蔡昌宏 梁曉迪

1青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院消化科，威海 264400；2青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院急診科，威海 264400

嗜酸細(xì)胞性胃腸道疾病是臨床上少見(jiàn)的一類(lèi)炎癥性疾病，是一組以嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophil，EOS）選擇性浸潤(rùn)胃腸道各部分為特征的原發(fā)性慢性炎癥性疾病，根據(jù)EOS浸潤(rùn)范圍可分為嗜酸細(xì)胞性食管炎、嗜酸細(xì)胞性胃炎、嗜酸細(xì)胞性胃腸炎（eosinophilic gastroenteritis，EGE）和嗜酸細(xì)胞性結(jié)腸炎［1］。其中，EGE臨床上罕見(jiàn)，美國(guó)有研究統(tǒng)計(jì)其人群發(fā)病率僅為（5.1～8.4）例/10萬(wàn)例［2］。其臨床表現(xiàn)多種多樣，以消化道癥狀為主，缺乏特異性，故極易造成漏診、誤診。本文回顧青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院近期收治的EGE患者1例，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)總結(jié)。

病例資料

患者中年女性，因發(fā)現(xiàn)腹腔積液半年，腹痛伴嘔吐、腹瀉10 d于2023-02-27入院。入院3個(gè)月前于外院查體時(shí)發(fā)現(xiàn)有腹腔積液，伴糖類(lèi)抗原（CA）-125升高（284 U/ml），偶感腹脹，無(wú)食欲減退，無(wú)惡心、腹瀉，無(wú)尿少、排尿不暢，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)發(fā)熱，未在意。10 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全腹陣發(fā)性隱痛，伴惡心，嘔吐2～3次/d，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后惡心緩解。伴腹瀉，大便4～5次/d，為黃色稀水樣便，無(wú)便血，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予止瀉、抗感染等藥物治療，上述癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，遂來(lái)本院就診。既往有高血壓病史，未用藥治療。自訴對(duì)羊肉過(guò)敏，有發(fā)作性蕁麻疹病史。無(wú)藥物過(guò)敏史。平素月經(jīng)周期正常，無(wú)陰道異常流血排液。

入院前于門(mén)診行相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.84×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值9.49×109/L，中性粒細(xì)胞百分比59.9%，EOS絕對(duì)值3.37×109/L，EOS百分比21.3%。超敏C-反應(yīng)蛋白18.49 mg/L。血淀粉酶正常。肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18 U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶20 U/L；總蛋白68 g/L；白蛋白40.6 g/L。血生化：肌酐112 μmol/L。離子七項(xiàng)：總鈣2.3 mmol/L；鉀4.19 mmol/L。婦科彩超：子宮肌瘤（2.1 cm×1.8 cm），左附件區(qū)多發(fā)小囊，左附件區(qū)低回聲結(jié)節(jié)（1.6 cm×1.3 cm），雙附件區(qū)條狀高回聲團(tuán)（左側(cè)大小約3.5 cm×1.1 cm，右側(cè)大小約3.0 cm×1.7 cm），盆腹腔積液（最深約8.1 cm）。腹腔彩超：腹腔積液（腹腔可見(jiàn)不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)，深約7.6 cm）。肝膽胰脾泌尿系彩超：脂肪肝、肝多發(fā)囊腫、膽囊內(nèi)膽汁淤積。

入院時(shí)體格檢查：體溫36.5℃、脈搏80次/min、呼吸頻率18次/min、血壓140/101 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，左下肺呼吸音減低，雙肺未聞及干濕啰音，心律齊。腹部略膨隆，觸軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢無(wú)水腫。婦科檢查：外陰正常，陰道通暢，陰道有血跡，宮頸糜爛，無(wú)舉擺痛，子宮中位，約正常大小，質(zhì)中，活動(dòng)度好，無(wú)壓痛，雙側(cè)附件未捫及明顯異常。

