梁驍爽 ，滕媛 ，趙志偉 ，張健，殷志琦

（1. 中國(guó)藥科大學(xué)中藥學(xué)院中藥制劑系， 江蘇 南京 211198； 2. 江蘇省中醫(yī)藥研究院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室， 江蘇 南京 210046）

絞股藍(lán)[Gynostemma pentaphyllum（Thunb.）Makino]隸屬于葫蘆科絞股藍(lán)屬，是一味臨床應(yīng)用歷史悠久的藥食兩用的傳統(tǒng)中藥。迄今為止，已有300多種絞股藍(lán)皂苷（gypenosides，GPs）及其苷元被報(bào)道，其藥理學(xué)研究也受到學(xué)者們的重視[1]。長(zhǎng)期的藥效學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，絞股藍(lán)總皂苷或富含皂苷的部位顯示多種良好的藥理活性，如降血糖、降血脂、肝保護(hù)、抗肥胖、抗癌、抗炎、心臟保護(hù)和神經(jīng)保護(hù)等。近些年GPs用于治療肝病的研究層出不窮，尤其是非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）、酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）、肝纖維化等。因此，本文綜述了近年GPs治療肝病的研究進(jìn)展，以期為GPs肝保護(hù)的深入機(jī)制探究及臨床應(yīng)用拓展提供參考。

1 代謝相關(guān)肝病

1.1 非酒精性脂肪性肝病

NAFLD是排除過(guò)量飲酒等其他致病因素，以彌漫性肝細(xì)胞脂肪變性為主要臨床特征的慢性肝病[2]。NAFLD的全球發(fā)病率為25% ～ 30%[3]，值得注意的是，NAFLD患者常伴隨其他代謝綜合征，如肥胖、Ⅱ型糖尿病、高脂血癥,他們的患病率分別為51%、22%和69%。因此，NAFLD已成為全球重要的公共健康問(wèn)題，尋找安全有效的治療藥物是當(dāng)今研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。目前公認(rèn)的NAFLD發(fā)病機(jī)制是“多重打擊”學(xué)說(shuō)[4]，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為，胰島素抵抗導(dǎo)致的肝脂肪變性，為“第一次打擊”，可增加肝臟對(duì)肝內(nèi)“打擊”（如氧化應(yīng)激、炎癥）和肝外“打擊”（脂肪-肝軸“打擊”，如脂肪組織功能紊亂介導(dǎo)的炎癥；腸-肝軸“打擊”，如腸屏障功能紊亂和腸道菌群失調(diào)）的敏感性，且這些“打擊”為平行進(jìn)行，而非依次發(fā)生。由于肝脂肪變性是NAFLD發(fā)病和進(jìn)展的始動(dòng)因素，過(guò)去的研究重點(diǎn)多集中在肝內(nèi)降脂和改善胰島素抵抗。

