馮紅亞

南陽市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)二科，南陽 473000

急性心肌梗死（AMI）為一種因冠脈發(fā)生狹窄、閉塞導(dǎo)致心肌缺血壞死或心功能損傷的急性冠脈綜合征，此病多見于45歲以上中老年群體，但相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，近年AMI發(fā)病率逐步呈年輕化趨勢［1-2］。目前，針對AMI，臨床多以抗凝治療為主要原則，在病情急性發(fā)作期實施急診靜脈溶栓或經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）能有效挽救患者生命，待其病情恢復(fù)平穩(wěn)后予以相應(yīng)抗凝藥物治療也是改善患者預(yù)后的重要手段［3-4］。但對于合并高血壓的AMI患者而言，其疾病進展后發(fā)生左心室擴張或心室重構(gòu)的風(fēng)險較普通AMI患者明顯更高，此類患者的高血壓癥狀可嚴(yán)重影響生活質(zhì)量并增加病死風(fēng)險［5］。替米沙坦為一種臨床常見抗血壓藥，作為一類特異性血管緊張素Ⅱ受體（AT1型）拮抗劑，替米沙坦能通過與AT1受體相結(jié)合而促使血管擴張，對抑制醛固醇生成并下調(diào)血壓水平均有積極作用［6］。本研究旨在分析替米沙坦結(jié)合常規(guī)抗凝治療對改善AMI伴高血壓患者臨床特征及心功能的效果。

資料與方法

1.一般資料

本文為隨機對照試驗，本文以南陽市第一人民醫(yī)院2021年1月至2023年2月收治的123例AMI患者為研究對象，開展前瞻性研究，采用隨機數(shù)字表法將入組患者分為兩組，分別列為觀察組（62例）和對照組（61例）。觀察組中男32例，女30例，年齡48～72（60.44±5.27）歲，AMI發(fā)病時間3～8（5.52±1.36）h，高血壓分級［7］：Ⅱ級35例、Ⅲ級27例，心功能Killip分級［8］：Ⅱ級33例、Ⅲ級29例；對照組中男33例，女28例，年齡50～70（61.25±5.16）歲，AMI發(fā)病時間4～7（5.45±1.41）h，高血壓分級：Ⅱ級34例、Ⅲ級27例，Killip分級：Ⅱ級36例、Ⅲ級25例；兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

本次研究已獲得南陽市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（W221），患者均知情、同意且自愿參與本研究。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者均符合AMI診斷要點［9］；②均符合心功能Killip分級Ⅱ級、Ⅲ級標(biāo)準(zhǔn)；③發(fā)病時間均≤8 h；④合并高血壓癥狀，高血壓分級均為Ⅱ級、Ⅲ級。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴心律失常、心力衰竭等其他可導(dǎo)致呼吸功能障礙疾病者；②有嚴(yán)重動脈血管硬化、血管栓塞或主動脈夾層者；③惡性腫瘤者；④臨床資料缺失者。

2.方法

對照組實施常規(guī)抗凝治療，具體如下。（1）急性期治療：①發(fā)病后均開啟綠色急診通道，對發(fā)病4.5 h以內(nèi)、符合溶栓指征者予以靜脈溶栓治療，按0.9 mg/kg劑量取阿替普酶（德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，SJ20160056，20 mg）稀釋為濃度10%注射液后進行溶栓治療，其中10%劑量需在1 min內(nèi)注射完畢，剩余90%需在1 h內(nèi)經(jīng)靜脈緩慢滴注，溶栓期間密切關(guān)注心電情況及體征變化。②不符合者予以PCI治療，PCI大致步驟：經(jīng)靜脈注射低分子肝素（ALFASIGMA S.p.A.，HJ20140282，0.6 m∶l6 400 IUaXa）行全身抗凝后，經(jīng)股動脈實施穿刺，沿血管通道將指引導(dǎo)管送入狹窄冠脈口后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下在狹窄處送入球囊擴張血管，酌情調(diào)整擴張壓力及時間，待冠脈狹窄解除后撤出球囊；術(shù)后常規(guī)予以調(diào)脂、降壓、抗凝處理。（2）穩(wěn)定期治療：予以口服美托洛爾緩釋膠囊（AstraZeneca AB，J20050061，47.5mg），47.5 mg/次，1次/d；予以口服卡托普利片（香雪藥業(yè)，H44022456，25 mg），25 mg/次，1次/d，本組在院治療1個月后居家自行服藥，總治療周期為3個月。

