解軍麗 張躍榮 王紅

1南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院急診ICU，連云港 222000；2南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院呼吸科，連云港 222000

我國(guó)每年急性肺損傷和呼吸窘迫綜合征所引發(fā)呼吸衰竭患者約為70萬人［1］。目前，臨床針對(duì)呼吸衰竭治療方案以保持其呼吸道通暢，及時(shí)給予氣道支持治療，其中以氣管插管為主，通過將氣管導(dǎo)管經(jīng)口鼻插入患者氣管內(nèi)，以輔助患者呼吸、解除氣道梗阻、吸取其分泌物，從而達(dá)到治療目的。但因受疾病自身與治療方式的影響，機(jī)體血?dú)庵笜?biāo)均不同程度地下降，致使部分身體機(jī)能無法及時(shí)恢復(fù)，從而導(dǎo)致治療效率下降。而傳統(tǒng)康復(fù)干預(yù)缺乏精準(zhǔn)性及針對(duì)性，無法明確規(guī)劃落實(shí)康復(fù)訓(xùn)練的具體內(nèi)容，從而導(dǎo)致患者病情反復(fù)，影響其治療效率［2-6］。因此，實(shí)施科學(xué)、有效的干預(yù)措施是保證康復(fù)的關(guān)鍵。近年來，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對(duì)于氣管插管患者的預(yù)后恢復(fù)重視程度也在顯著提升。漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練以漸進(jìn)式康復(fù)鍛煉為干預(yù)基礎(chǔ)，針對(duì)患者不同恢復(fù)階段給予循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練，從而達(dá)到提升機(jī)體血?dú)庵笜?biāo)、縮短插管時(shí)間的目的。由黃勇和王麗［7］的研究可知，通過對(duì)中老年腰椎間盤突出癥患者實(shí)施漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練，可有效縮短其治療周期。為對(duì)上述護(hù)理措施進(jìn)行更加深入分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

于2021年10月至2022年12月期間于南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院收治的80例氣管插管患者作為研究對(duì)象。基于隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)所有患者進(jìn)行隨機(jī)編號(hào)（1～80）后混合，根據(jù)抽樣的起點(diǎn)和規(guī)定的抽樣順序依次從隨機(jī)號(hào)碼表上抽取樣本單位號(hào)碼進(jìn)行錄取，分為觀察組和對(duì)照組，各40例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》［8］中呼吸衰竭臨床診斷，均入住ICU行經(jīng)氣管插管；②患者在非吸氧狀態(tài)下，檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③患者意識(shí)清晰，表達(dá)能力正常；④患者及其家屬均知情并簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能異常者，如尿毒癥；②合并呼吸道感染或急性出血性疾病，如血小板異常；③合并嚴(yán)重心血管疾病，如心肌梗死等。對(duì)照組患者男女比例為20∶20；年齡范圍為55～78歲，年齡（67.45±4.45）歲；文化程度：高中19例、大專11例、大學(xué)及以上學(xué)歷10例。觀察組患者男女比例為22∶18；年齡范圍為54～78歲，年齡（67.05±4.33）歲；文化程度：高中22例、大專10例、大學(xué)及以上學(xué)歷8例。兩組患者基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，編號(hào)為：2021-（KY）-038。

2.方法

2.1.對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理 （1）體征檢測(cè)：入院當(dāng)日，護(hù)理人員密切觀察患者的生命體征、神志和血壓的變化并做好記錄。謹(jǐn)遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血氧飽和度，并嚴(yán)格記錄每12～24 h液體和電解質(zhì)出入量。（2）呼吸道護(hù)理：每隔3 h觀察患者痰液排出情況，幫助其選取舒適體位并定時(shí)更換，指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽，并及時(shí)清除口鼻內(nèi)分泌物，分泌物黏稠者應(yīng)采用超聲霧化或蒸汽吸入。氣管套囊每隔4～6 h放氣3～5 min防止壓迫氣管黏膜，放氣前需吸凈口腔和咽部的分泌物。當(dāng)存在呼吸阻力過大或?qū)Ч苓^細(xì)時(shí)，需剪除口腔外過長(zhǎng)的導(dǎo)管。（3）環(huán)境管控：保證患者的休息質(zhì)量。保證室內(nèi)空氣的流通，每日開窗2～3次，控制室內(nèi)的溫濕度（溫度為26～28 ℃，濕度為50%～60%）。（4）康復(fù)訓(xùn)練：護(hù)理人員根據(jù)患者的恢復(fù)情況，給予相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，如呼氣訓(xùn)練（患者深吸氣后，緩慢呼氣，將氣流逐漸呼出，每次時(shí)間＜10 s，連續(xù)做10次）及床上活動(dòng)（患者取仰臥位，腿屈曲，足貼床面，抬高臀部向一側(cè)移動(dòng)，再同方向移動(dòng)肩部、頭部、使身體成直線）。