GPs治療NAFLD的研究始于絞股藍(lán)本身的降脂活性。研究發(fā)現(xiàn)，絞股藍(lán)改善高脂血癥大耳兔血脂異常的同時(shí)，還可以改善75%大耳兔的肝脂肪變性[5]。此后更多學(xué)者致力于絞股藍(lán)治療脂肪肝的探究并取得一定進(jìn)展（見表1）。GPs能顯著降低Ⅱ型糖尿病合并NAFLD大鼠血清中谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、血糖（blood glucose，BG）和胰島素的水平，值得注意的是，GPs在200、400和800 mg · kg-1治療劑量下呈現(xiàn)了非常明顯的劑量依賴性。另外，實(shí)驗(yàn)還證明了上述效果與降低肝腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和核因子-κB（nuclear transcription factor-κ B，NF-κB）的蛋白表達(dá)，以及降低過(guò)氧化物酶體增殖物活化受體γ（peroxisome proliferatoractivated receptor-γ，PPAR-γ）和細(xì)胞色素酶P4501A1（cytochrome P4501A1，CYP4501A1）的mRNA表達(dá)緊密相關(guān)，這可能是GPs能夠減輕肝脂肪酸堆積，延緩炎癥和氧化應(yīng)激進(jìn)程的機(jī)制[6]。NAFLD致病過(guò)程還存在著免疫功能失衡，表現(xiàn)為調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（T-regulatory cell，Treg）和輔助性T細(xì)胞17（T-help cell 17，Th17）數(shù)目和功能上的異常。有學(xué)者探究GPs對(duì)NAFLD大鼠免疫調(diào)節(jié)的影響，結(jié)果說(shuō)明GPs能劑量依賴性地改善NAFLD大鼠肝病變，其高劑量組（240 mg · kg-1）能顯著增加外周血中Treg細(xì)胞比例，降低Th17細(xì)胞比例，同時(shí)減少肝中TNF-α、白介素17（interleukin 17，IL-17）等促炎因子，并增加白介素10（interleukin 10，IL-10）等抗炎因子的生成[7]。氧化應(yīng)激被認(rèn)為是NAFLD向非酒精脂肪肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵因素，參與了NAFLD疾病發(fā)展的“二次打擊”過(guò)程。有學(xué)者探究GPs對(duì)NAFLD大鼠肝氧化應(yīng)激的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)GPs能顯著誘導(dǎo)NAFLD小鼠和人肝癌細(xì)胞（HepG2）中NAD+依賴性組蛋白去乙?；?-紅系衍生的核轉(zhuǎn)錄相關(guān)因子2（NAD+dependent histone deacetylase 6-erythroid derived nuclear transcription related factor 2，Sir6-Nrf2）抗氧化信號(hào)通路的激活，表現(xiàn)為谷胱甘肽（glutathione，GSH）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）和過(guò)氧化物酶（peroxidase，CAT）等抗氧化物質(zhì)及Nrf2下游靶基因血紅素加氧酶1（heme oxygenase-1，HO-1）、還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸[NAD（P）H]：醌氧化還原酶1（quinone oxidoreductase 1，NQO1）的蛋白表達(dá)水平升高。除此之外，GPs還能顯著降低肝巨噬細(xì)胞標(biāo)志物小鼠含生長(zhǎng)因子樣模體粘液樣激素樣受體（mouse EGFlike module-containing mucin-like hormone receptorlike 1，F(xiàn)4/80）的表達(dá)，降低IL-1β、IL-6、單核細(xì)胞趨化因子（monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1）、TNF-α，以及纖維化標(biāo)志物α-平滑肌肌動(dòng)蛋白（α-smooth muscle actin，α-SMA）、Ⅰ型膠原蛋白（collagen-I，Col-Ⅰ）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）的基因表達(dá)，這些結(jié)果均表明GPs能極大程度地阻止NAFLD向NASH的發(fā)展進(jìn)程[8]。

表1 絞股藍(lán)皂苷及絞股藍(lán)粗提物對(duì)多種肝病的治療作用Table1 Therapeutic effects of gypenosides and crude extracts of Gynostemma pentaphylla on various liver diseases

NASH是從單純肝脂肪變性向更嚴(yán)重的肝疾病，如肝纖維化、肝硬化和肝細(xì)胞癌等轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵階段，其中涉及到游離脂肪酸的調(diào)節(jié)。已有研究表明，GPs能顯著下調(diào)肝固醇元件結(jié)合蛋白1c（sterolregulatory element binding protein-1c，SREBP-1c）、碳水化合物反應(yīng)元件結(jié)合蛋白（carbohydrate responsive element binding protein，ChREBP）等轉(zhuǎn)錄因子及乙酰輔酶A羧化酶（acetyl-CoA carboxylase，ACCase）、硬脂酰輔酶Al（stearoyl-CoA desaturase-1，SCD-1）、丙二酰輔酶A（malonyl CoA）等脂蛋白合成酶的水平，從而顯著降低肝游離脂肪酸（free fatty acids，F(xiàn)FAs）的合成[9]。在探究GPs改善NASH的作用機(jī)制時(shí)，學(xué)者重點(diǎn)關(guān)注了法尼酯X受體（farnesoid X receptor，F(xiàn)XR）介導(dǎo)的膽汁酸和脂質(zhì)代謝通路，結(jié)果說(shuō)明，GPs顯著下調(diào)SREBP1、SCD1、脂肪酸合酶（fatty acid synthase，F(xiàn)ASN）等脂肪酸合成酶，同時(shí)上調(diào)過(guò)氧化物酶體增殖物活化受體-α（peroxisome proliferator-activated receptor-α，PPAR-α）、肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶（carnitine palmitoyl transferase 1，CPT1）、脂蛋白脂酶（lipoprotein lipase，LPL）、微粒體甘油三酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（microsomal triglyceride transfer protein，MTP）等膽汁酸氧化酶、分解酶的水平。另外GPs還表現(xiàn)出了降低肝內(nèi)總膽汁酸水平、下調(diào)膽汁酸合成酶細(xì)胞色素P4507A1（cytochrome P4507A1，CYP7A1）、上調(diào)膽鹽輸出泵（bile salt export pump，BSEP）的調(diào)節(jié)作用[10]。由此我們推測(cè)GPs改善NASH小鼠肝脂肪變性，可能與FXR信號(hào)通路的激活有關(guān)。