觀察組采用替米沙坦（瑞年百思特制藥，H20153213，40 mg）配合常規(guī)抗凝治療，替米沙坦用法如下：按40 mg/次劑量口服本品，1次/d，其余常規(guī)抗凝治療同對照組。

3.觀察指標(biāo)

（1）于治療開始前1 d、治療3個月后分別檢測并對比兩組患者的收縮壓、舒張壓水平改善情況。（2）于治療開始前1 d、治療3個月后分別采用EndoPAT生物傳感器（北京海淀，北京華美蘭博生物科技有限公司，國械注準(zhǔn)2009103021013）檢測并對比兩組患者的機體血管內(nèi)皮功能［10］，囑患者取平臥位，將PAT探頭嵌套于雙手食指前端，并將標(biāo)準(zhǔn)袖帶束縛于距肱動脈2 cm處，采集6 min基線張力后在袖帶內(nèi)充氣阻斷肱動脈血流，充氣時間為5 min，后將袖帶迅速放氣，記錄血流介導(dǎo)下管壁切應(yīng)力引發(fā)的血管舒張程度（FMD）、硝酸甘油介導(dǎo)下管壁切應(yīng)力引發(fā)的血管舒張程度（NMD）及脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）等指標(biāo)。（3）于治療開始前1 d、治療3個月后分別采用飛利浦EPIQ 7C型超聲心動圖（江蘇徐州，江蘇安茂醫(yī)療科技有限公司，國械注進20193062262）檢測心功能，具體包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）、左心室后壁厚度（LVPW）等。（4）于治療3個月統(tǒng)計并對比兩組患者藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0處理，計數(shù)資料以例（%）表示，用χ2檢驗，計量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者治療前后的血壓水平比較（表1）

表1 兩組急性心肌梗死伴高血壓患者治療前后的血壓水平比較（mmHg，）

表1 兩組急性心肌梗死伴高血壓患者治療前后的血壓水平比較（mmHg，）

注：對照組僅接受常規(guī)抗凝治療，觀察組采用替米沙坦結(jié)合常規(guī)抗凝治療；1 mmHg=0.133 kPa；與本組治療前比較，aP＜0.05

收縮壓舒張壓治療后80.25±10.61a 87.62±10.24a 3.919＜0.001組別觀察組對照組t值P值例數(shù)62 61治療前145.33±30.42 145.25±30.15 0.015 0.988治療后115.25±20.33a 130.27±20.16a 4.114＜0.001治療前110.25±20.47 112.35±20.36 0.570 0.570

治療前，兩組患者的血壓水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組的收縮壓、舒張壓水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.兩組患者治療前后的血管內(nèi)皮功能比較（表2）

表2 兩組急性心肌梗死伴高血壓患者治療前后的血管內(nèi)皮功能比較（）

表2 兩組急性心肌梗死伴高血壓患者治療前后的血管內(nèi)皮功能比較（）

注：對照組僅接受常規(guī)抗凝治療，觀察組采用替米沙坦結(jié)合常規(guī)抗凝治療；FMD為血流介導(dǎo)下血管擴張程度，NMD為硝酸甘油介導(dǎo)下血管內(nèi)皮舒張程度，PWV為脈搏波傳導(dǎo)速度；與本組治療前比較，aP＜0.05

治療后10.33±3.26a 12.28±3.15a 3.373 0.001組別觀察組對照組t值P值例數(shù)62 61 FMD（%）治療前8.77±2.16 8.36±2.25 1.031 0.305治療后12.21±3.16a 10.45±3.28a 3.031 0.003 NMD（%）治療前5.29±1.46 5.31±1.28 0.042 0.966治療后9.44±2.16a 8.76±2.15a 2.132 0.035 PWV（m/s）治療前15.61±5.23 15.77±5.16 0.171 0.865

治療前，兩組患者的血管內(nèi)皮功能差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組的FMD、NMD高于對照組，PWV低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

3.兩組患者的治療前后的心功能比較（表3）

表3 兩組急性心肌梗死伴高血壓患者治療前后的心功能比較（）

表3 兩組急性心肌梗死伴高血壓患者治療前后的心功能比較（）

注：對照組僅接受常規(guī)抗凝治療，觀察組采用替米沙坦結(jié)合常規(guī)抗凝治療；LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)，LVDD為左心室舒張末期內(nèi)徑，LVPW為左心室后壁厚度；與本組治療前比較，aP＜0.05

