夏金兵 劉 妍 王煥英 吳華清

糖尿病性胃腸病是糖尿病常見的慢性消化系統(tǒng)并發(fā)癥。糖尿病胃輕癱主要表現(xiàn)為餐后飽脹感、惡心嘔吐、噯氣、厭食等消化不良癥狀。糖尿病性腸病主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性、間歇性水樣腹瀉,一日可達數(shù)次或數(shù)十次,有些患者腹瀉和便秘交替出現(xiàn),甚至出現(xiàn)頑固性便秘。部分患者伴有周圍神經(jīng)病變和其他自主神經(jīng)病變癥狀,如肌力減弱、感覺麻木、腱反射減弱或消失,直立性低血壓、出汗異常、瞳孔反應(yīng)異常等。筆者通過調(diào)神健脾法在臨床中治療糖尿病性胃腸病,檢測患者胃腸激素水平,探索治療糖尿病性胃腸病的思路。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2021年6月—2022年6月在壽光市人民醫(yī)院和壽光市中醫(yī)醫(yī)院就診的糖尿病性胃腸病患者90例,按就診先后隨機分為空白組、對照組和治療組,每組30例?？瞻捉M:男性16例,女性14例;平均年齡(46.50±11.55)歲;平均病程(9.47±4.56)。對照組:男性15例,女性15例;平均年齡(46.50±10.71)歲;平均病程(10.07±3.56)年。治療組:男性16例,女性14例;平均年齡(46.03±10.94)歲;平均病程(9.43±3.54)年。3組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),均衡可比。

1.2 診斷標準糖尿病性胃腸病診斷標準參照《內(nèi)科疾病診斷標準》[1]：①糖尿病病史大于5年且胃腸道癥狀出現(xiàn)時間晚于糖尿病診斷時間;②胃脘部痞塞、脹滿或脹痛不適,反復(fù)發(fā)作,早飽、噯氣,嚴重者出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹部灼熱、納差、營養(yǎng)不良、體質(zhì)量減輕,血糖控制障礙;③發(fā)作性腹瀉,每日3次以上,便質(zhì)稀溏或呈水樣便,間歇期排便正常,或與便秘交替出現(xiàn),癥狀持續(xù)1 d以上,大便常規(guī)檢查正常,致病菌培養(yǎng)陰性;④B超、胃鏡或消化道鋇餐檢查,排除消化道潰瘍、腫瘤、梗阻及肝、膽、胰等器質(zhì)性病變。

1.3 納入標準符合糖尿病診斷標準;符合糖尿病胃腸病變診斷標準;年齡18～80歲;知情同意此研究。

1.4 排除標準妊娠婦女或準備懷孕者;胃潰瘍、十二指腸潰瘍或有胃腸道器質(zhì)性病變;2周內(nèi)服用促胃腸動力藥及相關(guān)藥物;感染性及全身性疾病、重度、惡性腫瘤等引起的腹瀉。

1.5 剔除標準治療過程中血糖控制欠穩(wěn),需?？浦委?對針灸治療不耐受,中途退出;治療過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

1.6 治療方法基礎(chǔ)治療:3組患者皆接受基礎(chǔ)治療,即規(guī)律運動、科學(xué)合理飲食等生活方式干預(yù)。根據(jù)患者血糖水平,合理制定個性化血糖管理方案。

1.6.1 空白組基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上,口服多潘立酮片[華東醫(yī)藥(西安)有限公司,批號:W210325,10 mg/片]10 mg/次,每日3次,定期監(jiān)測血糖,記錄患者胃腸道癥狀變化。

1.6.2 對照組基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上,予普通針刺治療,具體參考《針灸學(xué)》[2],選穴中脘、雙側(cè)足三里、天樞、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、雙側(cè)三陰交,采用中研太和一次性使用無菌消毒針灸針,規(guī)格0.30 mm×50 mm管針,刺入深度0.5～1寸,予平補平瀉手法,留針30 min,每日1次,10 d為1個療程,4個療程后評價療效。

1.6.3 治療組基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上,以調(diào)神健脾法為治療原則,施以針刺調(diào)神,手法輕柔,刺激量以患者耐受為度,盡量避免皮下出血,灸法旨在健脾,輔以中藥化濕和胃、理氣安神、活血養(yǎng)心,以達調(diào)和腸胃、平定五臟之效。①針刺選穴:肝俞、脾俞、胃俞、腎俞、百會、風(fēng)府、內(nèi)關(guān)、太白、沖陽,采用中研太和一次性使用無菌消毒針灸針,規(guī)格0.30 mm×50 mm管針,運用針管將針敲入穴位的進針方式,刺入深度0.5～1寸,平補平瀉,留針30 min,每日1次。②隔物灸法:取神闕穴,其上用1個直徑6 cm、高3 cm的面粉制治療圈,藥物采用調(diào)神健脾方(法半夏、茯苓、陳皮、蒼術(shù)、白術(shù)、香附、酸棗仁、丹參、雞內(nèi)金各10 g)研末作為底物,將其倒進治療圈內(nèi)并撫平,其上放置數(shù)個底面直徑2 cm、高3 cm的圓錐形艾炷,艾炷用量15壯,隔日1次,10 d為1個療程,4個療程后評價療效。③放血:觀察患者雙下肢足陽明胃經(jīng)、足太陰處脈絡(luò)瘀阻情況,若有鮮紅色淺表血絡(luò),使用一次性采血針疾刺,使其微出血,以碘酊棉球消毒。