研究還揭示了GPs對(duì)NAFLD的治療作用與修復(fù)腸道屏障、調(diào)節(jié)腸道菌群和增加短鏈脂肪酸（short-chain fatty acid，SCFAs）含量有關(guān)。已有結(jié)果顯示，GPs改變了NAFLD小鼠腸道微生物群的組成和與代謝紊亂有關(guān)菌群的相對(duì)豐度，特別是厚壁菌門（真桿菌、白芽孢桿菌、梭狀芽胞桿菌和乳酸桿菌）[11]。GPs能大幅下調(diào)肝微小RNA-34a（micro RNA-34a，miR-34a）的水平，比模型組改變了4倍以上（3 : 14）。相關(guān)性分析顯示，miR-34a與腸道微生物群特別是厚壁菌門的變化有較強(qiáng)的相關(guān)性（r=0.796），與肝脂肪變性評(píng)分亦密切相關(guān)（r= 0.862）。此外，miR-34a的靶基因肝細(xì)胞核因子4α（hepatocyte nuclear factor 4 α，HNF4α）、NAD+依賴性組蛋白去乙酰化酶1（NAD+dependent histone deacetylase 1，Sirt1）和PPARα的水平也在GPs的干預(yù)下回調(diào)[12]。鑒于NAFLD誘導(dǎo)的腸道菌群紊亂會(huì)導(dǎo)致腸道屏障受損和脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）向循環(huán)系統(tǒng)的流動(dòng)，因此有學(xué)者評(píng)價(jià)了GPs對(duì)腸道屏障完整性的影響。結(jié)果表明GPs干預(yù)后的結(jié)腸組織微絨毛更整齊，緊密連接和橋粒損壞程度減輕，間隙變小，隱窩和杯狀細(xì)胞變豐富，排列變規(guī)則。另外GPs對(duì)肝炎癥、胰島素抵抗和內(nèi)毒素血癥的治療作用具有顯著的劑量依賴性[13]。研究表明，腸道微生物的代謝產(chǎn)物SCFAs可抑制LPS驅(qū)動(dòng)的炎癥反應(yīng)，還能抑制FFA的產(chǎn)生，維持宿主的能量和代謝穩(wěn)態(tài)，因此學(xué)者考察了GPs對(duì)NAFLD大鼠腸道SCFAs含量的影響。結(jié)果表明GPs促進(jìn)有益菌的增殖和抑制有害菌的生長(zhǎng)的同時(shí)，能顯著提高短鏈脂肪酸（乙酸、丙酸和丁酸）的含量[14]。

