聶晶晶 程麗娜 郭旭瑾 武海娜 董笑一 陳 芳 王 驍△

失眠是西醫(yī)難治病種,也是老年人高發(fā)疾病。在現(xiàn)代社會(huì)中,失眠與人的心身健康、生活質(zhì)量和工作效率息息相關(guān)[1]。據(jù)大數(shù)據(jù)調(diào)查顯示,失眠在美國人中的發(fā)病率高達(dá)33%,在歐洲人中發(fā)病率可高達(dá)22%,中國人中發(fā)病率最高可達(dá)20%[2]。至2020年,全球失眠人口接近7億。隨著年齡增加,睡眠調(diào)節(jié)中樞退行性病變,睡眠周期穩(wěn)定性明顯下降,老年人是失眠的高發(fā)人群。國外研究發(fā)現(xiàn),年齡增長與失眠的患病率呈正相關(guān)。老年人中睡眠障礙的現(xiàn)患率為30%～40%,甚至更高。西醫(yī)對睡眠障礙主要治療方法為服用催眠藥物,臨床上存在很高的依賴性、成癮性、記憶力減退等不良作用。老年人因大多數(shù)合并慢性病,應(yīng)慎用催眠藥。失眠癥屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇,多因情志不調(diào)或勞神過度,造成臟腑機(jī)能錯(cuò)亂,氣血兩虛,陰陽失調(diào),心腎不交。該病治療原則為調(diào)節(jié)氣血陰陽、補(bǔ)虛泄實(shí)。相關(guān)學(xué)者在研究《傷寒雜病論》時(shí),總結(jié)出張仲景治不寐的七法,心腎不交時(shí)交通心腎為其中一法[3]。

本研究選取2020年1月—2021年12月在西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤二科住院的120例心腎不交型失眠的老年患者作為研究對象,探討中西醫(yī)治療老年失眠患者的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤二科住院相關(guān)科室的120例心腎不交型失眠的老年患者。隨機(jī)分為對照組和治療組,每組患者60例。對照組:男性患者27例,女性患者33例;平均年齡(71.07±6.38)歲;平均病程(14.35±11.30)個(gè)月。治療組:男性患者24例,女性患者36例;平均年齡(71.63±5.48)歲;平均病程(14.43±08.61)個(gè)月。治療前2組性別、年齡等一般情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者均簽署知情同意書,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。無中途退出者,所有患者均按要求完成此項(xiàng)臨床觀察。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)失眠診斷參照《中國成人失眠診斷與治療指南(2017版)》[4],心腎不交型失眠臨床主要包括以下癥狀,主癥:夜難入寐,甚則徹夜不眠。次癥:①心中煩亂,頭暈耳鳴;②潮熱、盜汗;③男子夢遺陽痿;④女子月經(jīng)不調(diào);⑤健忘;⑥口舌生瘡,大便干結(jié)。證型確定:主癥加次癥2項(xiàng)以上[5]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①選擇符合《中國成人失眠診斷與治療指南(2017版)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)及符合中醫(yī)指南的心腎不交型;②年齡60～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①呼吸相關(guān)性睡眠障礙、周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙、環(huán)境性睡眠障礙、睡眠不足綜合征、不寧腿綜合征、短睡眠;②合并嚴(yán)重心腦血管、肝腎、造血系統(tǒng)等重要臟器疾患;③合并嚴(yán)重糖尿病及代謝性疾病;④妊娠或哺乳婦女;⑤過敏體質(zhì)。

1.4 治療方法對照組予黛力新(批準(zhǔn)文號(hào) H20171104;廠家:丹麥靈北制藥有限公司;10.5 mg/片),早中各1片口服。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用六味地黃顆粒劑(熟地黃10 g,山萸肉10 g,山藥15 g,澤瀉10 g,茯苓15 g,牡丹皮10 g,龍骨30 g,牡蠣30 g)水沖150 ml,每日3次,2組療程均為3周。

1.5 觀察指標(biāo)失眠嚴(yán)重指數(shù)量表(Insomnia Severity Index,ISI)[6],分值越高表明失眠程度越嚴(yán)重。2組治療前后分別填寫。參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]的證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈:主要癥狀消失或基本消失;顯效:主要癥狀明顯改善;有效:主要癥狀好轉(zhuǎn);無效:主要癥狀無改善?？傆行?臨床痊愈+顯效+有效。2組患者治療前后分別填寫ISI,進(jìn)行自我測評(患者),總分28分,0～7分:無顯著的失眠,8～14分:亞失眠狀態(tài),15～21分:臨床失眠(輕度),22～28分:嚴(yán)重失眠[6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 26.0,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ISI評分治療后,治療組ISI評分改善情況明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者ISI評分結(jié)果比較 (分,

2.2 臨床癥狀改善情況治療后,治療組入睡難、心煩、頭暈、潮熱、盜汗、便秘等癥狀的改善程度優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組在耳鳴、健忘、口瘡癥狀改善程度上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者主次癥改善比較 (例,%)

2.3 總有效率治療后,治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床總有效率比較 (例,%)

2.4 不良事件進(jìn)入臨床觀察的患者治療及隨訪均未發(fā)現(xiàn)明顯的不良事件,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

