呂潔 張靜靜 徐亞光 劉璐 姜倩倩

1聊城市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，臨清 252600；2聊城市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，臨清 252600

慢性腎功能衰竭是指臨床各種腎臟疾病終末階段，發(fā)病后患者腎臟會逐漸出現(xiàn)萎縮以及腎功能減退，進(jìn)而導(dǎo)致其腎功能衰竭。而腎心綜合征作為Ⅳ型心腎綜合征，臨床特征為左心室肥厚、舒張功能不全、慢性心功能不全、心血管相關(guān)惡性事件風(fēng)險驟增，并致使患者運動耐量下降、心絞痛反復(fù)發(fā)作或無癥狀的心肌缺血等癥狀出現(xiàn)，臨床治療困難，合并癥較多，且療效差［1-2］。既往研究表明，腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）作為利尿鈉肽家族一員，能調(diào)節(jié)患者血壓以及血容量穩(wěn)定與平衡，同時具備利尿作用，與急性腎損傷發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［3-4］。成纖維細(xì)胞生長因子23（fibroblast growth factor 23，F(xiàn)GF-23）是一種礦物質(zhì)代謝因子，腎臟為其主要靶器官，可參與腎臟相關(guān)疾病的發(fā)生與演變［5-6］。探討腎心綜合征患者病情嚴(yán)重程度與血清BNP、FGF-23水平的關(guān)系，為此后臨床診斷與評估該類疾病提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2021年1月至2023年3月聊城市第二人民醫(yī)院收治的60例腎心綜合征患者納為觀察組，另選取同期25例健康體檢者納為對照組以及15例慢性腎病患者納為慢性腎病組。觀察組男33例，女27例；年齡60～80（68.79±8.58）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～25（22.59±2.31）kg/m2；美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級［7］：Ⅱ級20例，Ⅲ級25例，Ⅳ級15例；腎功能分期［8］：Ⅰ期15例，Ⅱ期16例，Ⅲ期14例，Ⅳ期15例；合并疾?。焊哐獕?1例，糖尿病25例；吸煙史30例；飲酒史31例；原發(fā)疾病：心力衰竭26例，心肌梗死20例，心臟瓣膜病變14例。對照組男13名，女12名；年齡62～80（69.48±8.11）歲；BMI 21～25（23.01±2.14）kg/m2。慢性腎病組男9例，女6例；年齡63～80（70.12±8.09）歲；BMI 22～25（22.79±2.32）kg/m2；腎功能分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期3例，Ⅲ期4例，Ⅳ期5例；合并疾?。焊哐獕?例，糖尿病7例；吸煙史10例；飲酒史5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合腎心綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；（2）存在呼吸困難、乏力、水腫等心力衰竭典型癥狀；（3）血清肌酐水平升高或超過正常參考范圍（0.6～1.2 mg/dl）；（4）腎小球濾過率＜60 ml/min；（5）24 h尿量＜0.5 ml/kg；（6）經(jīng)實驗室檢驗、心臟彩超等檢查確診；（7）心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；（8）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）屬于先天性心臟病者；（2）存在急性感染者；（3）存在惡性腫瘤者；（4）屬于原發(fā)性腎病者；（5）存在自身免疫系統(tǒng)疾病者；（6）認(rèn)知、精神功能異常者；（7）合并血液系統(tǒng)相關(guān)疾病者。3組研究對象一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)聊城市第二人民醫(yī)院倫理委員會審批通過（2020-12號）。