1.7 觀察指標及療效判定標準中醫(yī)證候積分:參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3],將上腹脹痛、飽脹感、嘈雜、噯氣吞酸、食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉、便秘等作為療效評價依據(jù),分為無、輕、中、重度4個等級,分別記為0、2、4、6分。腦腸肽檢測:治療前后各采集血液,離心后收集上清液,放射免疫法檢測胃動素、胃泌素。

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3],療效評價共分為4級。臨床治愈:主要癥狀、體征呈陰性,癥狀積分改善率>90%;顯效:癥狀、體征改善明顯,癥狀積分改善率≥70%,且<90%;有效:癥狀、體征有所緩解,癥狀積分改善率≥30%,且<70%;無效:癥狀、體征基本不能改善或者是加重,癥狀積分改善率<30%。臨床治愈率+顯效率有效率=總有效率。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用“均數(shù)±標準差”進行統(tǒng)計學(xué)描述。先進行正態(tài)性及方差齊性檢驗,對治療前后重復(fù)測量的正態(tài)分布計量資料采用重復(fù)測量方差分析,非正態(tài)分布計量資料采用非參數(shù)檢驗。統(tǒng)計學(xué)檢驗采用雙側(cè)t檢驗計數(shù)資料以率(%)表示,行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效2組治療后分別與空白組總有效率比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,對照組與治療組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 3組患者有效率比較 (例,%)

2.2 癥狀積分 胃泌素 胃動素治療后空白組、對照組、治療組癥狀積分與治療前相比,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),治療后對照組、治療組分別與空白組相比,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),對照組與治療組相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

空白組治療前后胃泌素比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),對照組、治療組治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。治療后對照組與空白組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療組與空白組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),治療組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

空白組治療前后胃動素比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),對照組、治療組治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后空白組、對照組、治療組之間兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者治療前后癥狀積分 胃泌素 胃動素比較 (例,

3 討論

糖尿病性胃腸病是糖尿病患者的常見并發(fā)癥,主要可表現(xiàn)為糖尿病胃輕癱和糖尿病腸病。主要包括糖尿病性胃輕癱、糖尿病性便秘、食管綜合征以及糖尿病合并腹瀉[4]。糖尿病性胃腸病發(fā)病機制主要有高糖導(dǎo)致胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)微環(huán)境變化、短鏈脂肪酸缺乏、腸運動神經(jīng)元及Cajal間質(zhì)細胞、膠質(zhì)細胞、平滑肌細胞的損傷或功能減退,中樞神經(jīng)系統(tǒng)與胃腸調(diào)節(jié)相關(guān)結(jié)構(gòu)的異常,自主神經(jīng)病變及腦腸軸中交感和副交感神經(jīng)節(jié)的軸突變性或神經(jīng)元數(shù)量減少等[5]。

胃腸主要受自主神經(jīng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)的支配。自主神經(jīng)的節(jié)前神經(jīng)元胞體位于脊髓和低位腦干內(nèi),副交感神經(jīng)起自腦干的腦神經(jīng)核和脊髓骶段(S2～S4)側(cè)角的神經(jīng)元,節(jié)前纖維終止于消化道的壁內(nèi)神經(jīng)元,形成突觸后,發(fā)出節(jié)后纖維支配消化道的腺細胞、上皮細胞和平滑肌細胞。其節(jié)后纖維主要釋放乙酰膽堿,激活M受體,收縮胃腸平滑肌、舒張括約肌、消化腺分泌。交感神經(jīng)節(jié)前纖維來自第5胸段至第2腰段脊髓側(cè)角,神經(jīng)節(jié)位于脊椎旁和椎前節(jié)內(nèi),節(jié)后纖維分布到胃、小腸、大腸。其節(jié)后纖維釋放去甲腎上腺素。交感神經(jīng)興奮可抑制胃腸運動和分泌。神經(jīng)系統(tǒng)對胃腸運動的調(diào)控主要有:①腸神經(jīng)系統(tǒng)的局部調(diào)控;②椎前神經(jīng)節(jié),接受來自中樞和脊髓的信息對胃腸運動調(diào)控;③中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控。通過腦腸軸,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與胃腸道的相互影響、相互作用可分為經(jīng)神經(jīng)鏈如腸神經(jīng)系統(tǒng)、椎前神經(jīng)節(jié)、脊髓、腦干直接影響;通過下丘腦的精神、情緒調(diào)節(jié);刺激內(nèi)分泌相關(guān)遞質(zhì)釋放,調(diào)節(jié)胃腸激素分泌。

