,故會對卒中后的康復治療產(chǎn)生一定的阻力,并嚴重影響患者生存質(zhì)量,加重了患者家屬負擔,若不經(jīng)治療或治療不當則易發(fā)展為癡呆[5]。目前,針對卒中后認知障礙的治療以藥物及認知康復訓練為主,可以在一定程度上緩解疾病進展。近年來,中醫(yī)針灸治療因其簡便、綠色、安全、療效佳等優(yōu)勢在治療PSCI中受到越來越多的臨床工作者關(guān)注[6,7]。本研究采用通督調(diào)神針刺法治療缺血性PSCI,以期探究通督調(diào)神針刺法對缺血性PSCI患者的療效及腦內(nèi)動脈血流阻力的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年3月—2022年3月在贛州市人民醫(yī)院就診的60例缺血性PSCI患者為研究對象,按照隨機數(shù)字表法將60例患者分為治療組和對照組,每組30例。其中,治療組有男性16例,女性14例;年齡47～75歲,平均(62.10±7.88)歲;病程3～4個月,平均病程(3.10±0.87)個月。對照組有男性17例,女性13例;年齡46～75歲,平均(61.73±9.49)歲;病程3～4個月,平均(3.17±0.78)個月。經(jīng)統(tǒng)計學比較,2組基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準缺血性卒中診斷標準參考《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》[8]相關(guān)內(nèi)容。PSCI診斷標準參考《卒中后認知障礙管理專家共識2021》[9]：①具備臨床影像學支持的缺血性發(fā)作及缺血性卒中;②經(jīng)專業(yè)醫(yī)學工作者評估存在卒中后認知功能損害,存在至少1個認知功能減退的神經(jīng)心理學證據(jù);③認知功能減退發(fā)生在缺血性卒中事件之后并持續(xù)至少3個月。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準;②年齡45～75歲;③ 11分≤MMSE評分≤24分;④生命體征穩(wěn)定并能配合本研究方案;⑤對本方案知情并簽署知情同意。

1.4 排除標準①出血性腦卒中或其他疾病后出現(xiàn)的認知障礙;②恐針、暈針;③合并嚴重臟腑功能不全或器質(zhì)性病變;④妊娠期及哺乳期女性。

1.5 治療方法基礎(chǔ)治療:參照《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》[8]中治療方案,依據(jù)各患者卒中后情況,對2組患者基礎(chǔ)疾病進行管理治療并進行卒中后二級預防,如降血壓、降血脂、改善微循環(huán)、抗血小板凝聚等治療。 對照組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上配合傳統(tǒng)針刺(傳統(tǒng)針刺方法參照《針灸學》[10]中“癡呆”處方進行)針灸取穴:四神聰、百會、太溪、懸鐘、足三里、氣海。操作:患者取仰臥位,腧穴局部常規(guī)消毒,四神聰、百會平刺10～20 mm,余穴直刺15～30 mm,留針30 min。治療組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上配合通督調(diào)神針刺法。通督調(diào)神針刺法取穴:百會、神庭、印堂、風府、大椎、至陽、命門、腰陽關(guān)、內(nèi)關(guān)、神門。操作:患者取仰臥位,腧穴局部常規(guī)消毒,百會、神庭、印堂平刺10～20 mm,風府向下頜方向刺入15～30 mm,至陽穴從第一胸椎棘突下向上斜刺15～30 mm,余穴直刺15～30 mm。針刺得氣后對百會、神庭、印堂小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)行針2 min,留針30 min。2組針刺均每日1次,每周6次,連續(xù)治療8周。

1.6 觀察指標①整體認知狀態(tài):采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)從視空間與執(zhí)行力、延遲回憶和理解力等方面評估患者整體認知狀態(tài),總分30分,MoCA評分≤26分即認為患者存在認知功能障礙,分值越低,認知功能障礙越嚴重。②認知功能精神狀態(tài):采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估患者認知功能精神狀態(tài),MMSE評分對患者的定向力、即刻記憶力、注意力和計算力、回憶及語言能力等方面進行評分,總分30分,MMSE評分≤24分即認為患者存在認知功能障礙,分值越低,認知功能障礙越嚴重[11]。③大腦動脈血流動力學比較:采用多普勒超聲測定患者大腦雙側(cè)前動脈、中動脈及椎動脈的血流阻力指數(shù)(RI)。RI值 = (收縮期峰值流速-舒張期最低流速)/收縮期峰值流速。