入院后立即給予抑酸、護(hù)胃、解痙止痛、抗感染、止瀉等對(duì)癥治療，效果不明顯。完善初步檢查，復(fù)查血常規(guī)（入院后第2天）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.69×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值3.03×109/L，中性粒細(xì)胞百分比25.9%，EOS絕對(duì)值5.87×109/L，EOS百分比50.2%。血凝常規(guī)：D-二聚體4.29 mg/L。婦科腫瘤標(biāo)志物：CA-125 294.00 U/ml，余各項(xiàng)正常。大便潛血陽(yáng)性。血沉、降鈣素原、腦鈉肽、甲功、大便培養(yǎng)均未見(jiàn)明顯異常。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速T波異常；胸腹部CT示：左側(cè)胸腔積液伴左肺組織膨脹不全（圖1）。左肺上葉斑片影，炎癥？請(qǐng)結(jié)合臨床。右肺下葉多發(fā)小結(jié)節(jié)，建議復(fù)查。食管中下段管壁增厚，腹腔積液、腹腔內(nèi)脂肪間隙模糊，腸系膜密度增高。腹腔內(nèi)多發(fā)小淋巴結(jié)。肝內(nèi)多發(fā)低密度灶。宮內(nèi)節(jié)育器。

圖1 胸腹部CT提示胸腹水。A可見(jiàn)左側(cè)胸腔積液，B可見(jiàn)肝周及脾周較多腹水

初步檢查結(jié)果回報(bào)后，主管醫(yī)師因影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胸腹腔積液，首先考慮多漿膜腔積液，分析常見(jiàn)的可能導(dǎo)致多漿膜腔積液的疾病包括心源性疾病、肝源性疾病、腎源性疾病、內(nèi)分泌代謝性疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、腫瘤性疾病等。該患者肝功、腦鈉肽正常，肌酐僅輕度升高，小便正常，既往無(wú)內(nèi)分泌系統(tǒng)及風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病史，考慮心源性、肝源性、內(nèi)分泌及風(fēng)濕性因素可能性不大。結(jié)合CA-125明顯升高，高度懷疑婦科及消化系統(tǒng)腫瘤可能。進(jìn)一步行腹腔穿刺留取標(biāo)本送檢，腹水常規(guī)：顏色黃色，比重1.036，凝塊：無(wú)，李凡他氏試驗(yàn)：+，渾濁度：渾濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.800×109/L，多核細(xì)胞83，單個(gè)核細(xì)胞17。腹水生化：總蛋白52.1 g/L，白蛋白30.9 g/L，球蛋白21.2 g/L，白蛋白/球蛋白1.46，腺苷脫氨酶2.0 U/L，CO2結(jié)合力31.4 mmol/L，葡萄糖6.15 mmol/L，乳酸脫氫酶138 U/L；（腹水）婦科腫瘤標(biāo)志物：CA-125 1 083.00 U/ml，人附睪蛋白4 555.0 pmol/L。腹水脫落細(xì)胞學(xué)示：EOS 77%，嗜堿性粒細(xì)胞9%，中性粒細(xì)胞11%，淋巴細(xì)胞3%，未見(jiàn)癌細(xì)胞。