臨床研究中將絞股藍(lán)總苷膠囊用于NAFLD患者，考察其對(duì)患者肝功能、糖脂代謝水平、肝纖維化程度以及氧化應(yīng)激指標(biāo)的影響，結(jié)果說(shuō)明GPs與多烯磷脂酰膽堿聯(lián)用后，對(duì)ALT、AST、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyl transferase，γ-GT）、穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR）、透明質(zhì)酸（hyaluronic acid，HA）、Ⅲ型前膠原（procollagen type Ⅲ，PC Ⅲ）、Ⅳ型膠原（collage type Ⅳ，C-Ⅳ）和層粘連蛋白（laminin，LN）這些肝功能和纖維化指標(biāo)的降低程度顯著強(qiáng)于單用多烯磷脂酰膽堿組，同時(shí)GPs還能極大降低血清TC、TG、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL-c）水平，升高肝SOD、GSH、總抗氧化能力（total antioxidant capacity，T-AOC）的水平，說(shuō)明GPs能增強(qiáng)多烯磷脂酰膽堿的肝抗氧化能力、調(diào)節(jié)糖脂代謝能力、延緩肝纖維化進(jìn)程[15]。而當(dāng)GPs與紅曲、銀杏提取物聯(lián)用治療NAFLD時(shí)均能協(xié)同發(fā)揮降低大鼠肝內(nèi)脂質(zhì)蓄積的作用，且聯(lián)用組藥效要優(yōu)于單用組[16-17]。綜上結(jié)果推測(cè)GPs可能是NAFLD治療的潛在有效藥物。

1.2 酒精性肝病

ALD是長(zhǎng)期飲酒過(guò)量導(dǎo)致的肝臟疾病，是最常見的慢性肝病之一。在過(guò)去的30年時(shí)間里，中國(guó)已經(jīng)成為世界上人均酒精消耗量最高的國(guó)家之一，同時(shí)，ALD在中國(guó)的發(fā)病率已達(dá)到驚人的4.5%，與美國(guó)（6.2%）和歐洲國(guó)家（6%）的發(fā)病率基本持平。酒精在肝分解代謝過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生大量的乙醇和乙醛，通過(guò)影響生物酶活性擾亂氧化還原平衡和肝脂質(zhì)代謝，導(dǎo)致肝脂肪異常堆積[18]。有證據(jù)顯示早期酒精性脂肪肝和酒精性肝炎的患者如果不接受及時(shí)、正確的干預(yù)會(huì)增加發(fā)展到后期肝纖維化和肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)，但迄今為止還未有批準(zhǔn)治療ALD的藥物上市。因此，尋找潛在的治療藥物顯得很有必要。

研究人員研究了GPs對(duì)高脂高膽固醇飲食和酒精混合造模的脂肪肝大鼠的治療作用，結(jié)果表明GPs能劑量依賴性地顯著降低大鼠血清中ALT、AST、TC、TG、FFA和丙二醛（malondialdehyde，MDA）的水平，顯著升高血清中高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL），血清和肝中SOD活性，同時(shí)顯著降低肝細(xì)胞凋亡率和肝組織細(xì)胞色素P4502E1（cytochrome P4502E1，CYP2E1）蛋白表達(dá)，以上結(jié)果揭示了GPs可能通過(guò)調(diào)節(jié)脂代謝和氧化應(yīng)激發(fā)揮延緩脂肪肝進(jìn)程的作用[19]。另有研究結(jié)果表明，GPs的干預(yù)能顯著降低混合造模脂肪肝大鼠的肝脂肪變性程度和肝損傷評(píng)分，同時(shí)肝組織中NF-κB和TNF-α蛋白的水平也被GPs顯著降低，而SOD、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）的水平被顯著升高，以上結(jié)果說(shuō)明抑制氧化應(yīng)激和減少炎癥因子的釋放可能是GPs抵抗脂肪肝的機(jī)制[20]。單用酒精造模脂肪肝小鼠的研究也證明GPs可劑量依賴性地降低血清中ALT、AST、TC和TG的水平，升高肝中抗氧化酶或抗氧化物質(zhì)SOD、CAT、GSH的水平，降低MDA的水平，同時(shí)觀察到肝中Nrf2/NF-κB信號(hào)通路被GPs激活，表現(xiàn)為肝IL-6、TNF-α水平降低，HO-1、NQO1水平升高，這與混合造模脂肪肝中呈現(xiàn)的治療效果類似[21]。此外，GPs曾被用于酒精性肝病的輔助治療，當(dāng)GPs與肝泰樂(lè)合用后能顯著降低患者血清中ALT、AST、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（glutamyl transpeptidase，GGT）的水平，其改善肝功能的效果不僅優(yōu)于單用肝泰樂(lè)組，更加優(yōu)于凱西萊與肝泰樂(lè)合用組，揭示了GPs治療此類脂肪肝病的安全性和有效性[22]。

