張玲玲

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(Temporomandibular Disorders,TMD)是以耳前區(qū)疼痛,張口受限或伴有彈響聲為主要臨床表現(xiàn),嚴(yán)重時(shí)影響進(jìn)食,說(shuō)話。該病在口腔科是發(fā)病率第4的常見(jiàn)疾病[1],且隨著社會(huì)、生活壓力的增加,在中國(guó)發(fā)病率有增加趨勢(shì),達(dá)14.5%～51.1%[2]。該病有一定的自愈性,但是病情易反復(fù),病程較長(zhǎng),對(duì)患者的工作、生活造成了一定的影響。門(mén)診中常遇到口腔科顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的患者轉(zhuǎn)診,電針治療效果明顯,特整理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2020年1月—2022年12月蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)醫(yī)院中醫(yī)科針灸門(mén)診和口腔科門(mén)診的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的患者66例納入臨床觀察,隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組,每組33例。治療組:女19例,男 14例;年齡18～63歲,平均(40.94±2.01)歲;病程1～8個(gè)月,平均(3.73±1.54)個(gè)月。對(duì)照組:女17例,男16例;年齡 23～55歲,平均年齡(40.64±1.73)歲;病程 1～9個(gè) 月,平均病程(3.84±1.45)個(gè)月。2組患者性別、年齡、病程等指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《口腔頜面外科學(xué)》[3]中顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的相關(guān)診斷,臨床癥狀表現(xiàn)為耳前區(qū)疼痛、張口受限、張口伴有彈響等。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18歲～60 歲;以顳下頜關(guān)節(jié)紊亂活動(dòng)受限、疼痛、彈響為臨床表現(xiàn),符合診斷標(biāo)準(zhǔn);意識(shí)清楚,配合治療,堅(jiān)持完成整個(gè)治療過(guò)程,并且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者;顳下頜關(guān)節(jié)良性或惡性腫瘤、局部有外傷未愈合者;有凝血功能障礙者;孕婦及哺乳期婦女。

1.4 方法

1.4.1 治療方法治療組:穴位選取:患側(cè)頰車(chē)、聽(tīng)會(huì)、翳風(fēng)、下關(guān)、阿是穴、雙側(cè)合谷;虛證加肝俞、腎俞。

針刺方法:患者仰臥位,取聽(tīng)會(huì)時(shí),囑患者張口位,所有穴位選用一寸針灸針(0.25 mm×25 mm)直刺,使患者局部有酸脹感為度。翳風(fēng)、聽(tīng)會(huì)一組,頰車(chē)、下關(guān)一組,接通電針疏密波治療,采用的頻率是10 Hz和50 Hz交替,電針強(qiáng)度以患者舒適為度,留針30 min。1周治療3次(周一、三、五),2周為1個(gè)療程。囑患者咀嚼食物時(shí)兩側(cè)用力均衡,勿單側(cè)咀嚼。對(duì)照組:阿是穴艾灸,每日1次,每次半小時(shí),共治療2周;囑患者勿張口過(guò)大,勿進(jìn)食硬物,勿單側(cè)咀嚼。

1.4.2 觀察指標(biāo)根據(jù)患者關(guān)節(jié)功能、癥狀及體格檢查制定了一份顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)評(píng)分量表,分別對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度、下頜運(yùn)動(dòng)疼痛度、關(guān)節(jié)周?chē)|壓痛、咀嚼肌周?chē)鷫和窗闯潭?～5分進(jìn)行評(píng)分,各項(xiàng)相加得到總分25分。2組治療前后進(jìn)行評(píng)分。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)痊愈:癥狀完全消失,開(kāi)口活動(dòng)及咀嚼功能正常,無(wú)彈響,無(wú)壓痛;顯效:癥狀基本消失,開(kāi)口度接近正常,有輕微關(guān)節(jié)彈響或大口張開(kāi)不適感;有效:主觀感覺(jué)癥狀有所好轉(zhuǎn),但對(duì)生活仍有影響;無(wú)效:癥狀與治療前比較無(wú)變化或加重[2]。

1.4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn),偏態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn),組內(nèi)、組間比較采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,有效率采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示數(shù)據(jù)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 治療結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較1個(gè)療程后,電針治療組總有效率、痊愈率均優(yōu)于與對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義明顯(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.1 2組患者顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)量表評(píng)分比較治療前,2組患者顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)量表評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組患者治療后顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)量表評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)量表評(píng)分比較 (分,

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病發(fā)病原因較為復(fù)雜[4],病因不明確,多認(rèn)為與精神狀態(tài)、咬合、關(guān)節(jié)負(fù)荷過(guò)重、單側(cè)咀嚼習(xí)慣、損傷、寒冷刺激等因素有關(guān)。根據(jù)顳頜關(guān)節(jié)的解剖構(gòu)造[5],臨床上將該病分為咀嚼肌功能紊亂、顳頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂、顳頜關(guān)節(jié)器質(zhì)性改變 3 種。輔助檢查最初以X線、CT等反映出患側(cè)顳頜關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu),有時(shí)為了更直觀地找出問(wèn)題所在,進(jìn)行關(guān)節(jié)造影檢查,可以確診關(guān)節(jié)盤(pán)移位、破裂、穿孔等。隨著影像技術(shù)的發(fā)展,MRI不僅能反映關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu),還能反映出顳頜關(guān)節(jié)周?chē)捉兰∪杭瓣P(guān)節(jié)囊等非骨性結(jié)構(gòu)。鄒亞毅[6]對(duì) 27 例顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的患者M(jìn)RI結(jié)果進(jìn)行分析,認(rèn)為髁狀突異常運(yùn)動(dòng)和關(guān)節(jié)盤(pán)變形移位是診斷顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的依據(jù)。楊曉江等[7]則認(rèn)為翼狀肌的改變是導(dǎo)致顳頜關(guān)節(jié)紊亂的原因。王文暉等[8]認(rèn)為可以將MRI中的擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)技術(shù)用于評(píng)估顳下頜關(guān)節(jié)病中的肌肉狀況,作為對(duì)TMD患者治療后的隨訪評(píng)估。

