方耿娜 盧麗冰 謝夢娜 謝漫 黃瓊珊 林楚東 王育勝 林芳

1揭陽市人民醫(yī)院神經外科三區(qū)，揭陽 522000；2揭陽市人民醫(yī)院神經外科一區(qū)，揭陽 522000；3揭陽市人民醫(yī)院護理部，揭陽 522000；4揭陽市人民醫(yī)院科教科，揭陽 522000

頸動脈狹窄是腦卒中的常見病因之一，在合并其他疾病如下肢動脈硬化閉塞癥、糖尿病、高血壓或高血脂的情況下，發(fā)病率高達22.1%～28.4%［1-2］。而頸動脈內膜切除術（carotid endarterectomy，CEA）是國家防治缺血性腦卒中的金標準［3-5］，但患者術后極易出現(xiàn)頸部不適，且頸部不適感是CEA出院隨訪中出現(xiàn)的常見癥狀［6］，但目前學術界及臨床針對術后頸部疼痛、不適或疼痛等癥狀的頸部活動康復訓練方法尚未統(tǒng)一［7］。因此，構建一種操作方便、安全有效、易推廣的居家頸部牽伸訓練康復訓練方法，對于促進患者康復和提高患者生活質量有重大意義［6，8-9］。

資料與方法

1.臨床資料

采用前后對比研究方法，選取在揭陽市人民醫(yī)院神經外科三區(qū)由同一組醫(yī)生行CEA的患者作為研究對象。2018年12月至2021年6月CEA術后出院患者20例為對照組，男性患者與女性患者各為11例、9例，年齡60～80（70.15±9.49）歲，初中及以下學歷15例、高中及以上學歷5例。2021年8月至2023年6月CEA術后出院患者20例為觀察組，男性患者與女性患者各為13例、7例，年齡60～80（70.22±9.55）歲，初中及以下學歷14例、高中及以上學歷6例。兩組基本資料對比差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），可比。

本研究獲得患者及家屬同意并簽署知情同意書，已通過揭陽市人民醫(yī)院倫理委員會審查（批件號：2021075）。

2.納排標準

（1）納入標準：符合《神經外科疾病診斷標準》中頸動脈狹窄診斷標準，頸部多普勒超聲診斷或頸部CT血管成像診斷確定為頸動脈狹窄，且接受標準CEA的患者［10］；意識清晰，具有良好的理解、溝通能力及配合度，能配合本牽伸訓練方法的學習、掌握和實施的患者；年齡≥18歲的患者。（2）排除標準：有先天性斜頸等不能耐受頸部牽伸訓練的患者；術后發(fā)生切口感染、切口愈合不良等影響頸部活動度及限制頸部活動并發(fā)癥的患者；居家康復期間出現(xiàn)意識障礙、肢體活動障礙或其他疾病無法繼續(xù)配合本牽伸訓練方案實施的患者；中途退出的患者。

3.方法

兩組患者住院后均按CEA圍手術期護理常規(guī)進行護理，包括術前穩(wěn)定斑塊、常規(guī)護理（抗血小板凝集、腦保護、改善腦循環(huán)、血壓、血糖調節(jié)）、生活護理、完善相關檢查等；術后常規(guī)生命體征監(jiān)測、預防出血（局部1 kg沙袋壓迫6 h）、體位及活動指導（術后全麻未清醒時予去枕平臥、患者清醒6 h后宜抬高頭部、術后7 d開始指導頸部運動）、抗凝護理、預防感染、生活護理、預防并發(fā)癥等［11-13］。對照組采用常規(guī)出院前健康教育和出院后常規(guī)頸部活動及隨訪；觀察組在對照組基礎上采用頸部牽伸訓練居家康復，內容如下。

3.1.組建團隊 成立科研項目管理小組，制定系統(tǒng)的培訓。團隊成員共12人，其中包括神經外科主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師1名、主任護師1名、副主任護師1名、主管護師4名、護師2名、康復理療師1名和中級統(tǒng)計師1名。