鑒于絞股藍(lán)及其總皂苷治療酒精性肝病的報(bào)道較少（見表1），未來(lái)可開展更多的研究確證GPs對(duì)于酒精引發(fā)的肝疾病的作用，并探討其作用機(jī)制，確定劑量范圍和用藥頻次等，為治療該類疾病提供參考。

2 肝纖維化

肝纖維化是對(duì)不同病因的慢性肝損傷的一般反應(yīng)，其中包括慢性乙型和丙型肝炎、NAFLD、ALD、藥物誘導(dǎo)肝炎、免疫介導(dǎo)性肝病和膽汁淤積等[23]。如果不加干預(yù)，肝纖維化會(huì)發(fā)展成肝硬化，并伴有肝腹水、門脈高壓和肝性腦病等，因此逆轉(zhuǎn)肝纖維化是阻止病程發(fā)展的關(guān)鍵步驟[24]。TGF-β是促纖維化的最強(qiáng)有力的細(xì)胞因子，而TGF-β信號(hào)通路更是激活肝星狀細(xì)胞和促進(jìn)纖維生成的最關(guān)鍵的通路[25]，因此抑制TGF-β信號(hào)通路的激活，進(jìn)而減少細(xì)胞外基質(zhì)的生成是有效治療肝纖維化的策略。

扶正化瘀膠囊是唯一被美國(guó)批準(zhǔn)進(jìn)入丙型肝炎伴肝纖維化的Ⅱ期臨床試驗(yàn)的中藥，療效顯著[26]，其主要活性成分為蟲草菌絲多糖、GPs及苦杏仁苷，將以上物質(zhì)配伍后和單獨(dú)使用GPs組進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果表明單用GPs的藥效略遜于配伍用藥，但明顯優(yōu)于其他兩個(gè)成分單用組，其作用機(jī)制與下調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶2/9（matrix metalloproteinase 2/9，MMP2/9）、金屬蛋白酶組織抑制劑1/2（metalloproteinase tissue inhibitor 1/2，TIMP1/2）及抑制TGF-β1/Smad信號(hào)通路，減少肝星狀細(xì)胞的激活緊密相關(guān)[27]。另有研究表明，GPs能顯著減少血小板衍生生長(zhǎng)因子（platelet-derived growth factor，PDGF）誘導(dǎo)的大鼠肝星狀細(xì)胞增殖，同時(shí)顯著下調(diào)G1期特異性蛋白細(xì)胞周期蛋白D1（CyclinD1）和CyclinD3的表達(dá)，機(jī)制研究表明，GPs抵抗細(xì)胞增殖的效應(yīng)與抑制PDGF-蛋白激酶B（protein kinase B，PKB/AKT）-p70核糖體蛋白S6激酶（70 kDa ribosomal protein S6 kinase，p70S6K）信號(hào)通路有關(guān)[28]。盡管在肝纖維化進(jìn)程中關(guān)鍵的效應(yīng)細(xì)胞是激活的肝星狀細(xì)胞，但肝祖細(xì)胞的激活及向成纖維細(xì)胞的轉(zhuǎn)化也能顯著促進(jìn)這個(gè)過(guò)程。GPs能顯著降低四氯化碳（carbon tetrachloride，CCL4）誘導(dǎo)的肝纖維化小鼠的肝祖細(xì)胞標(biāo)志物SRY-box轉(zhuǎn)錄因子9（sexdetermining region Y box 9，Sox9）和細(xì)胞角蛋白19（cytokeratin 19，CK-19）的表達(dá)水平，同時(shí)降低大鼠肝上皮樣干細(xì)胞（WB-F344）在TGF-β1刺激下由上皮細(xì)胞向間充質(zhì)細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，這種效應(yīng)與抑制TGF-β1-Smad2/3信號(hào)通路有關(guān)[29]。