1.7 療效評定標準參照《中藥新藥治療慢性疲勞綜合癥的臨床研究指南》[12],根據(jù)治療前后的MoCA積分計算療效指數(shù)進行評定,療效指數(shù)(N)= (治療后MoCA積分-治療前MoCA積分)/治療前MoCA積分×100%。因PSCI為臨床不可完全治愈疾病,故臨床評定標準以顯效,有效及無效進行等級資料劃分。臨床顯效:N≥20%;有效:12%≤N<20%;無效:N<12%?？傆行?= (顯效例數(shù)+有效例數(shù)) /總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 整體認知狀態(tài)治療前,2組患者MoCA評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組患者MoCA評分與治療前比較有所增加(P<0.05),且治療組積分顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者MoCA量表評分比較 (分,

2.2 認知功能精神狀態(tài)治療前,2組患者MMSE評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療8周后,2組患者MMSE評分均較治療前增加(P<0.05),且治療組積分顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者MMSE量表評分比較 (分,

2.3 大腦動脈血流阻力指數(shù)治療前,2組患者大腦前動脈、大腦中動脈及椎動脈RI值比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療8周后,2組患者大腦前動脈、大腦中動脈及椎動脈RI值均較治療前降低(P<0.05),且治療組大腦前動脈、大腦中動脈及椎動脈RI值均明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者大腦動脈血流RI值比較 (例,

2.4 臨床療效2組患者治療8周后,治療組總有效率達到86.7%,對照組總有效率為76.7%,治療組總有效率優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者臨床療效比較 (例,%)

3 討論

缺血性PSCI是由缺血性腦卒中事件引起的從輕度認知障礙到癡呆的一系列綜合征,發(fā)生在腦卒中事件后并持續(xù)存在6個月以上以認知功能受損為特征。因卒中后病情的遷延不愈引起腦神經(jīng)的退行性病變,影響認知功能,出現(xiàn)記憶力、視空間結(jié)構(gòu)、注意力、執(zhí)行力及理解力等功能的下降。缺血性PSCI病因十分復雜,涉及到各腦區(qū)大動脈疾病、腦內(nèi)小血管病變及非血管相關(guān)性的神經(jīng)退行性病變等復雜多樣的病理生理改變。目前臨床主要通過服用膽堿酯酶抑制劑和認知功能訓練等方法改善患者認知功能及日常生活能力。針灸作為中醫(yī)學的重要組成部分,在治療PSCI過程中受到越來越多的重視。大量研究發(fā)現(xiàn),針灸可抑制海馬區(qū)星形膠質(zhì)細胞增生,降低海馬及皮層內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的應(yīng)激反應(yīng),改善腦內(nèi)血液循環(huán),抑制卒中后認知障礙的進展[13-15]。本研究中治療組采用通督調(diào)神針刺法與對照組傳統(tǒng)針刺治療做對比,并通過觀察大腦動脈血流阻力探究通督調(diào)神針刺法的可能作用機制。

PSCI歸屬中醫(yī)學“呆病、癡呆”范疇,病位在腦,與心、肝、腎等臟腑關(guān)系密切。中醫(yī)學認為PSCI的發(fā)病多因情志內(nèi)傷、飲食失調(diào)、久病體虛等內(nèi)因?qū)е屡K腑精氣虧虛,髓?？仗?腦失所養(yǎng),神機失用。《景岳全書·雜證論》云:“癡呆證,凡平素無痰,而或以郁結(jié),或以不遂……而漸至癡呆。言辭顛倒,舉動不經(jīng)”卒中后患者多行動不便,久臥病床,氣虛血瘀,臟腑失養(yǎng),髓海空虛發(fā)為呆病。本研究采用通督調(diào)神針刺法治療缺血性PSCI,注重對腦-心-腎的調(diào)節(jié)可以達到充養(yǎng)腦竅、補腎填精、養(yǎng)心安神的作用。