失眠是臨床上多發(fā)疾病,會(huì)導(dǎo)致多種軀體疾病和精神障礙?；颊咂诟?、動(dòng)力減退感劇增,甚至注意力及記憶力在某一時(shí)段明顯下降。很多研究證實(shí)失眠癥狀有隨年齡增長而增長的趨勢[8]?，F(xiàn)患率從兒童的4%,青年人的9.3%,增加到老年人的38.2%。這個(gè)現(xiàn)象的機(jī)制尚不夠明確。失眠對老年人身心健康產(chǎn)生不利影響,可能使基礎(chǔ)疾病加重,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加,生活質(zhì)量明顯下降。

對于慢性失眠癥的治療。目前FDA批準(zhǔn)的用于失眠治療的藥物[9],包括部分褪黑素受體激動(dòng)劑、多塞平和食欲素受體拮抗劑等。這些藥物最常見的不良反應(yīng)有頭暈、口干、排便不暢或便干、納差、譫妄、記憶力減退,還存在藥物潛在依賴性,加重某些呼吸道疾病及戒斷綜合征等風(fēng)險(xiǎn)。對于老年性失眠患者,常伴有多種慢性疾病,助眠藥物的不良作用更加明顯[10]。若治療中單用苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜催眠,當(dāng)其治療效果不佳時(shí),藥物依賴性及產(chǎn)生某些不良反應(yīng)更容易顯現(xiàn)。氟哌噻噸美利曲辛即“黛力新”,臨床上有抗焦慮及抑郁作用,能有效緩解失眠所致心身疾病。且此藥物依賴性較鎮(zhèn)靜類藥物明顯減少,聯(lián)用時(shí)可減少鎮(zhèn)靜類藥物的用量。臨床上規(guī)律運(yùn)用后,在諸多療效觀察中發(fā)現(xiàn)不僅有效降低失眠復(fù)發(fā)率,而且取得了良好的臨床療效。

中醫(yī)治療失眠歷史悠久,陰虛內(nèi)熱為因,內(nèi)熱亂心,心神不寧至神不守舍是不寐常見病因。老年人為不寐的高發(fā)人群,因年老陰血不足,心失所養(yǎng)而發(fā)病。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“年過四十,陰氣自半矣”。年老色衰,腎精虧虛,腎水不足后不能上奉于心,水火不調(diào),火盛神動(dòng),心腎不交,擾亂心神,神志不寧而致失眠,因此老年失眠癥虛證最為常見。宋朝著名中醫(yī)學(xué)家錢乙著作《小兒藥證直訣》首次提出名方六味地黃丸,該方主要組成:熟地黃、山萸肉、山藥(三補(bǔ)),澤瀉、茯苓、牡丹皮(三瀉)。補(bǔ)重于瀉,故為滋陰補(bǔ)腎之首方。近年來的臨床研究中發(fā)現(xiàn),該方有適當(dāng)增強(qiáng)人體免疫力、降壓、降糖、輔助機(jī)體吞噬癌細(xì)胞、抗衰等諸多功效[11-13]。六味地黃丸顆粒劑滋陰補(bǔ)腎佐以清心火及安神之品,調(diào)和陰陽水火之后,治療失眠有顯著的療效。

有文獻(xiàn)報(bào)道,從六味地黃湯中提取的多糖CA4-3是免疫活性多糖[14]。酸性多糖有免疫調(diào)節(jié)作用?，F(xiàn)有的臨床及藥理研究說明六味地黃丸能提高腎陰虛型人或動(dòng)物的免疫狀態(tài)。有多位學(xué)者進(jìn)行六味地黃丸治療失眠癥的臨床觀察,研究均表明六味地黃丸可治療心腎不交型老年性失眠癥[9,15]。例如六味地黃丸治療陰虛火旺型失眠癥的研究中,中醫(yī)組治療失眠的有效率能達(dá)到93.75%[16]。本研究中西醫(yī)結(jié)合治療失眠癥的有效率在86.67%。2個(gè)研究有效率的差別考慮與用藥時(shí)間相關(guān)。但都證實(shí)了六味地黃顆粒劑對改善患者睡眠質(zhì)量方面,有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

有研究表明單純用西醫(yī)類助眠藥物治療失眠癥,雖然得到一定療效,但是產(chǎn)生了藥物依賴性及出現(xiàn)相關(guān)不良癥狀[1]。有學(xué)者研究黛力新聯(lián)合中藥治療失眠癥的臨床有效率達(dá)84.85%,而單用黛力新的對照組有效率為61.29%[17]。這與本研究接近。同類研究均表明黛力新聯(lián)合中藥治療失眠癥,不僅能提高患者失眠癥的治愈率,而且未產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng),同時(shí)對改善患者身心障礙及不良情緒起到很好的作用。治療組患者入睡難、心煩、頭暈、潮熱、盜汗、便秘等癥狀得到明顯改善,體現(xiàn)了中醫(yī)藥的臨床優(yōu)勢。六味地黃顆粒劑聯(lián)合黛力新治療老年性失眠的中西醫(yī)結(jié)合模式,在患者的睡眠改善后,2種藥物均可停用,減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。患者其他臨床癥狀能大幅度改善,焦慮、抑郁情緒減少后,生活質(zhì)量明顯提高,并有助于提高失眠的治愈率。減少鎮(zhèn)靜類藥物的使用率,降低患者對鎮(zhèn)靜類藥物的依賴性,也減少二類精神藥品產(chǎn)生的不良反應(yīng)。六味地黃顆粒劑治療睡眠的有效成分不明,探討其改善失眠的治療機(jī)制有待實(shí)驗(yàn)室研究。