近期研究表明，肝細(xì)胞凋亡不再與纖維化彼此分離，毫不相干，凋亡細(xì)胞可以通過(guò)旁分泌途徑直接激活纖維化，也可以通過(guò)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等間接激活。扶正化瘀的拆方研究結(jié)果表明，由蟲草多糖（60 mg · kg-1）、GPs（50 mg · kg-1）和苦杏仁苷（80 mg · kg-1）組成的CGA配方治療肝纖維化的效果與原方相同，結(jié)果還證明了CGA配方能通過(guò)下調(diào)內(nèi)源性凋亡和外源性凋亡途徑的水平緩解纖維化進(jìn)程，表現(xiàn)為TNF受體超家族成員6（TNFRSF6/Fas）、腫瘤壞死因子受體1（tumor necrosis factor receptor 1，TNF-R1）、剪切的半胱天冬酶-3，8，9，10、細(xì)胞質(zhì)細(xì)胞色素C、線粒體Bcl-2相關(guān)X蛋白（Bcl-2-associated X，Bax）蛋白水平的降低和線粒體細(xì)胞色素C、B-淋巴細(xì)胞瘤-2（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）蛋白水平的升高。將GPs單獨(dú)應(yīng)用于抗肝纖維化研究，缺口末端標(biāo)記法（TdTmediated dUTP Nick-End Labeling，TUNEL）染色結(jié)果表明GPs能顯著降低陽(yáng)性細(xì)胞的數(shù)目，且抗凋亡蛋白Bcl-2被顯著上調(diào)，而促凋亡蛋白半胱天冬酶-7，9、Bax、Bcl-2拮抗劑（Bcl2 antagonist，Bak）被顯著下調(diào)，這說(shuō)明了抑制線粒體凋亡途徑可能是GPs發(fā)揮抗CCL4誘導(dǎo)的肝纖維化的機(jī)制之一[30]。

此外，GPs還具有抵抗血吸蟲感染和白蛋白攻擊造成的肝纖維化的藥理特性[31]。以上研究結(jié)果揭示了GPs可通過(guò)抑制肝祖細(xì)胞向成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化、肝星狀細(xì)胞增殖和抗肝細(xì)胞凋亡等多個(gè)機(jī)制發(fā)揮作用，這充分體現(xiàn)了GPs在治療肝纖維化上的多靶點(diǎn)、多通路、多方位打擊的優(yōu)勢(shì)（見表1）?；谝陨螱Ps在抗纖維化方面的獨(dú)特藥理作用，值得國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其作用機(jī)制和臨床應(yīng)用進(jìn)行進(jìn)一步探索。

3 肝細(xì)胞癌

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是全球癌癥相關(guān)死亡的主要原因之一[32]。自20世紀(jì)90年代以來(lái)，肝細(xì)胞癌的發(fā)病率急劇上升，肝細(xì)胞癌的死亡增長(zhǎng)率比其他任何癌癥都要高[33]。中國(guó)的肝癌發(fā)病率已上升到世界平均水平的1.5倍，肝癌已經(jīng)成為威脅人類健康的主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[34]。

GPs作為植物類抗肝癌藥物，不僅可以調(diào)節(jié)細(xì)胞周期相關(guān)蛋白將HepG2的生長(zhǎng)周期阻滯在G0/G1期，抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，同時(shí)還能升高細(xì)胞內(nèi)活性氧（reactive oxygen，ROS）水平，通過(guò)死亡受體途徑和線粒體途徑誘導(dǎo)HepG2凋亡[35]。進(jìn)一步探索GPs誘導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡的機(jī)制，研究發(fā)現(xiàn)給予鈣離子螯合劑、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)鈣離子釋放拮抗劑或質(zhì)膜鈣離子通道抑制劑都可以顯著降低GPs對(duì)腫瘤細(xì)胞的促凋亡作用，表明GPs能通過(guò)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和質(zhì)膜鈣離子通道介導(dǎo)的“鈣超載”誘導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡[36-37]。另有學(xué)者考察了GPs對(duì)肝癌細(xì)胞無(wú)氧糖酵解的影響，結(jié)果表明GPs可以顯著抑制HepG2對(duì)葡萄糖的消耗，減少乳酸的生成，提示GPs能抑制腫瘤細(xì)胞的無(wú)氧糖酵解過(guò)程[38]。另有研究表明絞股藍(lán)皂苷L （gypenoside L，GYP-L）除了能誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞衰老外，還能使5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）、順鉑（cisplatin）等臨床治療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的毒性增強(qiáng)[39]?；贕Ps具有直接抑制腫瘤細(xì)胞增殖、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡和調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞微環(huán)境，從而間接增強(qiáng)化療藥物的效力（見表1）。下一步學(xué)者可繼續(xù)探究GPs抑制腫瘤細(xì)胞藥物外排和腫瘤干細(xì)胞產(chǎn)生的可能性，為GPs進(jìn)一步減輕化療藥不良反應(yīng)、降低耐藥性提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。然而，GPs抗肝癌的研究只停留在體外研究上，缺乏實(shí)質(zhì)性體內(nèi)實(shí)驗(yàn)的證據(jù)支撐，因此我們期待后續(xù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 藥物性肝損傷

