薛艷杰 王丹

駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，駐馬店 463000

腦卒中后吞咽功能障礙（dysphagia after stroke，DAS）可增加吸入性肺炎及誤吸風險，影響患者的飲食攝入，繼而對機體內(nèi)的平衡造成影響，不利于患者的預后［1］。腸內(nèi)喂養(yǎng)（enteral nutrition，EN）支持可有效維持DAS患者的正常腸道免疫功能，將DAS患者的營養(yǎng)狀況改善，將并發(fā)癥風險降低，以達到改善患者預后的目的［2］。現(xiàn)階段，EN支持途徑包括鼻腸管和鼻胃管EN支持，其中鼻胃管EN支持是臨床常用的EN支持途徑，在臨床應用廣泛，但DAS患者多存在不同程度的胃腸功能障礙，在進行鼻胃管EN支持時多會出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，可增加患者胃潴留、吸入性肺炎發(fā)生風險，繼而影響EN效果［3］。而盲插鼻腸管法行鼻腸管EN因留置管通過胃部幽門，可顯著降低DAS患者食管反流及胃潴留風險，提高營養(yǎng)支持效果［4］。基于此，本研究將重點觀察DAS患者采用盲插鼻腸管法行鼻腸管EN的效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

采用隨機數(shù)字表法將2020年1月至2022年6月駐馬店市中心醫(yī)院收治的DAS患者80例分為兩組，各40例。觀察組男23例，女17例；年齡43～78（62.37±3.69）歲；病程15～42（26.83±3.19）d；偏癱部位：左側(cè)22例，右側(cè)18例；腦卒中類型：腦梗死14例，腦出血26例。對照組中男22例，女18例；年齡42～79（62.58±3.87）歲；病程14～45（26.97±3.52）d；偏癱部位：左側(cè)20例，右側(cè)20例；腦卒中類型：腦梗死18例，腦出血22例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），有可比性。

患者或家屬均簽署知情同意書，本研究方案獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，編號2019003號。

2.入選標準

（1）納入標準：符合腦卒中的診斷標準［5-6］；洼田飲水試驗在Ⅱ～Ⅴ級；患者或家屬均簽署知情同意書。（2）排除標準：存在咽喉病或口腔黏膜潰瘍；合并精神疾病或認知功能障礙；合并腦外傷或顱內(nèi)腫瘤；既往腦血管病史；合并肺部感染；合并其他臟器嚴重病變。

3.方法

對照組采用鼻胃管EN，置管前6～8 h停止進食，采用生理鹽水對導管浸泡30 min，在導管尖端涂抹活性潤滑劑，對DAS患者的鼻腔采用生理鹽水進行清洗，置管前10 min，給予患者甲氧氯普胺，靜脈推注，10 mg，對導管長度進行預先測量，測量范圍為鼻尖至耳垂再至劍突處，置管時，取右側(cè)臥位，將患者的床頭抬高＞30°，鑷子對胃管前端進行夾持，止血鉗夾閉胃管尾端，經(jīng)鼻腔將導管緩慢插入至預先測量的長度，插管效果通過聽診、床旁X線進行驗證。

觀察組盲插鼻腸管法行鼻腸管EN：置管前采用等滲鹽水浸潤鼻腔腸管30 min，并在置管前10 min，給予患者甲氧氯普胺，靜脈推注，10 mg，取半臥、頭低腳高位，對DAS患者前額發(fā)際線至劍突的距離進行測量，對導管的長度進行測量，經(jīng)鼻腔將導管置入后，對置入的導管長度進行測量，導管成功置入胃內(nèi)的證據(jù)為導管內(nèi)抽出胃液，在注入等滲鹽水（50～100 ml）后繼續(xù)推進導管，力度應輕柔，并對推進導管的節(jié)奏進行注意，不得中斷導管的推進，在導管進入十二指腸降部后，打開導管進行檢查，若導管內(nèi)有金黃色膽汁，則提示導管成功進入十二指腸，在導管尾端注入等滲鹽水20 ml，抽出導絲固定導管，行床旁X線檢查，對頭端及導管形態(tài)位置進行確定。兩組均干預14 d。