2.2.觀察組實(shí)施漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練

2.2.1.計(jì)劃制定 護(hù)理人員待患者病情穩(wěn)定（即體溫正常、呼吸順暢及意識(shí)良好）后，對(duì)其關(guān)節(jié)靈敏度（護(hù)理人員通過語言口令，要求患者進(jìn)行手指、腳踝、手腕等關(guān)節(jié)進(jìn)行簡(jiǎn)單指令活動(dòng)動(dòng)作）、肢體力量（四肢是否可自主活動(dòng)，雙手上舉約1 000 g重量物體等）及治療需求（護(hù)理人員可借助圖片、文字及卡片等形式，協(xié)助患者表述自身需求，如將不同護(hù)理措施編制成卡片，由患者從中挑選，針對(duì)可開展簡(jiǎn)單書寫者，可提供白紙板，協(xié)助患者將自身需求進(jìn)行書寫，再由護(hù)理人員逐一與患者確定）進(jìn)行評(píng)估檢測(cè)。護(hù)理人員通過查詢本院既往治療史及氣管插管預(yù)后康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)書籍，結(jié)合患者機(jī)體評(píng)估狀態(tài)制定漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練方案。

2.2.2.第一階段（氣管插管，患者可準(zhǔn)確表述自身意識(shí)）（1）康復(fù)訓(xùn)練。包括肌肉牽拉抖動(dòng)（護(hù)理人員握住患者腳踝部/手腕部，稍用力牽拉，隨后上下抖動(dòng)，抖動(dòng)頻率以患者舒適為主，頻率為2次/d）、關(guān)節(jié)活動(dòng)（護(hù)理人員一只手握住患者腳踝部/手腕處，另一只手扶住膝部/肘部，隨后使膝/肘腕關(guān)節(jié)彎曲30°～90°，然后再次伸直，每日重復(fù)5次）。（2）體征護(hù)理。每隔3 h檢測(cè)患者血壓、意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率，并詳細(xì)記錄24 h出入量。妥善固定人工氣道，經(jīng)口氣管插管深度為22～24 cm，翻身時(shí)需兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)抑制，且注意將氣管插管的壓力降至最低。以3次/d的頻率清理患者淤積痰液，并鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰。

2.2.3.第二階段（保持氣管內(nèi)插管，患者肢體可小幅度自主活動(dòng)） （1）康復(fù)訓(xùn)練。手指肌力訓(xùn)練（患者五指張開，使用耐受的最大力氣握住握力球，握力球可由大小合適的皮球、家屬手部代替，頻率為5次/d）、牽拉訓(xùn)練（患者雙手握住床欄，手臂用力牽拉坐起，頻率為10次/d）及橋式訓(xùn)練（患者取仰臥位，雙腿屈曲，雙腿間夾持枕頭，然后伸髖，抬臀，并保持10 s，頻率為5次/d）。（2）健康宣教。護(hù)理人員需延長(zhǎng)每日與患者交談周期至20 min，采用相關(guān)短視頻，結(jié)合本院治療成功案例講解呼吸衰竭相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，以提升患者對(duì)疾病的認(rèn)知。在交談中闡述治療及預(yù)后護(hù)理具體內(nèi)容、優(yōu)缺點(diǎn)及預(yù)后并發(fā)癥，以獲取患者信任。于宣教后隨機(jī)抽取問題，測(cè)評(píng)患者知識(shí)掌握程度，針對(duì)掌握不佳者再次給予強(qiáng)化宣教。

