吳 閩 楊 青

小兒遺尿癥是指年齡5歲以上兒童在夜間無法醒來的尿床,持續(xù)時間在3個月以上且每周夜間尿床≥2次。相關文獻報道,中國中小學遺尿患病率約4.6%,如不及時治療,有0.5%～2%的患兒可持續(xù)至其成年時期[1]。遺尿癥病程長、易復發(fā),如長期發(fā)病未經有效治療,會給兒童帶來巨大的心理壓力,易伴發(fā)睡眠不安、注意力不集中等心理行為問題,目前遺尿發(fā)病機制尚未明確,大多認為其與抗利尿激素不足、大腦發(fā)育遲緩、遺傳、膀胱功能異常、睡眠和覺醒障礙有關[2]。

目前西醫(yī)主要治療手段為報警器、藥物治療及行為干預。藥物治療主要為抗膽堿能藥物和去氨加壓素類藥物,行為干預主要為日常生活管理、喚醒訓練等。其存在療效一般、時間久、依從性差、不良反應多、易復發(fā)等局限性,家長接受度差[3]。尋求有效的干預方法也成為治療遺尿的臨床研究重點。中醫(yī)古籍對遺尿的記載頗多,小兒遺尿癥屬中醫(yī)“遺溺”,隨著對遺尿的深入研究,出現了大量中藥治療遺尿的文獻,雖有證據表明其具有一定的療效,但仍缺乏近幾年的系統(tǒng)評價,故本研究進行Meta分析,以期明確中藥治療小兒遺尿癥的有效性,為臨床中藥治療遺尿提供循證醫(yī)學依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索在CNKI、萬方數據庫、維普網、PubMed等檢索文獻,檢索時間為2013年1月—2023年4月,中文檢索詞:(“遺尿”O(jiān)R“夜尿癥”O(jiān)R“尿床”)AND(“中藥”O(jiān)R“中醫(yī)”);英文檢索詞:(“nocturnal enuresis”or“NE”) and(“ Chinese medicine decoction ”O(jiān)R“TCM”),反復檢索。

1.2 納入與排除標準納入標準:①中藥治療遺尿的臨床隨機對照試驗(RCT);②臨床診斷為小兒遺尿癥,年齡為3～16歲;③干預措施為中藥對比西藥,或中藥聯合西藥對比西藥;④結局指標:有效率、遺尿次數、復發(fā)率。排除標準:①半隨機試驗、回顧性研究文獻及病例分析、個案報道、綜述等;②器質性疾病;③重復文獻。

1.3 文獻篩選與數據提取用 Note Express 軟件批量管理,2名研究員閱讀題目及摘要,按照標準進行篩選文獻,獨立進行后交叉核對,意見不一致則經過討論協(xié)商,提取數據表格。

1.4 質量評價采用Cochrane 風險與偏倚評估工具,包括隨機序列的產生、分配隱藏、實施者與參與者雙盲、結局評估的盲法、不完全結局數據、選擇性報告結局及其他偏倚7個方面。2名研究員獨立評價,有分歧的地方進行協(xié)商討論。

1.5 統(tǒng)計學方法采用Revman 5.4軟件對納入文獻進行Meta 分析,二分類變量采用相對危險比(RR),連續(xù)性變量采用標準均數差(SMD),配合95%置信區(qū)間(CI)進行描述;P<0.05則差異有統(tǒng)計學意義。采用I2進行異質性檢驗,同質性較好時(P>0.10,I2≤50%)采用固定效應模型,反之則采用隨機效應模型,試驗結果異質性較高時可進行敏感性分析,尋找異質性的來源。

2 結果

2.1 納入文獻檢索結果初步檢索文獻488篇,閱讀文獻題目及摘要,排除367篇,排除非隨機試驗、病例分析、綜述等剩余68篇,去除重復文獻后剩52篇,閱讀全文,剔除干預措施不相符者,最終納入文獻27篇。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的一般特征納入文獻27篇[4-30],病例數2499例,年齡3～16歲,均確診為遺尿。17篇文獻[4-20]采用中藥對比西藥治療,10篇文獻[21-30]采用中藥+西藥對比西藥治療。所有納入文獻均提供臨床有效率的指標,13篇文獻記錄了治療前后遺尿次數的變化,11篇文獻報告了復發(fā)率。見表1。

表1 一般特征表

2.3 文獻質量評價結果:所有文獻均采用隨機分組,12篇未描述具體隨機方法,10篇采用隨機數字表法,2篇[7,16]采用電腦隨機,1篇[10]為隨機抽樣,1篇[24]按就診順序隨機,1篇[27]按門診號碼隨機。僅有1篇[7]提供分配隱藏方案為密閉信封。僅3篇[4,6,26]文獻提及盲法,其中1篇[6]提及對結果評價者施盲。其中4篇[6,7,16,30]文獻提及脫落情況及原因,未發(fā)現選擇性報告。所有文獻均提供有效率指標,運用有效率漏斗圖評價其發(fā)表偏倚,可見漏斗圖對稱性較差,納入文獻存在一定發(fā)表偏倚。見圖2、圖3。