4.觀察指標

（1）營養(yǎng)狀況：干預前、干預后，取患者的靜脈血3 ml，采用全自動生化分析儀測定白蛋白（albumin，Alb）、前白蛋白（prealbumin，PA）水平，采用血細胞分析儀測定血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平，同時采用營養(yǎng)風險篩查評分簡表（Nutrition Risk Screening Score Summary，NRS2002）［7］評估兩組干預前、干預后的營養(yǎng)狀況，包括疾病評分（3分）、營養(yǎng)狀態(tài)（3分）、年齡（1分），總分7分，分數(shù)越高說明營養(yǎng)不良風險越高。（2）并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括胃潴留、消化道出血、誤吸及吸入性肺炎。（3）預后：干預前及干預后，兩組預后情況以肢體功能、日常生活活動能力評估，其中肢體功能采用Fugl-Meyer運動功能評定量表（Fugl-Meyer Motor Function Assessment，F(xiàn)MA）［8］評估，包括10個方面，得分范圍0～100分，包括上肢、下肢2個方面，共50個項目，總分100分，肢體功能越好，分數(shù)越高；日常生活活動能力采用Barthel指數(shù)［9］，包括10個方面，總分100分，日常生活活動能力越好分數(shù)越高。

5.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件，計數(shù)資料［例（%）］采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，采用（）表示，組內(nèi)比較以配對樣本t檢驗，組間比較以獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.營養(yǎng)狀況（表1）

表1 兩組腦卒中后吞咽功能障礙患者干預前后營養(yǎng)狀況比較（）

表1 兩組腦卒中后吞咽功能障礙患者干預前后營養(yǎng)狀況比較（）

注：對照組采用鼻胃管腸內(nèi)喂養(yǎng)，觀察組采用盲插鼻腸管法行鼻腸管腸內(nèi)喂養(yǎng)；Hb為血紅蛋白，Alb為白蛋白，PA為前白蛋白，NRS2002為營養(yǎng)風險篩查評分簡表；與同組干預前比較，aP＜0.05

NRS2002評分（分）5.32±0.62 5.28±0.59 0.296 0.768 4.60±0.53a 2.68±0.61a 15.027＜0.001時間干預前干預后組別對照組（40例）觀察組（40例）t值P值對照組（40例）觀察組（40例）t值P值Hb（g/L）85.37±4.68 85.15±4.73 0.209 0.835 89.73±5.06a 95.06±5.67a 4.436＜0.001 Alb（g/L）32.14±3.68 32.08±3.57 0.074 0.941 35.73±4.06a 39.78±4.14a 4.417＜0.001 PA（mg/L）155.37±22.46 154.82±21.59 0.112 0.911 172.38±20.67a 193.46±22.36a 4.378＜0.001

兩組干預前Hb、Alb、PA水平及NRS2002評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預后Hb、Alb、PA水平均比干預前高，且觀察組比對照組高，NRS2002評分均比干預前低，且觀察組比對照組低（均P＜0.05）。

2.并發(fā)癥（表2）

表2 兩組腦卒中后吞咽功能障礙患者并發(fā)癥比較[例（%）]

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.50%（1/40）比對照組20.00%（8/40）低（P＜0.05）。

3.預后（表3）

表3 兩組腦卒中后吞咽功能障礙患者預后比較（分，）

表3 兩組腦卒中后吞咽功能障礙患者預后比較（分，）

注：對照組采用鼻胃管腸內(nèi)喂養(yǎng)，觀察組采用盲插鼻腸管法行鼻腸管腸內(nèi)喂養(yǎng)；FMA為Fugl-Meyer運動功能評定量表；與同組干預前比較，aP＜0.05

Barthel指數(shù)48.46±5.07 48.85±5.27 0.337 0.737 55.69±6.13a 72.31±6.54a 11.727＜0.001時間干預前干預后組別對照組（40例）觀察組（40例）t值P值對照組（40例）觀察組（40例）t值P值FMA評分51.14±5.09 51.08±4.87 0.053 0.957 63.14±5.37a 72.68±5.97a 7.514＜0.001