3.2.方案制定 （1）CEA術后頸部牽伸訓練方案的構建。規(guī)范頸部牽伸訓練，通過大量查閱中外文文獻，咨詢神經外科專家、康復科專家、護理專家，確定頸部牽伸訓練的步驟、動作、幅度與頻次。（2）由康復理療師選拔出優(yōu)秀學員，攝制健康宣教視頻，在病房內電視、出院后微信群播放，起到宣教和示范的作用。（3）組織人員的培訓以及相關指標的持續(xù)性收集。為保證方案實施的規(guī)范性和同質性，對研究小組全員進行頸部牽伸訓練和相關指標進行培訓，小組成員充分了解頸部牽伸訓練的步驟、動作、幅度與頻次，能夠教導患者正確的頸部牽伸訓練方法；使用統(tǒng)一的健康指導語及宣教、解釋語言；小組成員完全掌握項目過程中各種量表的相關知識及如何填寫相關量表等相關內容，保證資料的準確無誤；經考核合格后方可對患者進行宣教和指標的收集。（4）對患者進行頸部牽伸訓練相關知識的掌握及訓練過程的依從性評估。通過執(zhí)行牽伸訓練方案，對患者及其家屬進行多次的宣教，最后評估其掌握程度。

3.3.方案實施 在患者術前、術后第7天開始頸部運動后和出院前進行頸部牽伸訓練操宣教，確?；颊叱鲈夯貧w家庭前學會正確的牽伸訓練操步驟、動作、活動強度和活動幅度?；颊叱鲈呵笆褂梦⑿牌脚_加入事先組建好的頸部牽伸訓練操宣教、隨訪和反饋群。每次訓練使用微信小視頻功能，拍攝后上傳至頸部牽伸訓練操宣教、隨訪和反饋群并及時打卡。出院后每日按照宣教頻次進行頸部牽伸訓練，并由家屬或朋友協(xié)助拍攝小視頻分享在群內，由研究小組成員對頻次、訓練操標準度和患者的配合度、依從性進行評估和記錄。患者按頸部牽伸訓練流程進行操作，流程圖如圖1。

圖1 頸部牽伸訓練流程流程圖

4.評價指標

在術前、出院當天、開始訓練當天、訓練第30天由護士對患者頸部功能障礙指數(shù)（Neck Disability Index，NDI）及數(shù)字疼痛評分法（Numerical Rating Scale，NRS）數(shù)值和在訓練第30天對護理滿意度、依從性進行電話隨訪填寫。（1）NDI：量表由患者自評，包括疼痛強度、生活情況、提重物、閱讀、頭痛程度、注意力集中程度、工作、駕駛、睡眠和娛樂在內的10個條目，最后得出關于頸部疼痛、不適感對生活質量的影響程度［14］。（2）NRS：囑患者使用數(shù)字0～10代替文字表達最嚴重疼痛的程度［15］。（3）參照劉翔宇等［16］學者在2015年構建的住院患者護理服務滿意度評價指標體系，結合本項目目標人群的特點，制定《頸動脈內膜切除術后居家康復護理滿意度調查表》，分別從感知質量、患者預期、疾病壓力、患者滿意、患者抱怨和患者忠誠等不同指標衡量患者的滿意度。（4）對比兩組依從性，觀察指標為完全依從、基本依從與不依從。

5.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗進行組間比較；服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）描述，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.不同時間段兩組CEA術后患者NDI對比（表1）

表1 不同時間段兩組CEA術后患者頸部功能障礙指數(shù)對比（）

表1 不同時間段兩組CEA術后患者頸部功能障礙指數(shù)對比（）

注：對照組采用常規(guī)出院前健康教育和出院后常規(guī)頸部活動及隨訪，觀察組在對照組基礎上采用頸部牽伸訓練居家康復；CEA為頸動脈內膜切除術

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觀察組與對照組術前、出院當天、開始訓練當天NDI對比差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；訓練第30天，觀察組NDI顯著低于對照組（P＜0.05）。

2.不同時間段兩組CEA術后患者NRS數(shù)值對比（表2）

表2 不同時間段兩組CEA術后患者NRS數(shù)值對比（分，）

表2 不同時間段兩組CEA術后患者NRS數(shù)值對比（分，）

注：對照組采用常規(guī)出院前健康教育和出院后常規(guī)頸部活動及隨訪，觀察組在對照組基礎上采用頸部牽伸訓練居家康復；CEA為頸動脈內膜切除術，NRS為數(shù)字疼痛評分法