圖2 文獻風險偏倚圖

圖3 中藥治療遺尿癥的有效率漏斗圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 有效率27篇文獻均采用了有效率結局指標,Meta結果:[RR=1.21,95%CI(1.16,1.25),P<0.000 01,I2=2%],采用固定效應模型,差異具有統(tǒng)計學意義。按照其不同干預措施,分為2個亞組進行分析,各亞組均無明顯異質性(I2<50%,P>0.05)。中藥VS西藥:納入文獻17項,結果:[RR=1.22,95%CI(1.16,1.27),P<0.000 01,I2=0],差異具有統(tǒng)計學意義。中藥+西藥VS西藥:納入文獻10項,結果示:[RR=1.20,95%CI(1.13,1.27),P<0.00001,I2=33%],差異具有統(tǒng)計學意義,中藥聯合西藥治療遺尿癥的有效率顯著高于西藥。見圖4。

圖4 中藥治療遺尿癥有效率Meta分析

2.4.2 遺尿次數變化13篇納入文獻記錄了治療前后遺尿次數變化。見圖5。Meta結果示:[SMD=-1.65,95%CI(-2.11,-1.19),P<0.000 01,I2=92%],13篇文獻存在明顯的異質性,進行敏感性分析,依據不同干預措施分為2個亞組,逐一剔除文獻,最終效應量并未發(fā)生方向性改變,采用隨機效應模型進行合并,差異具有統(tǒng)計學意義。中藥VS西藥:納入文獻10項,示:[SMD=-1.96,95%CI(-2.43,-1.49),P<0.00001,I2=88%],差異有統(tǒng)計學意義。中藥+西藥VS西藥:3項文獻研究示:[SMD=-0.65,95%CI(-1.65,0.35),P=0.21,I2=95%],差異無統(tǒng)計學意義。

圖5 中藥改善遺尿癥遺尿次數Meta分析

2.4.3 復發(fā)率11篇納入文獻采用了復發(fā)率觀察指標,結果:[RR=0.31,95%CI(0.24,0.40),P<0.00001,I2=0],同質性較好,采用固定效應模型,差異具有統(tǒng)計學意義。按照其不同干預措施,分為2個亞組進行亞組分析,各亞組研究無明顯異質性(I2<50%,P>0.05)。見圖6。中藥VS西藥:7篇文獻示:[RR=0.29,95%CI(0.21,0.39),P<0.000 01,I2=0],差異具有統(tǒng)計學意義。中藥+西藥VS西藥:4篇文獻示:[RR=0.35,95%CI(0.23,0.54),P<0.000 01,I2=0],差異具有統(tǒng)計學意義。

圖6 中藥治療遺尿癥復發(fā)率Meta分析

3 討論

《醫(yī)貫》曰:“凡遺尿皆屬虛”,遺尿發(fā)于夜間陽氣虛衰陰盛之時,故多考慮以虛為本,元氣虧虛,臟腑功能失調[31]。治療上應固本培元、縮尿止遺。根據患者不同表現辨證論治,隨證遣方,靈活加減。小兒元陽為本,元氣固攝,氣虛則遺尿。若氣虛日久,虛實夾雜,則氣血運行不暢,影響津液代謝,發(fā)為小便。水為至陰,其本在腎,標在肺,制在脾。遺尿部位在膀胱,與肺脾腎三臟關系密不可分,蓋約三臟功能失調導致水液精津轉輸運化失常。膀胱與腎相表里,二者俱虛,發(fā)為遺尿。肺通調水道,脾輸散精微,肺脾虛則水道制約無權,不能制下則遺尿。小兒肝常有余,肝經郁熱下迫膀胱,遂為遺尿。遺尿西醫(yī)治療包括西藥、報警器及行為療法,但其具有不良作用明顯、易復發(fā)、干預時間長難以配合等局限性。中醫(yī)治療遺尿歷史悠久,具有獨特的理論。近年來出現了大量中藥治療遺尿的文獻,但缺少關于中藥治療遺尿癥的系統(tǒng)評價。應用循證醫(yī)學為臨床治療遺尿提供依據,評估中藥治療的療效,十分重要。

本項研究發(fā)現,在與西藥相比時,中藥治療在有效率、復發(fā)率、改善遺尿次數上具有明顯的優(yōu)勢。中藥聯合西藥治療在有效率、復發(fā)率上優(yōu)于西藥治療,但在改善遺尿次數上與西藥療效相似。納入的27篇文獻方法學質量存在不足,所有文獻均采用隨機對照,僅1篇文獻描述了其分配隱藏的方案,采用了盲法的文獻僅有3篇。中醫(yī)強調辨證論治,辨證加減,個體化治療,但其對臨床對照試驗中結局指標造成的差異未知,無統(tǒng)一標準,且納入文獻的中藥劑量、療程具有一定差異,對結局指標造成一定影響,造成未知的偏倚評估風險。對有效率結局指標進行風險偏倚評估,其漏斗圖對稱性較差,說明本次研究存在一定局限性。

本研究結果示,中藥治療兒童遺尿癥在有效率、復發(fā)率、遺尿次數方面較西藥更有效,中藥聯合西藥治療較西藥治療在有效率、復發(fā)率方面更有效,在改善遺尿次數上無明顯優(yōu)勢。由于所納文獻的一定局限性,故所得結論仍有待于更多高質量臨床研究來驗證。對其局限性進行分析,主要為辨證加減不確定性、劑量差異、盲法及分配隱藏未提及。期望在未來出現更多的大樣本量、透明、高質量的前瞻性研究,并以控制風險偏倚最小化的方式,發(fā)表更多高質量文獻,以積累更多可靠的臨床科研數據。