通督調(diào)神針刺法是一種以中醫(yī)整體觀為理論依據(jù),以腦-心-腎為理論核心,以督脈循行和主治為理論基礎(chǔ)進行選穴針刺治療神志相關(guān)疾病的方法。PSCI病位在腦,而督脈絡(luò)腦自脊而下,又絡(luò)腎,《莊子集釋》曰:“腦為髓海、命門為精海,實皆督脈司之”。督脈將腦、腎、髓和精密切連接起來,故針刺督脈上的腧穴可調(diào)節(jié)腦、腎等相關(guān)臟腑的功能。百會穴為頭部陽經(jīng)與督脈的匯聚之所,位于頭頂部,與腦的功能發(fā)揮關(guān)系密切,針刺百會穴可通陽、醒腦、調(diào)神、開竅、益氣。神庭者,神之居所也,印堂居顱腦眉心正中,針刺二穴可安心神、開腦竅。風府穴為督脈和陽維脈交會穴,陽維脈維系一身之陽經(jīng),針刺風府穴可調(diào)節(jié)督脈及各陽經(jīng)氣血灌注,對卒中后腦血管病變的治療效果較好?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言:“氣府,督脈氣所發(fā)者”,故針刺風府穴既可調(diào)氣血、祛風邪,亦可激發(fā)督脈經(jīng)氣,通過督脈加強腦與臟腑的聯(lián)系,調(diào)節(jié)臟腑氣機,氣血調(diào)達則神機正常。大椎穴為六陽經(jīng)與督脈交會穴,總督一身之陽氣,主治久病體虛,陽氣不振引起的神志不清,心智減退等疾病。《難經(jīng)·三十九難》曰:“命門者,精神之舍也”,命門穴藏精、藏神,居腰府,針刺命門穴可填精、益髓、養(yǎng)神,提高患者記憶力、注意力。至陽、腰陽關(guān)督脈要穴可益精填髓。此外,心藏神、腦為元神之府,五臟皆藏神,神魂意魄志是分屬五臟的精神思維活動,而心藏神則可統(tǒng)領(lǐng)和主宰五臟之精神、思維活動。因此針刺心經(jīng)神門穴及心包經(jīng)內(nèi)關(guān)穴可直接調(diào)控患者精神、思維,提高患者的理解力、記憶力、視空間能力等認知功能。諸穴合用,并對百會、神庭、印堂3個頭部腧穴行小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)手法,讓針感透過顱骨直接作用于大腦皮層,提高腦內(nèi)神經(jīng)元的活性。本研究重用督脈腧穴,充分發(fā)揮督脈調(diào)元神、益腦髓、增加腦血流灌注量的優(yōu)勢,結(jié)果顯示,與對照組治療后比較,治療組可顯著改善缺血性PSCI患者MoCA、MMSE評分;且治療組的總有效率明顯高于對照組,提示與傳統(tǒng)針刺方法比較,通督調(diào)神針刺法可更有效地改善缺血性PSCI患者的認知功能。

有研究發(fā)現(xiàn),PSCI患者存在大腦中樞神經(jīng)的退行性改變和血管損傷的雙重病變,二者病理性相互作用引起蓄積性的腦內(nèi)神經(jīng)損傷及認知功能的降低[16]。故針對PSCI的治療不僅要局限于認知功能改善,同時應(yīng)注重腦血管修復,改善神經(jīng)損傷狀態(tài),從而降低認知水平下降程度。本研究結(jié)果顯示,與對照組治療后比較,治療組缺血性PSCI患者大腦前動、大腦中動脈及椎動脈血流RI值均顯著降低,提示通督調(diào)神針刺法治療缺血性PSCI可更有效地降低患者大腦動脈血流阻力,增加大腦動脈血流灌注,改善腦循環(huán),減輕患者認知障礙。

綜上所述,通督調(diào)神針刺法治療缺血性PSCI療效確切,可明顯改善患者的記憶力、注意力、執(zhí)行力、視空間結(jié)構(gòu)力等認知功能,其可能機制與通督調(diào)神法針刺后提高腦內(nèi)缺血部位的血流量有關(guān)。但本研究仍存在不足之處,樣本量較少、未進行后期隨訪,后期將進一步擴大樣本量并增加隨訪時間。