2.方法

（1）血清學(xué)水平：抽取3組研究對象空腹靜脈血3 ml，使用離心機(jī)（武漢醫(yī)捷迅安商貿(mào)有限公司，型號：TDZ5-WS）以3 000 r/min轉(zhuǎn)速，離心10 min，離心半徑為8 cm，存于-30 ℃冰箱待檢。使用全自動生化分析儀（上海沫錦醫(yī)療器械有限公司，型號：CS200）以免疫發(fā)光法檢測血清BNP水平，以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清FGF-23水平。（2）通過受試者工作特征曲線（ROC）分析血清BNP、FGF-23水平預(yù)測腎心綜合征患者病情嚴(yán)重程度的價值。（3）比較不同心功能分級腎心綜合征患者血清BNP、FGF-23水平。（4）比較不同腎功能分期腎心綜合征患者血清BNP、FGF-23水平。腎功能分期：腎小球濾過率正常為125 ml/min，Ⅰ期為60～90 ml/min，Ⅱ期為30～60 ml/min，Ⅲ期為15～30 ml/min，Ⅳ期為15 ml/min以下。（5）通過Spearman秩相關(guān)分析血清BNP、FGF-23水平與腎功能分期、心功能分級的相關(guān)性。

3.統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用多變量的方差分析；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗；通過ROC分析血清BNP、FGF-23水平預(yù)測腎心綜合征患者病情嚴(yán)重程度的價值；相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.血清BNP、FGF-23水平比較（表1）

表1 腎心綜合征患者、慢性腎病患者及健康體檢者血清BNP、FGF-23水平比較（）

表1 腎心綜合征患者、慢性腎病患者及健康體檢者血清BNP、FGF-23水平比較（）

注：BNP為腦鈉肽，F(xiàn)GF-23為成纖維細(xì)胞生長因子23；與觀察組比較，aP＜0.05；與慢性腎病組比較，bP＜0.05

FGF-23（ng/L）61.15±5.15 47.48±4.78a 30.44±4.49ab 346.409＜0.001組別觀察組慢性腎病組對照組F值P值例數(shù)60 15 25 BNP（mmol/L）456.48±64.48 248.89±54.47a 75.52±10.45ab 448.625＜0.001

3組血清BNP、FGF-23水平比較：觀察組＞慢性腎病組＞對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.血清BNP、FGF-23水平預(yù)測腎心綜合征患者病情嚴(yán)重程度的ROC分析（表2）

表2 血清BNP、FGF-23水平預(yù)測60例腎心綜合征患者病情嚴(yán)重程度的ROC分析

經(jīng)ROC分析證實，血清BNP、FGF-23水平可用于預(yù)測腎心綜合征患者病情嚴(yán)重程度，曲線下面積為0.690、0.941（均P＜0.05）。血清BNP、FGF-23水平預(yù)測腎心綜合征患者病情嚴(yán)重程度的ROC見圖1。

圖1 血清BNP、FGF-23水平預(yù)測60例腎心綜合征患者病情嚴(yán)重程度的ROC

3.不同心功能分級腎心綜合征患者血清BNP、FGF-23水平比較（表3）

表3 不同心功能分級腎心綜合征患者血清BNP、FGF-23水平比較（）

表3 不同心功能分級腎心綜合征患者血清BNP、FGF-23水平比較（）

注：BNP為腦鈉肽，F(xiàn)GF-23為成纖維細(xì)胞生長因子23；與心功能Ⅱ級比較，aP＜0.05；與心功能Ⅲ級比較，bP＜0.05

FGF-23（ng/L）68.14±5.46 72.18±6.48a 81.15±6.79ab 19.070＜0.001心功能分級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級F值P值例數(shù)20 25 15 BNP（mmol/L）346.48±34.14 651.15±86.15a 819.15±94.58ab 180.981＜0.001

不同心功能分級患者血清BNP、FGF-23水平比較：心功能Ⅱ級＜心功能Ⅲ級＜心功能Ⅳ級，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

4.不同腎功能分期腎心綜合征患者血清BNP、FGF-23水平比較（表4）

表4 不同腎功能分期腎心綜合征患者血清BNP、FGF-23水平比較（）

表4 不同腎功能分期腎心綜合征患者血清BNP、FGF-23水平比較（）

注：BNP為腦鈉肽，F(xiàn)GF-23為成纖維細(xì)胞生長因子23；與腎功能Ⅰ期比較，aP＜0.05；與腎功能Ⅱ期比較，bP＜0.05；與腎功能Ⅲ期比較，cP＜0.05