2.2.4.第三階段（拔管后） （1）康復(fù)訓(xùn)練?？s唇腹部訓(xùn)練：護(hù)理人員可將手部放置于患者胸廓下緣給予患者本體刺激，告知患者使用鼻子吸氣，感受吸氣時(shí)氣體吸到手部放置的位置，同時(shí)腹部隆起；當(dāng)呼氣時(shí)嘴唇縮起呈口哨狀緩慢呼出氣流，同時(shí)腹部凹陷；頻率為10次/d。呼氣阻力訓(xùn)練：護(hù)理人員將吸管插入裝滿水的瓶子中，患者經(jīng)鼻部深吸一口氣，含住吸管，經(jīng)口緩慢吹出；盡量使水中的氣泡持續(xù)時(shí)間增長(zhǎng)；頻率為5次/d。（2）強(qiáng)化與患者間的溝通，向患者及其家屬講述消極情緒的危害及影響（可導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，機(jī)體免疫力下降，從而影響治療效果）。期間詳細(xì)觀察其心理變化，開導(dǎo)患者將內(nèi)心真實(shí)想法及不適感表述出，并及時(shí)給予支持與鼓勵(lì)。

3.觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3.1.臨床治療指標(biāo) 由護(hù)理人員詳細(xì)記錄并對(duì)比兩組患者臨床治療指標(biāo)，包含氣管拔管時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間

3.2.血?dú)庵笜?biāo) 于入院當(dāng)日、出院前1 d由護(hù)理人員使用血?dú)夥治鰞x對(duì)兩組患者血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行檢測(cè)對(duì)比，包括動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2），正常值為35～45 mmHg；堿剩余（buffuer excessbe，BE），正常值-3.0～3.0 mmol/L；PaO2，正常值80～110 mmHg。

3.3.肺部治療功能評(píng)定量表（Functional Assessment of Cancer Therapy for Lung Cancer，F(xiàn)ACT-L）評(píng)分 于入院當(dāng)日、出院前1 d由護(hù)理人員使用FACT-L對(duì)兩組患者進(jìn)行測(cè)評(píng)并對(duì)比，該量表于1997年由萬崇華研制而出，包含個(gè)體的生理健康、心理狀態(tài)、社會(huì)狀態(tài)及獨(dú)立能力4項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，每項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)各包含10個(gè)問題，分值為1～5分，滿分50分，分?jǐn)?shù)越高證明生活質(zhì)量越好。量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.879，重測(cè)信度為0.709，信效度較好［9］。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，指標(biāo)及評(píng)分等計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用（）表示，組間、組內(nèi)比較采用獨(dú)立樣本、配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者臨床治療指標(biāo)對(duì)比（表1）

表1 兩組氣管插管患者臨床治療指標(biāo)對(duì)比（d，）

表1 兩組氣管插管患者臨床治療指標(biāo)對(duì)比（d，）

注：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練

組別觀察組對(duì)照組t值P值ICU住院時(shí)間7.65±0.75 8.22±0.88 3.118 0.003例數(shù)40 40氣管拔管時(shí)間3.21±0.42 3.55±0.55 3.107 0.003總住院時(shí)間13.55±2.65 14.99±2.99 2.279 0.026

觀察組患者各臨床治療指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.兩組患者血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比（表2）

表2 兩組氣管插管患者血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比（）

表2 兩組氣管插管患者血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比（）

注：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練；PaCO2為動(dòng)脈血二氧化碳分壓，BE為堿剩余，PaO2為動(dòng)脈血氧分壓；1 mmHg=0.133 kPa；與同組入院當(dāng)日比較，aP＜0.05

出院前1 d 101.66±7.77a 97.88±6.99a 2.287 0.025組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)40 40 PaCO2（mmHg）入院當(dāng)日28.98±3.55 28.77±3.47 0.268 0.789出院前1 d 36.54±4.55a 34.28±4.17a 2.316 0.023 BE（mmol/L）入院當(dāng)日-4.65±0.65-4.73±0.57 0.586 0.561出院前1 d 2.79±0.79a 2.33±0.71a 2.739 0.008 PaO2（mmHg）入院當(dāng)日79.85±5.42 79.11±5.39 0.612 0.542

入院當(dāng)日，兩組患者各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)數(shù)值對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；出院前1 d，觀察組患者血?dú)庵笜?biāo)數(shù)值均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3.兩組患者FACT-L評(píng)分對(duì)比（表3）