糖尿病性胃腸病在中醫(yī)中無明確病名,但根據(jù)其主要癥狀,可分為“痞滿、便秘、嘔吐、泄瀉”等,糖尿病是本,胃腸病為標,病因多以長期消渴病所致臟腑功能紊亂,脾胃失約而致小腸泌別清濁功能失調(diào),大腸津液不足,病程日久可遷延至肝腎。病機為脾胃虛弱,運化失責(zé),氣機升降失調(diào),而致脘腹脹滿、甚或嘔吐,津液輸布失機可致泄瀉或便秘。在臨床中治療糖尿病性胃輕癱時,大多以健脾為主,同時兼顧行氣、化濕、活血等[6]。呂仁和教授未直接提出過糖尿病胃輕癱,但他將糖尿病伴有胃脘脹滿,時有惡心,反胃,甚則嘔吐等表現(xiàn),歸屬于消渴病胃痹,此與糖尿病胃輕癱臨床表現(xiàn)相似,病機多為胃氣受損,胃失和降。治以和胃降逆之平陳湯(蒼術(shù)、陳皮、半夏、厚樸、茯苓、甘草)[7]。姜喆認為糖尿病胃輕癱以脾胃虛弱不足為本,血瘀、濕困、食積、氣滯為標,其中瘀血和虛證具有普遍性。治療上要點在于通過補益脾胃,并以對相關(guān)臟腑組織的調(diào)固和病理產(chǎn)物的清除而使運化得健、升降得行[8]。糖尿病胃輕癱雖然以脾胃虛弱、中焦氣機阻滯為病機關(guān)鍵,但消渴病日久入絡(luò),胃絡(luò)瘀阻亦為常見,因此若瘀血偏重者,可加用川芎、丹參或失笑散以增強活血化瘀力度,使得氣血通暢,瘀血諸癥得消。魏子孝教授在治療時多根據(jù)患者主要癥狀辨證施治,通過脹滿分寒熱,泄瀉分輕重,惡心辨虛實,便秘分燥結(jié)、黏滯、無力以對癥用藥[9]。郭倩等[10]認為以疏肝健脾和胃法調(diào)節(jié)腦腸肽可顯著緩解肝郁脾虛型糖尿病性胃輕癱患者癥狀,改善胃動力,證明腦腸軸是糖尿病胃輕癱主要發(fā)病機制。有學(xué)者在中醫(yī)整體觀下思考認為“腦”“脾胃”聯(lián)系密切,通過分析其癥狀如腦感減退致納差,納差致不寐;腦髓受損致納差,納差致運動失司等,總結(jié)治療要點:足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)為連接腦與脾胃的重要橋梁;腎精化生腦髓,可通過其相表里的膀胱經(jīng)與腦相連;腦為元神之府,受先天之精和后天之精的供養(yǎng);調(diào)神養(yǎng)胃,安和五臟[11]。

中國古代關(guān)于“神”的概念,最早成形于先秦時期,屬于古代唯物主義哲學(xué)范疇。中醫(yī)中的“神”, 可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期,泛指人體生命活動的外在表現(xiàn),是對人的精神意識、思維活動以及臟腑、氣血、津液活動等的概括。《素問·六節(jié)藏象論》曰:“五味入口,藏于腸胃,味有所藏,以養(yǎng)五氣,氣和而生,津液相成,神乃自生”。腸胃是神化生的必備條件。如《素問·痹論》曰:“陰氣者,靜則神藏,躁則消亡,飲食自倍,腸胃乃傷”。神衰易致胃腸發(fā)病。《素問·本病論》曰:“飲食飽甚,汗出于胃,醉飽行房,汗出于脾,因而三虛,脾神失守,脾為諫議之官,智周出焉,神既失守,神光失位而不聚也”。認為脾胃受損可致神失守,進而致病?！端貑枴毭握摗分性?“故針有懸布天下者五,黔首共余食,莫知之也。一曰治神,二曰知養(yǎng)身,三曰知毒藥為真,四曰制砭石小大,五曰知腑臟血氣之診,凡刺之真,必先治神”。認為針刺治病應(yīng)以調(diào)神為先。調(diào)神之法,應(yīng)以辨榮衛(wèi)血氣盛衰、形體肥瘦為要,《八正神明論》中強調(diào)氣血是形成神的必備因素。氣血平,五臟安,則神可定,有抵御外邪之力,使邪氣不能侵入經(jīng)絡(luò)。

故立足于中醫(yī)理論,提出調(diào)神健脾之法,以中醫(yī)辨證為基礎(chǔ),分明臟腑榮衛(wèi)血氣之盛衰,以針刺十二官之源、背俞穴、五輸穴以調(diào)神,據(jù)神之有余不足施以補瀉,以中藥和胃化濕健脾,“五味入口,藏于胃以養(yǎng)五臟氣”,調(diào)和脾胃為養(yǎng)五臟之先。調(diào)胃健脾可有效改善糖尿病性胃腸病患者的臨床癥狀,提高臨床療效,認為調(diào)胃健脾法的作用機制可能是通過調(diào)節(jié)胃腸激素水平,從而刺激胃腸運動,提高胃動力,促進胃排空,改善胃腸功能障礙。