FGF-23（ng/L）68.45±5.48 74.45±6.15a 78.15±6.89ab 86.15±6.89abc 20.322＜0.001腎功能分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期F值P值例數(shù)15 16 14 15 BNP（mmol/L）348.48±32.45 456.18±45.15a 784.15±56.15ab 826.45±64.15abc 327.325＜0.001

不同腎功能分期患者血清BNP、FGF-23水平比較：腎功能Ⅰ期＜腎功能Ⅱ期＜腎功能Ⅲ期＜腎功能Ⅳ期，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

5.血清BNP、FGF-23水平與腎功能分期及心功能分級的相關(guān)性分析（表5）

表5 60例腎心綜合征患者血清BNP、FGF-23水平與腎功能分期及心功能分級的相關(guān)性分析

血清BNP、FGF-23水平與腎功能分期及心功能分級均呈正相關(guān)（均P＜0.05）。

討論

隨著社會老齡化的加劇，慢性心臟病、腎臟病發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，其中慢性腎臟病患者合并心血管疾病具備發(fā)生率高、病死率高等特點，與單純腎功能不全或心功能不全相比，腎心綜合征患者還會同時出現(xiàn)心臟以及腎臟方面的損害，治療起來難度更大［10-11］。BNP可促進(jìn)患者排鈉、排尿，并具備較強舒張血管作用［12-13］。而FGF-23主要由成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞分泌生成，可在患者冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞中表達(dá)，且與心血管系統(tǒng)、腎臟疾病聯(lián)系密切［14］。因此，本研究觀察腎心綜合征患者病情嚴(yán)重程度與血清BNP、FGF-23水平的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，觀察組血清BNP、FGF-23水平均顯著高于對照組，不同心功能分級患者血清BNP、FGF-23水平比較：心功能Ⅱ級＜心功能Ⅲ級＜心功能Ⅳ級，不同腎功能分期患者血清BNP、FGF-23水平比較：腎功能Ⅰ期＜腎功能Ⅱ期＜腎功能Ⅲ期＜腎功能Ⅳ期，血清BNP、FGF-23水平與腎功能分期及心功能分級均呈正相關(guān)，這提示上述指標(biāo)參與腎心綜合征患者疾病發(fā)生與發(fā)展，其腎功能、心功能損傷越嚴(yán)重，血清BNP、FGF-23水平上升越明顯。李垚等［15］研究指出，慢性腎臟疾病長期病變過程中往往會出現(xiàn)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活以及水鈉潴留、水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等情況，上述病理生理變化均可通過各種機(jī)制影響患者心臟功能，使其心臟損傷，而心血管損傷又可通過血流動力學(xué)障礙、低灌注、血栓栓塞等加重患者腎臟損傷，心臟與腎臟相互影響，形成一種惡性循環(huán)。Rademaker等［16］研究顯示，BNP可通過調(diào)節(jié)患者血管滲透壓，抑制其冠脈痙攣以及促進(jìn)血管舒張，增加該區(qū)域血流量。同時BNP可直接作用于患者腎小球及髓質(zhì)集合管，并通過抑制其腎素以及醛固酮的釋放與分泌，促進(jìn)其尿、鈉的排泄。另外，BNP可通過舒張患者血管平滑肌使其血容量增加，達(dá)到降低心臟后負(fù)荷目的，并通過抑制心肌細(xì)胞纖維化、血管平滑肌、纖維母細(xì)胞以及系膜細(xì)胞增生，減緩心肌重構(gòu)，改善心功能。本研究中腎心綜合征患者血清BNP水平腎功能、心功能損傷越嚴(yán)重，血清BNP水平上升越明顯，分析可能是當(dāng)患者疾病發(fā)生時，需要獲取更多氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，心臟在此刻會增加心輸出量來滿足其組織需求，并導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重，致使BNP升高［17］。腎臟作為排泄BNP的重要器官，腎心綜合征患者腎臟功能受損會直接導(dǎo)致其代謝紊亂，使BNP水平升高。而腎臟功能受損可導(dǎo)致患者釋放多種細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)，并影響B(tài)NP代謝與清除，使BNP水平升高。另外，腎臟功能受損還會導(dǎo)致患者血容量較多，水電解質(zhì)紊亂，從而使BNP水平升高［3］。