腹水細(xì)胞學(xué)結(jié)果提示EOS比例明顯升高，引起了我們的重視。再回頭復(fù)習(xí)病史資料，我們發(fā)現(xiàn)了患者入院時(shí)就被忽略了的地方：血常規(guī)提示外周血EOS絕對(duì)值及比例異常升高。常見(jiàn)的可導(dǎo)致EOS明顯升高的疾病包括過(guò)敏性疾病、感染性疾病（如寄生蟲(chóng)感染等）、胃腸道疾?。ㄈ鏓GE、炎癥性腸病等）、風(fēng)濕系統(tǒng)疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）、實(shí)體腫瘤等。該患者雖有羊肉過(guò)敏史，但近期未接觸過(guò)敏原，無(wú)蕁麻疹發(fā)作，平素?zé)o不潔飲食史，既往無(wú)風(fēng)濕免疫性疾病史，暫不考慮過(guò)敏性疾病、寄生蟲(chóng)感染、風(fēng)濕系統(tǒng)等疾病。進(jìn)一步行胃腸鏡檢查，胃鏡提示慢性淺表性胃炎伴糜爛，取病理活檢提示（胃竇）重度黏膜慢性炎，活動(dòng)期（1+），查見(jiàn)少許EOS浸潤(rùn)（圖2）。腸鏡未見(jiàn)明顯異常。高度懷疑EGE可能。為排除腫瘤，行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）檢查，結(jié)果回報(bào)：1.①食管、胃及十二指腸管壁增厚，不同程度代謝增高；②骨髓腔彌漫性輕度代謝增高；以上考慮血液系統(tǒng)疾病，嗜酸細(xì)胞性胃腸炎可能大，請(qǐng)結(jié)合臨床和組織病理學(xué)檢查結(jié)果；③胸、腹、盆腔積液。2.①左肺下葉膨脹不全；②右肺下葉多發(fā)微小結(jié)節(jié)，均未見(jiàn)異常代謝增高，考慮炎性結(jié)節(jié)；③左肺上葉舌段慢性炎癥；④雙肺多發(fā)纖維灶；⑤雙肺門(mén)多發(fā)小淋巴結(jié)，輕度代謝增高，考慮反應(yīng)性增生。3.心膈角區(qū)、雙側(cè)膈上間隙、右側(cè)膈角后、腹腔內(nèi)系膜區(qū)、腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)，部分輕度代謝增高，建議隨訪觀察。4.肝囊腫（多發(fā)）。5.橫、降、乙狀結(jié)腸及直腸索條狀代謝增高，同層CT未見(jiàn)異常改變，考慮炎癥，請(qǐng)結(jié)合臨床和內(nèi)鏡檢查。6.①左側(cè)附件飽滿(mǎn)，輕度代謝增高；②宮腔內(nèi)斑片狀代謝增高灶，同層CT未見(jiàn)異常改變；以上考慮生理性攝取可能大，請(qǐng)結(jié)合臨床和B超檢查。7.雙側(cè)頸部間隙、左側(cè)鎖骨上窩多發(fā)小淋巴結(jié)，部分輕度代謝增高，考慮反應(yīng)性增生。8.右側(cè)上頜竇炎；左側(cè)臀部骨化性肌炎；脊柱退行性變表現(xiàn)。

圖2 A圖胃鏡示胃竇部黏膜糜爛；B圖為胃鏡下糜爛處取病理活檢，病理HE染色（×200）見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)

以上檢查做完，歸納匯總線索。（1）病史：發(fā)現(xiàn)腹腔積液、CA-125升高3個(gè)月；（2）臨床表現(xiàn)：腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、多漿膜腔積液；（3）輔助檢查：外周血、腹水細(xì)胞學(xué)提示EOS增多，內(nèi)鏡活檢病理提示EOS浸潤(rùn)，PET-CT顯示自食管中段至十二指腸管壁增厚，不同程度代謝增高。最終得出結(jié)論：考慮診斷EGE（漿膜型）。

遂調(diào)整治療方案，加用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜滴3 d，期間繼續(xù)給予護(hù)胃、解痙止痛、利尿等藥物，腹痛、嘔吐癥狀明顯改善，遂將甲潑尼龍更換為潑尼松片25 mg qd口服，用藥1周后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.79×109/L，EOS絕對(duì)值0.11×109/L，EOS百分比6.79%。肌酐79 μmol/L。D-二聚體1.38 mg/L。腹水彩超提示腹腔積液（深約5.6 cm）?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)出院，出院時(shí)潑尼松片減量至20 mg qd，囑每2周減量1片直至停用。出院后1個(gè)月電話回訪，患者無(wú)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)均正常。