治療后9.52±3.46a 11.45±3.46a 3.093 0.003組別觀察組對照組t值P值例數(shù)62 61 LVEF（%）治療前43.25±5.17 43.36±5.25 0.117 0.907治療后55.25±10.27a 49.36±10.27a 3.180 0.002 LVDD（mm）治療前52.33±10.47 52.28±10.35 0.027 0.979治療后40.33±10.27a 46.62±10.31a 3.419＜0.001 LVPW（mm）治療前20.32±5.17 20.41±5.33 0.095 0.924

治療前，兩組患者的心功能差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組的LVEF高于對照組，LVDD、LVPW低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

4.兩組患者治療后的用藥安全性比較（表4）

表4 兩組急性心肌梗死伴高血壓患者治療后的用藥安全性比較[例（%）]

治療后，觀察組的藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率6.45%（4/62）略高于對照組4.92%（3/61），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

討論

AMI發(fā)病與心臟內(nèi)血液灌注量減少、心肌供氧不足及心肌氧耗增加等因素密切相關(guān)，多種因素所致冠脈狹窄或閉塞為其根本發(fā)病原因［11］。此類患者發(fā)病前數(shù)日可伴不同程度心前區(qū)疼痛，發(fā)病后其心前區(qū)的壓迫、擠壓及沉重感可明顯加重。目前，針對急性發(fā)作期AMI患者，臨床多會在明確相關(guān)指征基礎(chǔ)上實施急診溶栓或PCI手術(shù)治療，上述療法對挽救患者生命具有重要意義［12］。待其病情、體征恢復(fù)平穩(wěn)后，臨床還會實施積極抗凝治療以加快患者康復(fù)進程，并提升生活質(zhì)量［13］。高血壓為誘發(fā)AMI的危險因素之一，該疾病也常與AMI同時存在。研究表明，冠脈病變所致心肌缺血為AMI主要病理生理變化，而高血壓作為一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要特征的心血管綜合征，在AMI的發(fā)生及病情進展中具有重要作用［14］。與普通AMI患者相比，合并高血壓的AMI患者病情更為復(fù)雜，治療難度相對較大［15］。替米沙坦為一種治療成人高血壓的常見AT1型受體拮抗劑，能顯著下調(diào)血壓水平并改善高血壓患者預(yù)后。本研究通過應(yīng)用替米沙坦聯(lián)合常規(guī)抗凝治療AMI伴高血壓患者獲得了良好效果。

研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血壓特征改善情況優(yōu)于對照組，提示聯(lián)合應(yīng)用此藥能有效改善患者高血壓特征，考慮原因如下：替米沙坦對AT1型受體具有特異性抑制效果，其降壓機制主要在于阻斷AT1受體并抑制交感神經(jīng)活性，以此減少兒茶酚胺分泌并促使血管平滑肌收縮。當(dāng)患者血管得到有效擴張后，其冠脈血流動力學(xué)也能得到明顯改善，此時患者血壓水平可逐步下降［16］。通過拮抗AT1型受體亦可顯著改善患者血管內(nèi)皮功能。本研究中，觀察組治療后的FMD、NMD高于對照組，PWV低于對照組。魏留軍和高航［17］研究結(jié)果顯示，研究組經(jīng)替米沙坦配合治療后，血壓水平及內(nèi)皮素-1等血管內(nèi)皮細胞損傷指標(biāo)水平均低于對照組，該學(xué)者認為，替米沙坦對血管內(nèi)皮功能具有一定保護作用，與本研究結(jié)論一致。相關(guān)動物實驗表明，高血壓會激活機體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），RAAS活性增強可上調(diào)血管緊張素受體表達并增加冠脈病變風(fēng)險［18］。替米沙坦可通過有效抑制血管緊張素受體而促使心室舒張并減輕心臟負荷，對預(yù)防心室重構(gòu)、心肌肥厚并改善心功能均有重要意義［19］。本研究中，觀察組治療后的LVEF高于對照組，LVDD、LVPW低于對照組。秘鈞和李世鵬［20］研究結(jié)果顯示，應(yīng)用替米沙坦輔助治療冠心病伴高血壓后，試驗組的心功能指標(biāo)均優(yōu)于對照組，與本研究結(jié)果近似。此外，本研究中兩組經(jīng)不同方式治療后的藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，提示替米沙坦在增強治療效果同時，并未明顯增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，替米沙坦輔助常規(guī)抗凝治療能下調(diào)AMI伴高血壓患者的血壓水平，對促進患者血管內(nèi)皮功能、心功能恢復(fù)均有積極意義，此藥未明顯增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，安全性較高。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突