裴培等［18］研究表明，F(xiàn)GF-23主要作用是調(diào)節(jié)患者體內(nèi)鈣磷代謝的平衡，在正常情況下，F(xiàn)GF-23可通過抑制患者腸道對于磷酸鹽的吸收，并促進(jìn)腎小管對其磷酸鹽的排泄，進(jìn)而降低血液磷酸鹽濃度。同時，F(xiàn)GF-23可介導(dǎo)患者心室重塑的發(fā)生，并通過激活其心肌細(xì)胞，致使細(xì)胞凋亡、細(xì)胞增殖、基質(zhì)合成等變化發(fā)生，增加心血管疾病患病風(fēng)險。本研究中，腎心綜合征患者血清FGF-23水平腎功能、心功能損傷越嚴(yán)重，血清FGF-23水平上升越明顯，分析可能是當(dāng)腎心綜合征患者心臟負(fù)荷過重時，身體需要通過調(diào)節(jié)血液中鈣離子濃度來維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。而心臟負(fù)荷過重會導(dǎo)致患者鈣離子代謝出現(xiàn)異常，并刺激其骨細(xì)胞釋放FGF-23，使其水平升高。另外，心臟負(fù)荷過重還會刺激患者腎臟釋放異二聚體，促進(jìn)其FGF-23合成與分泌，從而導(dǎo)致其水平繼續(xù)升高［19］。腎臟是維持機(jī)體鈣磷代謝穩(wěn)定的關(guān)鍵器官，腎心綜合征患者出現(xiàn)腎功能受損會導(dǎo)致其磷酸鹽排泄能力下降，進(jìn)而導(dǎo)致血液中磷酸鹽濃度升高。而腎臟功能受損會導(dǎo)致患者血液中磷酸鹽濃度升高，刺激骨細(xì)胞釋放FGF-23。另外，腎臟功能受損還會導(dǎo)致患者體內(nèi)鈣磷代謝紊亂以及酸堿平衡失調(diào)，促使其FGF-23合成和分泌，進(jìn)一步導(dǎo)致FGF-23水平升高［20］。

為驗證血清BNP、FGF-23水平預(yù)測腎心綜合征患者病情嚴(yán)重程度的臨床價值及相關(guān)性，本次研究進(jìn)行了ROC分析與Spearman秩相關(guān)分析檢驗，結(jié)果顯示，血清BNP、FGF-23水平能夠預(yù)測腎心綜合征患者病情嚴(yán)重程度，且血清BNP、FGF-23水平與其腎功能分期及心功能分級均呈正相關(guān)。

綜上，血清BNP、FGF-23水平能夠預(yù)測腎心綜合征患者病情嚴(yán)重程度，且血清BNP、FGF-23水平與腎功能分期及心功能分級均呈正相關(guān)，臨床醫(yī)師應(yīng)對上述指標(biāo)密切監(jiān)測，以預(yù)測疾病發(fā)生與進(jìn)展。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明呂潔、劉璐：研究實施，數(shù)據(jù)整理，論文撰寫，統(tǒng)計學(xué)分析，研究指導(dǎo)，論文修改，經(jīng)費支持；張靜靜、姜倩倩：數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計學(xué)分析，研究指導(dǎo)，論文修改，經(jīng)費支持；徐亞光：研究實施，數(shù)據(jù)整理，論文撰寫