藥物性肝損傷（drug-induced liver injury，DILI）是一種與肝毒性藥物攝取相關(guān)的肝損傷，是急性肝功能衰竭最常見的原因之一。臨床上DILI大致分為2類：一類與藥物自身相關(guān)，分為與劑量相關(guān)的固有性肝損傷和與劑量無(wú)關(guān)的特異質(zhì)型肝損傷；另一類是與藥物本身毒性無(wú)關(guān)，而與藥物作用于機(jī)體產(chǎn)生的作用有關(guān)，如檢查點(diǎn)抑制劑對(duì)肝細(xì)胞介導(dǎo)的免疫損傷[40]。DILI的流行病學(xué)很難確定，因?yàn)樗且环N排除診斷，導(dǎo)致臨床上該類型肝病的發(fā)病率被低估。研究表明英國(guó)和瑞典DILI的發(fā)病率分別為每年每10萬(wàn)人中2.3和2.4例，法國(guó)和冰島的為每年每10萬(wàn)人中14和19例，而根據(jù)中國(guó)最近的一項(xiàng)研究顯示，亞洲D(zhuǎn)ILI的發(fā)病率似乎更高，報(bào)告的年發(fā)病率為每年每10萬(wàn)人中23.8例[41]。

對(duì)乙酰氨基酚（acetaminophen，APAP）誘導(dǎo)的肝毒性是公認(rèn)的造成肝衰竭最主要的原因，APAP誘導(dǎo)的肝損傷則是研究DILI最常用的模型。絞股藍(lán)水提物可顯著降低APAP誘導(dǎo)急性肝損傷中血清轉(zhuǎn)氨酶的升高，并減輕肝組織結(jié)構(gòu)破壞[42]。另有研究表明，GPs干預(yù)可加重APAP對(duì)小鼠的肝毒性，學(xué)者推測(cè)GPs可能誘導(dǎo)了肝藥酶活性，使APAP代謝增加，從而加重肝毒性[43]。對(duì)比絞股藍(lán)水提物的肝保護(hù)作用，單用GPs表現(xiàn)出截然相反的致毒效果，表明水提物中的其他成分，如絞股藍(lán)多糖才是真正對(duì)DILI有益的物質(zhì)（見表1）?；诳笵ILI天然產(chǎn)物的活性與機(jī)制研究進(jìn)展，未來(lái)可從抗氧化損傷、抗DNA損傷和蛋白質(zhì)功能障礙等角度繼續(xù)探究GPs的藥效，并從Nrf2抗氧化通路、NF-κB抗炎通路及絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinases，MAPK）細(xì)胞生長(zhǎng)及凋亡等信號(hào)通路和細(xì)胞色素酶CYP450等重要靶酶上探究作用機(jī)制，進(jìn)一步加速三萜類化合物作為主要天然肝保護(hù)劑的開發(fā)利用。