干預前，兩組FMA評分及Barthel指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；兩組干預后FMA評分、Barthel指數(shù)均較干預前升高，且觀察組高于對照組（均P＜0.05）。

討論

DAS可直接對患者的熱量及營養(yǎng)攝入造成影響，可引起免疫功能降低、營養(yǎng)不良及其他器官或系統(tǒng)受累等，最終會影響患者的神經(jīng)功能恢復，增加殘障或病死風險［10］。因此，對DAS患者實施科學、合理的營養(yǎng)支持十分重要。但DAS患者多存在顱內(nèi)高壓、自主神經(jīng)功能異常及胃腸蠕動功能障礙等，使用常規(guī)胃動力藥物并無法有效排空胃，難以達到預期的營養(yǎng)治療目標；此外，DAS患者因應激反應處于高代謝狀況，蛋白質(zhì)的分解作用高于合成作用，加上因糖代謝及脂肪代謝異常，易出現(xiàn)負氮平衡和低蛋白血癥［11-12］。

EN支持是現(xiàn)階段營養(yǎng)干預直接有效的方法，常用的EN支持包括鼻腸管EN和鼻胃管EN支持，其中經(jīng)鼻胃EN支持操作簡單，在EN中應用廣泛，雖有一定的效果，但可能會對食道括約肌造成損傷，可造成誤吸、食管反流、吸入性肺炎及胃潴留等并發(fā)癥，對患者的營養(yǎng)攝取不利，同時會加重患者的疾病嚴重程度，對患者的預后不利［12-13］。盲插鼻腸管法行鼻腸管EN支持是將胃腸管通過DAS患者的胃部幽門，可將并發(fā)癥（如食管反流及胃潴留等）的風險降低，并降低誤吸風險，將EN的效果提高，有效改善DAS患者的營養(yǎng)狀況［14-15］。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預后Hb、Alb、PA水平高于對照組，NRS2002評分低于對照組，說明DAS患者采用盲插鼻腸管法行鼻腸管EN可有效改善營養(yǎng)狀況。究其原因：盲插鼻腸管法行鼻腸管EN支持不需要借助任何設備運轉(zhuǎn)患者，可確保置管期間患者的生命體征平穩(wěn)，且空腸管直接將營養(yǎng)液送入小腸，有效將小腸的營養(yǎng)饑餓進行緩解，并確保小腸黏膜屏障的完整性，對患者的消化吸收有利，避免EN不耐受，同時盲插鼻腸管法鼻腸管EN支持較鼻胃管營養(yǎng)支持更易耐受，可在短時間內(nèi)將EN啟動，改善患者的營養(yǎng)狀況［16-17］。

研究指出，胃腸不耐受是EN常見并發(fā)癥，而胃潴留是胃腸不耐受的常見癥狀，可直接對腦卒中后患者的營養(yǎng)狀況造成影響，繼而影響患者的預后［18］。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預后FMA評分、Barthel指數(shù)高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明DAS患者采用盲插鼻腸管法行鼻腸管EN可有效降低并發(fā)癥風險，改善患者的預后。究其原因：盲插鼻腸管法行鼻腸管EN可有效對EN液的輸注速度進行調(diào)整，將胃潴留、吸入性肺炎的發(fā)生減少，并將并發(fā)癥的風險降低，提高鼻腸管EN支持效果，繼而改善患者的預后；同時盲插鼻腸管法行鼻腸管EN使EN液未經(jīng)胃而直接進入空腸，不易發(fā)生誤吸及胃潴留，對患者的后續(xù)康復鍛煉有利，改善患者的預后［19-20］。

綜上所述，DAS患者采用盲插鼻腸管法行鼻腸管EN可有效改善營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥風險，改善預后。

作者貢獻聲明薛艷杰：醞釀與設計試驗、實施研究、采集/分析數(shù)據(jù)、論文撰寫、論文修訂；王丹：實施研究、采集/分析數(shù)據(jù)、論文審校