表3 兩組氣管插管患者FACT-L評(píng)分對(duì)比（分，）

表3 兩組氣管插管患者FACT-L評(píng)分對(duì)比（分，）

注：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練；FACT-L為肺部治療功能評(píng)定量表；與同組入院當(dāng)日比較，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t值P值出院前1 d 26.77±3.49a 24.99±3.24a 2.364 0.021例數(shù)40 40生理健康入院當(dāng)日23.65±3.24 23.59±3.33 0.082 0.935出院前1 d 26.89±3.67a 25.22±3.49a 2.086 0.040心理狀態(tài)入院當(dāng)日22.88±3.17 22.59±3.25 0.404 0.687出院前1 d 27.13±3.46a 24.47±3.46a 3.438 0.001獨(dú)立能力入院當(dāng)日21.72±3.19 21.68±3.15 0.056 0.955出院前1 d 25.67±3.55a 23.35±3.31a 3.023 0.003社會(huì)關(guān)系入院當(dāng)日23.32±3.14 23.35±3.13 0.043 0966

入院當(dāng)日，兩組患者FACT-L評(píng)分對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；出院前1 d，觀察組患者FACT-L評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

討論

1.漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練對(duì)氣管插管患者臨床治療指標(biāo)和血?dú)庵笜?biāo)的影響

由本次研究結(jié)果可知，對(duì)照組患者各項(xiàng)臨床治療指標(biāo)均高于觀察組，且觀察組患者血?dú)庵笜?biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05），與趙紅等［10］的研究結(jié)果相似。這表明通過實(shí)施漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練能夠有效改善患者血?dú)庵笜?biāo)，提升其治療效率，從而縮短其治療周期。分析其原因：護(hù)理人員通過對(duì)患者的病程進(jìn)展及恢復(fù)程度進(jìn)行綜合性分析，結(jié)合其本院治療現(xiàn)狀，將患者的預(yù)后干預(yù)方案分為不同階段，通過循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練，幫助患者逐漸獲取健康。在簡(jiǎn)單易懂的健康指導(dǎo)下，患者可更為直接、快速地掌握訓(xùn)練方法［11-14］。通過體位擺放和呼吸訓(xùn)練可有效地增大肺泡容量，促進(jìn)機(jī)體中心和外周血液動(dòng)力和組織液交換，從而有效清除分泌物。同時(shí)通過穩(wěn)定的平均氣道壓進(jìn)行維持，進(jìn)而阻止肺泡萎陷，促使肺泡內(nèi)氣體能夠分布均勻，使其通氣和血流比值得到改善，從而縮短ICU治療時(shí)間，幫助患者早日恢復(fù)健康［15-18］。

2.漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練對(duì)氣管插管患者FACT-L評(píng)分的影響

梁艷東和趙麗蕓［19］的研究結(jié)果顯示，漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練能夠有效提升患者FACT-L評(píng)分，降低患者的痛苦及其家庭的負(fù)擔(dān)。分析其原因：通過對(duì)患者詳細(xì)講解ICU機(jī)械通氣等相關(guān)知識(shí)，幫助患者明確治療方案及注意事項(xiàng)，既增加了醫(yī)患間的交流溝通，間接性減少藥物的使用，提升其治療依從性和配合度，還可提高患者的日?；顒?dòng)量，有助于機(jī)體恢復(fù)，促進(jìn)生物鐘的正常進(jìn)化。待病情平穩(wěn)后，護(hù)理人員通過面對(duì)面地提供針對(duì)性有氧運(yùn)動(dòng)，可將血液充分提供至心肌充足的氧氣，進(jìn)一步改善機(jī)體內(nèi)肺泡與血液間的氣體交換，促進(jìn)氣管內(nèi)痰液排出，提高機(jī)體恢復(fù)能力［20-25］。同時(shí)，還可提高機(jī)體的抗病能力，改善基礎(chǔ)代謝，提升其對(duì)體力活動(dòng)的適應(yīng)性，緩解胸悶、氣短及氣急等癥狀［18］。相較于對(duì)照組，觀察組患者的FACT-L評(píng)分均得到明顯提升（均P＜0.05）。

綜上所述，本研究在漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練下，將氣管插管患者照護(hù)措施分為不同階段開展康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果可充分證實(shí)該干預(yù)方案的有效性，豐富了漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練在臨床護(hù)理工作匯總的實(shí)踐研究，為其他呼吸疾病患者的臨床護(hù)理提供借鑒和參考。但因該研究受時(shí)間、人力等因素限制，缺乏方案成本效應(yīng)的估計(jì)，需進(jìn)一步完善。

作者貢獻(xiàn)聲明解軍麗：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析；張躍榮：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；王紅：指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)