5 其他類型

肝是動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）啟動(dòng)和發(fā)展過(guò)程中最易受損的器官之一，其脂質(zhì)蓄積情況可直接或間接反映動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積程度，研究發(fā)現(xiàn)，GPs可顯著降低ApoE-/-小鼠血清TC、TG、LDL-c的水平、肝空泡化面積和肝Bax、細(xì)胞色素C、剪切的半胱天冬酶-3、剪切的多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶（poly ADP-ribose polymerase，PARP）蛋白及mRNA水平，升高Bcl-2蛋白及mRNA水平，其機(jī)制可能與調(diào)控長(zhǎng)鏈非編碼RNA TUG1/miR-26a有關(guān)[44]。同時(shí)也有研究稱GPs可顯著升高ApoE-/-小鼠肝臟脯氨酰羥化酶（prolyl hydroxylase，PHD）、PPAR-γ的蛋白和mRNA的水平，降低缺氧誘導(dǎo)因子（hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α）蛋白和mRNA水平，這說(shuō)明了GPs能通過(guò)調(diào)節(jié)肝脂肪代謝，減輕肝脂質(zhì)沉積，從而延緩AS進(jìn)程[45]。肝是機(jī)體唯一能再生的實(shí)質(zhì)器官，確保肝與體質(zhì)量的比例始終保持在機(jī)體穩(wěn)態(tài)所需的最佳狀態(tài)，急性肝損傷后的肝再生對(duì)某些重大肝疾病至關(guān)重要。將大鼠肝部分切除后給予GPs治療，結(jié)果表明肝分裂相數(shù)和肝再生度均有很大程度提升。肝臟缺血再灌注（ischemia reperfusion，I/R）模型在肝手術(shù)、失血性休克和肝移植術(shù)后研究中具有重要的臨床意義，在進(jìn)行I/R前給予小鼠GPs能顯著降低肝的氧化損傷和肝細(xì)胞凋亡[46]。鴨甲型肝炎病毒（duck hepatitis A virus，DHAV-1）是一種由于沒(méi)有有效的獸藥治療而引起的雛鴨急性疾病，將GPs及其磷酸化衍生物作用于鴨胚胎肝細(xì)胞，其中磷酸化的GPs抗病毒感染和抗肝細(xì)胞凋亡的作用明顯強(qiáng)于原皂苷[47]。三甲胺N-氧化物（trimethylamine-N-oxide，TMAO）是膽堿被腸道微生物代謝后的氧化產(chǎn)物，是一種存在于循環(huán)系統(tǒng)中與肝毒性和心血管疾病相關(guān)的物質(zhì)，GPs能顯著降低高膽堿飲食造模小鼠的血清轉(zhuǎn)氨酶和氧化應(yīng)激指標(biāo)，修復(fù)受損傷的肝[48-49]。

6 結(jié)語(yǔ)與展望

目前臨床上常用保肝藥主要包括解毒類、促進(jìn)肝細(xì)胞再生類、免疫調(diào)節(jié)類和利膽類等，而肝疾病的治療原則之一為用藥宜簡(jiǎn)，即患者在已經(jīng)有肝病的前提下用藥不能超過(guò)3種，以免加重肝負(fù)擔(dān)，GPs具備上述保肝藥大部分的調(diào)節(jié)功能，將之應(yīng)用于臨床具有廣闊的前景。

在絞股藍(lán)的急慢性毒性實(shí)驗(yàn)中，單次給予大鼠5 g · kg-1的絞股藍(lán)水提物（相當(dāng)于絞股藍(lán)皂苷300 mg · kg-1），14 d內(nèi)絞股藍(lán)干預(yù)組的內(nèi)臟指標(biāo)和形態(tài)特性均與空白組無(wú)異[50]；750 mg · kg-1的絞股藍(lán)水提物作用大鼠后長(zhǎng)達(dá)24周的時(shí)間內(nèi)，大鼠的血象、生化指標(biāo)、體質(zhì)量、內(nèi)臟重量和各臟器的形態(tài)學(xué)描述均和空白組無(wú)差異[51]，這提示長(zhǎng)期服用絞股藍(lán)的安全性非常高，跟其他臨床用藥相比具有非常顯著的優(yōu)勢(shì)。

上述大量動(dòng)物、細(xì)胞模型的研究證據(jù)表明，GPs的確具有非常良好的保肝功效。然而GPs應(yīng)用于臨床研究資料較少，其對(duì)肝病患者的臨床療效缺乏實(shí)驗(yàn)證據(jù)。但伴隨代謝性肝病患者日益增多，在天然藥物中尋找安全有效的降肝脂、降低氧化應(yīng)激的新型藥物具有重要探索意義，憑借絞股藍(lán)豐富的藥材資源和持續(xù)不斷的科學(xué)求證，相信隨著實(shí)驗(yàn)的深入研究和臨床的積極應(yīng)用，GPs有望能帶來(lái)更加良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。