吳輝行 張婉麗 吳嘉良 陳 婧 黃丹萍 楊蕊夢

1 廣州市老年醫(yī)院放射科（廣東廣州 510545）

2 廣州市第一人民醫(yī)院放射科（廣東廣州 510180）

3 香港大學(xué)深圳醫(yī)院放射科（深圳 518000）

4 宜昌市中心人民醫(yī)院 放射科（湖北宜昌 443000）

神經(jīng)鞘瘤又稱雪旺細(xì)胞瘤，是一種間葉源性腫瘤，由神經(jīng)鞘膜增生形成，以頭頸、四肢及脊柱旁最為多見。原發(fā)于消化道者少見，發(fā)生于消化道的最常見部位是胃，占所有胃部腫瘤的0.2%。胃神經(jīng)鞘瘤（gastric schwannomas，GS）以良性多見，占所有胃良性腫瘤的4%［1］。既往文獻報道本病臨床及CT影像學(xué)缺乏特異性表現(xiàn)，易與胃其他良性腫瘤混淆而誤診，尤以誤診為低危險度的胃間質(zhì)瘤為著［2-7］。然而，GS與低危險度間質(zhì)瘤在臨床治療決策上具有較大差異，前者可在內(nèi)鏡或腹腔鏡下安全切除，后者因具有潛在惡性生物學(xué)行為，需行開腹或腹腔鏡下手術(shù)切除。此外，當(dāng)GS較小且發(fā)病位置較隱蔽時，CT上容易漏診而延誤患者的診治。因此，筆者回顧性分析并總結(jié)一組直徑小于4 cm GS的CT影像學(xué)特點，探討其常見誤診與漏診原因，以提高影像科醫(yī)師對該病的認(rèn)識及診斷準(zhǔn)確率。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019年3月—2022年10月廣州市第一人民醫(yī)院收治且經(jīng)手術(shù)病理及免疫組化證實的10例（廣州市第一人民醫(yī)院8例，宜昌市中心人民醫(yī)院2例）直徑小于4 cm的GS患者臨床、病理及影像學(xué)資料，其中男4例、女6例；年齡24～72歲，平均年齡（50.3±15.9）歲?；颊弑憩F(xiàn)為上腹部疼痛4例、腹脹2例、腹痛并腹脹1例、嘔血并黑便1例，無明顯癥狀于健康體檢發(fā)現(xiàn)2例。7例行胃鏡檢查，3例行超聲內(nèi)鏡檢查，均發(fā)現(xiàn)黏膜下隆起，內(nèi)鏡檢查提示4例懷疑間質(zhì)瘤，5例性質(zhì)待定，1例懷疑間質(zhì)瘤或平滑肌瘤。10例患者術(shù)前均行腹部CT平掃+多期增強檢查。

1.2 CT檢查方法

10例患者均行CT平掃及增強掃描。所有患者檢查前空腹，檢查15 min前口服500～800 mL水，檢查前再喝200 mL水。采用Toshiba Aquision 320排或64排CT掃描儀，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流120～350 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm。所有患者先行常規(guī)腹部CT平掃，掃描范圍從右膈頂上10 mm至肝右葉下緣；再采用高壓注射器以1.5～2.0 mL/kg的劑量經(jīng)肘靜脈注入非離子型碘對比劑優(yōu)維顯（300 mgI/mL）行增強掃描，注射速率為2.5～3 mL/s，分別于注射對比劑后25～30 s（動脈期）、60～65 s（門靜脈期）、120～180 s（靜脈期）及5 min（延遲期）采集圖像。

1.3 圖像分析

CT圖像分別由一位主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師在不知道病理結(jié)果的情況下，在PACS（Picture Archiving And Communication Systems）工作站上各自獨立觀察，觀察內(nèi)容主要包括腫瘤的部位、大小、形態(tài)、邊界、生長方式、有無囊變、出血、壞死及鈣化、CT平掃密度、動脈期強化程度、動態(tài)增強強化方式、瘤周淋巴結(jié)及與相鄰組織關(guān)系等情況，當(dāng)兩位影像診斷醫(yī)師意見不一致時經(jīng)討論后達成共識。通過繪制感興趣區(qū)（region of interest，ROI），測量病灶平掃及增強各期的CT值，以判斷其強化特點，ROI的選擇要避開壞死、囊變、鈣化及血管。