對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療長(zhǎng)期存在著爭(zhēng)論,西醫(yī)治療包括口服止痛藥物,局部激光超短波等理療,封閉等。進(jìn)一步治療需正畸矯形[9],甚至進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔修補(bǔ)術(shù)和關(guān)節(jié)盤(pán)破裂硅膠盤(pán)置換術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)也不能完全根治,患者還需要承受手術(shù)的并發(fā)癥、后遺癥等各種意外。有研究報(bào)道,經(jīng)過(guò)一些保守治療后長(zhǎng)期隨訪,即使是存在不可復(fù)性盤(pán)移位的患者,76%的癥狀消失或好轉(zhuǎn)[10]。因此馬緒臣[11]認(rèn)為T(mén)MD的治療核心將不是 “恢復(fù)關(guān)節(jié)盤(pán)的正常位置”,而是恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能,提高生活質(zhì)量,首先保守治療。

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中描述為 “頰痛、口噤不開(kāi)”,屬于“痹證”范疇。病機(jī)有肝腎不足,氣血無(wú)以濡養(yǎng)筋脈,不榮則通;風(fēng)寒濕熱之邪閉阻局部經(jīng)絡(luò),不通則痛。內(nèi)因、外因?qū)е陆罟鞘юB(yǎng),進(jìn)而發(fā)病。因此此病的治療以顳頜關(guān)節(jié)局部肌肉、筋膜治療為主,可基于“經(jīng)筋理論”進(jìn)行針刺[12]。局部選取顳頜關(guān)節(jié)周?chē)聂栾L(fēng)、聽(tīng)會(huì)、下關(guān)、頰車(chē),位于陽(yáng)明、少陽(yáng)二經(jīng)。顳頜關(guān)節(jié)解剖學(xué)上由翼外肌等咬肌肌群、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)盤(pán)組成。根據(jù)人體腧穴全真解剖圖譜[13],頰車(chē)、下關(guān)穴針刺時(shí)可達(dá)翼外肌、咬肌;翳風(fēng)、聽(tīng)會(huì)位于關(guān)節(jié)突周?chē)?都是主治“頰腫”“口噤不語(yǔ)”的要穴。通過(guò)針刺這些穴位,可以交通陽(yáng)明、少陽(yáng)兩經(jīng),使局部氣血通暢,經(jīng)筋得以營(yíng)養(yǎng)。 “面口合谷收”,一切顏面部疾病均可選用合谷穴。根據(jù)辨證,有肝腎不足的患者,加肝俞、腎俞,補(bǔ)益肝腎。通過(guò)辨證施治和經(jīng)絡(luò)走行結(jié)合遠(yuǎn)端選穴,使得顳頜關(guān)節(jié)周?chē)?jīng)脈得調(diào),氣血充盈,經(jīng)筋得以濡陽(yáng),通利關(guān)節(jié)。

隨著電針儀在針灸科治療范圍的推廣,電針的頻率、波形以及刺激強(qiáng)度成為了針刺臨床研究的一項(xiàng)重要內(nèi)容。李秀霞[ 14]發(fā)現(xiàn)連續(xù)波容易使機(jī)體產(chǎn)生適應(yīng),疏密波更接近人體生物電,疏密波組治療疼痛的療效優(yōu)于電針連續(xù)波組, 是電針治療疼痛的首選波形。還有研究表明, 疏密波能促進(jìn)肌肉組織新陳代謝, 改善組織營(yíng)養(yǎng), 消除炎癥水腫[ 15]。頻率上10～200 Hz特別是100 Hz左右的頻率可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜中樞神經(jīng)的作用[ 16]。因此該臨床觀察中,選取的電針波形為疏密波,采用的頻率是10 Hz和50 Hz交替,強(qiáng)度以患者承受度為宜。

本臨床觀察發(fā)現(xiàn)電針結(jié)合TDP治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病治愈率、有效率較高,療程短,一般只需治療1個(gè)療程。經(jīng)過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn),此病容易復(fù)發(fā),治愈后應(yīng)改變不良的咀嚼習(xí)慣,加強(qiáng)預(yù)防護(hù)理和心理壓力的調(diào)整[17]。筆者搜集的這些案例中缺乏MRI輔助檢查結(jié)果,在今后的臨床工作中,需加強(qiáng)與影像科的聯(lián)合診治,將治療前后MRI檢查結(jié)果中的咀嚼肌狀況對(duì)比,進(jìn)一步驗(yàn)證基于經(jīng)筋理論電針對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)病的療效。