討論

EGE是一類(lèi)臨床上少見(jiàn)的炎癥性疾病，其特征是胃腸道內(nèi)可見(jiàn)局限或彌漫性浸潤(rùn)的EOS，伴或不伴有外周血EOS升高。該病由Kaijser于1937年首先報(bào)道［3］，后又有多篇文獻(xiàn)對(duì)該類(lèi)疾病進(jìn)行研究分析，但由于其發(fā)病率低，發(fā)病機(jī)制仍不明確。目前普遍認(rèn)為，該病的發(fā)生可能與過(guò)敏反應(yīng)和免疫機(jī)制有關(guān)。有研究表明，大部分EGE患者有食物過(guò)敏史，他們的消化道攝入大量異體蛋白，使肥大細(xì)胞致敏，啟動(dòng)T細(xì)胞活化、促進(jìn)免疫球蛋白E（IgE）和白細(xì)胞介素（IL）的產(chǎn)生，對(duì)EOS產(chǎn)生強(qiáng)大的趨化作用，使其釋放顆粒蛋白，并合成血小板活化因子、白三烯等物質(zhì)。這些物質(zhì)可引起平滑肌痙攣、血管通透性增高、滲出增加，進(jìn)而出現(xiàn)腹痛、腹水等多種臨床癥狀［4-6］。根據(jù)EOS浸潤(rùn)深度不同，EGE可分為以下3種類(lèi)型。（1）黏膜病變型：該型最常見(jiàn)，EOS浸潤(rùn)范圍僅局限于胃腸道黏膜層和黏膜下層，主要表現(xiàn)以消化系統(tǒng)癥狀為主，如反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等，病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)消化道出血、消化和吸收不良、蛋白丟失性腸病等；（2）肌層病變型：該型較少見(jiàn)，EOS浸潤(rùn)至固有肌層，引起胃腸壁增厚、僵硬，進(jìn)而導(dǎo)致幽門(mén)或小腸梗阻；（3）漿膜病變型：該型罕見(jiàn)，國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道該型EGE約占EGE的12%左右，EOS浸潤(rùn)至漿膜層，可累及腸系膜淋巴結(jié)，有腹水形成，腹水中可見(jiàn)大量EOS或漿膜下EOS浸潤(rùn)，部分患兒可有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩以及青春期推遲等表現(xiàn)；以上3型可單獨(dú)或混合出現(xiàn)［7-10］。

臨床上EGE表現(xiàn)多種多樣，癥狀缺乏特異性，血常規(guī)可為EGE的診斷提供有效線索，約70%的EGE患者伴有外周血EOS的升高［11-12］。最近有研究顯示，嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子-3與內(nèi)鏡表現(xiàn)及組織學(xué)特征有較強(qiáng)的相關(guān)性，聯(lián)合檢測(cè)eotaxin-3、CCL26、重組人胸腺活化調(diào)節(jié)趨化因子和IL-5對(duì)EGE的診斷和病情活動(dòng)性監(jiān)測(cè)具有較高的靈敏度（100%）和特異度（72%）［13］。影像學(xué)檢查方面，X線鋇劑消化道造影對(duì)于消化道明顯狹窄、明顯黏膜病變及消化道整體表現(xiàn)有參考意義。腹部CT可見(jiàn)胃腸壁的增厚、結(jié)節(jié)樣改變、腸腔狹窄及腹腔積液等表現(xiàn)，但這些表現(xiàn)無(wú)特異性。內(nèi)鏡檢查及病理活檢陽(yáng)性是診斷EGE的必備條件，EGE患者內(nèi)鏡可見(jiàn)胃腸壁黏膜充血腫脹、糜爛、潰瘍和息肉等，但缺乏特異性；黏膜活檢證實(shí)胃腸道黏膜組織有EOS浸潤(rùn)（＞20～25個(gè)/HPF）及腹水中發(fā)現(xiàn)大量EOS是診斷漿膜型EGE的關(guān)鍵［14］。

目前，對(duì)于EGE的診斷仍采用Talley等［15］提出的標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在胃腸道癥狀；（2）活檢病理顯示胃腸道從食管到結(jié)腸有1個(gè)或1個(gè)以上部位EOS浸潤(rùn)，或有特征性影像學(xué)表現(xiàn)伴外周血EOS增多；（3）除外寄生蟲(chóng)感染、腫瘤以及其他可導(dǎo)致EOS增多的胃腸外疾病。