訓練第30天2.13±0.31 4.85±0.64 17.106＜0.001組別觀察組對照組t值P值例數(shù)20 20術前7.05±4.00 7.11±4.01 0.474 0.963出院當天6.11±3.82 6.13±3.75 0.017 0.987開始訓練當天5.11±0.34 5.12±0.35 0.092 0.928

觀察組與對照組術前、出院當天、開始訓練當天NRS數(shù)值對比差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；訓練第30天，觀察組NRS數(shù)值顯著低于對照組（P＜0.05）。

3.訓練第30天兩組CEA術后患者護理滿意度對比

觀察組非常滿意5例、基本滿意15例，對照組非常滿意2例、基本滿意10例、不滿意8例，觀察組護理滿意度顯著高于對照組（100.00%比60.00%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.286，P=0.006）。

4.訓練第30天兩組CEA術后患者依從性對比

觀察組完全依從10例、基本依從10例，對照組完全依從8例、基本依從6例、不依從6例，觀察組依從性顯著高于對照組（100.00%比70.00%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.222，P=0.027）。

討論

CEA作為治療頸動脈狹窄的金標準，國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程委員會也將CEA治療頸動脈狹窄列為高級卒中中心建設單位的必要條件之一。針對CEA術后患者頸部不適或疼痛等癥狀的護理及頸部康復情況，目前尚未見系統(tǒng)性報道。國外學者稱，CEA術后患者頸部疼痛、不適等癥狀一般需1個月以上時間才能緩解，這不僅降低患者的治療體驗，更大大降低了患者的生活質量［9］。在筆者所在醫(yī)院，通常在術后解除沙袋壓迫后，囑患者不可過度活動頸部，術后第7天才開始適當活動頸部，以防止疤痕攣縮，這與高燕和王國琴［11］在2020年的CEA術后循證護理措施一致。然而，關于頸部訓練的活動度和范圍未有統(tǒng)一標準，患者由于恐動心理，常常在適當活動的基礎上，采取最小的活動強度和最小的頸部活動度［17］。在此之外，對患者的依從性和動作的配合度也缺乏規(guī)范有效的監(jiān)控［18］。大多數(shù)患者在術后不久便回歸家庭或社會，長時間觀看電視或者使用電子產品等均可加重肩頸部疼痛和不適感［19］。

國內有相關研究指出，術前針對性地對頸部手術如甲狀腺手術或CEA等患者進行頸部體位鍛煉，有利于緩解患者術中及術后頸部不適感和疼痛［20-21］。頸部術后應指導患者早期行適當?shù)幕顒樱缟煺?、牽伸活動?2］等，以減輕頸部疼痛和不適感。頸部牽伸訓練是規(guī)范、有效的肩頸部運動，可拉伸頸部韌帶，充分放松頸部肌群，增強頸部肌肉力量，增強其對疲勞的耐受能力［23］。通過充分利用社交平臺的可視化優(yōu)勢，進行出院后的視頻宣教及反饋，使護士能更好地從患者及家屬的角度考慮問題，明白患者及家屬的心情，有利于緩解緊張的護患關系。在隨訪過程中，有5例患者手機不具備使用微信的功能，隨訪打卡使用家屬的手機來完成，在溝通過程中，需要耐心進行解釋，取得患者及家屬的理解及支持。不足之處是由于病例數(shù)較少，隨訪時間跨度大，還需隨訪更多的病例。本研究結果表明，訓練第30天兩組NDI、疼痛評分對比，觀察組顯著低于對照組（均P＜0.05）；兩組滿意度對比，觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）；兩組依從性對比，觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）。可見，組建CEA術后護理團隊，得到一種比較科學、規(guī)范且有效的CEA術后護理方法，實施頸部牽伸訓練對CEA術后患者而言，具有顯著應用價值。

綜上所述，頸部牽伸訓練在CEA術后患者居家康復中，具有顯著應用價值，可減輕患者疼痛，改善患者頸部功能，提升護理滿意度，推廣價值顯著。

作者貢獻聲明方耿娜：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱；盧麗冰：實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內容作批評性審閱；謝夢娜：實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章；謝漫、王育勝：醞釀和設計試驗，對文章的知識性內容作批評性審閱，指導；黃瓊珊：醞釀和設計試驗，對文章的知識性內容作批評性審閱，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；林楚東：醞釀和設計試驗，分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內容作批評性審閱，統(tǒng)計分析；林芳：醞釀和設計試驗，采集數(shù)據(jù)