回顧本文病例，患者存在腹痛、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，無(wú)診斷特異性，但外周血常規(guī)EOS明顯升高，需引起我們警惕。根據(jù)病史，患者既往有羊肉過(guò)敏史，有發(fā)作性蕁麻疹病史，屬高敏體質(zhì)，無(wú)不潔飲食習(xí)慣，行大便常規(guī)、大便培養(yǎng)卵檢查等可排除寄生蟲(chóng)感染；行CT、PET-CT等影像學(xué)檢查可排除腫瘤性疾??；行腹水檢查發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞性腹水，行胃腸鏡及組織活檢提示EOS浸潤(rùn)。綜合以上檢查結(jié)果，符合Talley診斷標(biāo)準(zhǔn)，最終診斷為EGE（漿膜型）。診斷過(guò)程中不足之處在于沒(méi)有完善免疫補(bǔ)體進(jìn)一步排除風(fēng)濕免疫性疾病，沒(méi)有完善小腸鏡檢查及病理活檢證實(shí)小腸黏膜確有EOS浸潤(rùn)。

本病易誤診漏診原因考慮有如下幾方面：（1）EGE是臨床少見(jiàn)疾病，臨床癥狀無(wú)明顯特異性，尤其是漿膜型EGE，大量胸腹腔積液可能對(duì)接診醫(yī)師產(chǎn)生誤導(dǎo)，只探究產(chǎn)生漿膜腔積液的原因，進(jìn)而造成誤診；（2）部分醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，對(duì)化驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果的解讀不細(xì)致，忽略了外周血EOS升高這一異常指標(biāo)；（3）部分患者取材不理想，腹水細(xì)胞學(xué)或內(nèi)鏡活檢并未取到EOS浸潤(rùn)部分，或讀片醫(yī)師的疏忽，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)EOS增高。該病例最初診斷出現(xiàn)偏差是因?yàn)榕R床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，忽略了外周血EOS明顯增高這一現(xiàn)象，萬(wàn)幸的是，在后續(xù)檢查過(guò)程中，腹水及內(nèi)鏡病理均發(fā)現(xiàn)EOS浸潤(rùn)，最終才將診斷思路拉回正路，沒(méi)有造成誤診。

診斷明確，接下來(lái)是治療方案的選擇。目前針對(duì)EGE，普遍認(rèn)為，其屬于一種自限性疾病，部分患者可自愈，但易復(fù)發(fā)［16］，部分急性期患者或癥狀較重者需給予藥物保守治療。該類(lèi)患者雖表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀，但抑酸治療反應(yīng)差，糖皮質(zhì)激素是治療EGE的有效藥物［17］，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上，輔以對(duì)癥支持治療，能更好地控制臨床癥狀。后續(xù)健康宣教需告知患者盡量避免接觸可疑過(guò)敏性食物或藥物，從源頭上避免該病再度發(fā)生。該例患者最初應(yīng)用抑酸護(hù)胃等藥物治療，未見(jiàn)明顯改善，后期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，腹痛、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀迅速緩解，也從側(cè)面證實(shí)了EGE的診斷。

EGE的臨床表現(xiàn)多樣，但無(wú)特異性，臨床極易漏診、誤診，如發(fā)現(xiàn)外周血EOS增多、存在過(guò)敏史或變態(tài)性疾病史、反復(fù)發(fā)作胃腸道癥狀且對(duì)癥治療效果不佳或不明原因胸腹水患者，應(yīng)警惕漿膜型EGE的可能，腹水細(xì)胞學(xué)檢測(cè)及內(nèi)鏡活檢有助于明確診斷。但需注意，部分患者可能無(wú)外周血EOS升高［18］。治療上主要以糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物為主，輔以飲食指導(dǎo)等，癥狀緩解期糖皮質(zhì)激素用量需緩慢減量。希望通過(guò)該病例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，可以加深醫(yī)務(wù)人員對(duì)EGE的認(rèn)識(shí)，盡量避免誤診漏診。

作者貢獻(xiàn)聲明蔡昌宏：數(shù)據(jù)采集、實(shí)施研究、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、起草文章；梁曉迪：數(shù)據(jù)采集、分析/解釋數(shù)據(jù)、對(duì)文章的知識(shí)性?xún)?nèi)容作批評(píng)性審閱、支持性貢獻(xiàn)