2 結(jié) 果

2.1 CT

（1）病灶部位、形態(tài)、大小、邊界：本組10例GS均為單發(fā)，均位于胃黏膜下，發(fā)生于胃體7例（70%），胃竇-胃體交界部2例，胃竇1例；腔內(nèi)生長3例，腔外生長1例，同時向腔內(nèi)外生長6例；病灶形態(tài)均規(guī)則，9例（90%）為圓形或類圓形，1例為梭形，邊界均清晰；病灶最大徑范圍約0.6 ～3.8 cm，平均最大徑為（2.2±0.9）cm。其中2例病灶局部胃黏膜欠光整，其余病例鄰近胃黏膜均光整。（2）平掃及增強表現(xiàn)：10例病例CT平掃密度較均勻，未見明顯壞死、出血、囊變及鈣化，CT值范圍約27 ～ 40 Hu，平均（33±3.4）Hu，均低于同層面豎脊肌密度，CT增強掃描動脈期6例病灶輕度均勻強化，3例未見明確強化，1例中度強化，全部病例均呈漸進性強化，于靜脈期或延遲期達強化高峰，最終3例呈輕度強化，3例中度強化，4例明顯強化，其中1例最高強化峰值達138 Hu。（3）周圍淋巴結(jié)：3例病灶周圍見小淋巴結(jié)，短徑小于1 cm，其余7例周圍未見明確淋巴結(jié)。（4）誤診、漏診：術(shù)前CT誤診7例，其中6例誤診為胃間質(zhì)瘤（如圖1），1例誤診為胃間質(zhì)瘤/平滑肌瘤；另外，1例將間質(zhì)瘤作為首要診斷，而神經(jīng)源性腫瘤列為鑒別診斷，有2例漏診。漏診2例病灶位于胃竇-胃體及胃小彎近賁門處，均較小，大小分別為1.1 cm × 1.0 cm、1.2 cm × 0.9 cm。影像資料總結(jié)見表1。

表1 本組病例CT資料

圖1 一例57 歲GS 患者的CT 圖像

2.2 內(nèi)鏡

本組10例病例均行內(nèi)鏡檢查，其中7例行無痛胃鏡檢查，3例行超聲內(nèi)鏡檢查，均發(fā)現(xiàn)黏膜下病灶，4例黏膜可見潰瘍，余黏膜光滑，其中1例超聲內(nèi)鏡提示病灶源于固有肌層，見不均勻低回聲，邊界欠清。內(nèi)鏡結(jié)果5例性質(zhì)待定，4例懷疑間質(zhì)瘤，1例懷疑間質(zhì)瘤或平滑肌瘤。

2.3 病理

本組病例術(shù)后病理均提示為良性GS。大體標(biāo)本顯示：所有腫瘤境界較清晰，無包膜，實性，質(zhì)地韌，切面灰白或灰黃，未見出血、壞死及囊性變等。蘇木精-伊紅（HE）染色結(jié)果顯示：腫瘤位于胃壁固有肌層，瘤細(xì)胞呈卵圓形或梭形，呈束狀或編織狀排列，局部可見柵欄狀、旋渦狀結(jié)構(gòu)，界限清楚，核小、圓形、居中，核分裂象罕見，周邊肌組織間可見淋巴細(xì)胞聚集灶，形成袖套樣結(jié)構(gòu)，部分淋巴濾泡生發(fā)中心萎縮。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果顯示：所有病例均表達S-100（+）；CD117、Dog-1、SMA（smooth muscle actin）、Desmin 均為陰性表達；1例CD34（散在+），其余CD34均陰性，Ki-67均小于10%。

3 討 論

GS多為良性腫瘤，極少發(fā)生惡變，生長緩慢，初期可無臨床癥狀及體征，隨著腫瘤的長大，可出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適癥狀，部分患者可發(fā)生胃潰瘍、上消化道出血、黑便等表現(xiàn)，本組患者癥狀與既往文獻報道符合［5］。

CT作為一種快速、方便、高效檢查胃部腫瘤的影像學(xué)方法，能較好地顯示GS病變部位、范圍、形態(tài)、大小、密度、生長方式、強化方式、強化程度及與周圍組織關(guān)系等情況，有助于影像科醫(yī)師清楚觀察病灶內(nèi)部囊變、壞死、出血、鈣化，是腹部腫瘤的術(shù)前首選檢查方法。對于良性GS，完整腫瘤切除為首選治療方法，無需進行淋巴結(jié)清掃；對于惡性GS，在完整腫瘤切除的前提下，對可疑腫大淋巴結(jié)進行清掃，放化療對其效果不佳［8］。本研究發(fā)現(xiàn)在10例＜4 cm的GS中，胃體、胃竇及胃體-胃竇交界區(qū)均可發(fā)生，以發(fā)生在胃體居多，與既往文獻報道相符［3-4，9-10］。此外，既往多項研究表明GS形態(tài)為圓形或類圓形為主，形態(tài)規(guī)則，與本組90%病例形態(tài)為圓形或類圓形相一致［3，11-13］；本研究的所有病例平掃密度均較均勻，較少出現(xiàn)囊變、壞死或鈣化等，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這主要是因為多數(shù)GS在組織學(xué)上缺少細(xì)胞較為疏松的Antoni B區(qū)［14］，其次也可能與本組研究的病灶相對較小有關(guān)。GS以腔內(nèi)外跨壁生長居多，增強掃描動脈期多無強化或輕度均勻強化，本組病例CT增強動脈期6例病灶輕度均勻強化，3例未見明確強化，與既往文獻報道一致［12］，Li等［15］研究發(fā)現(xiàn)CT增強掃描的動脈期強化程度＜ 15.4 Hu是區(qū)分GS與胃腸道間質(zhì)瘤的重要指標(biāo)，進一步證明了GS動脈期輕度強化的特征。本研究的10例病灶均呈漸進性均勻強化，與以往多數(shù)文獻報道相符［1，3，9，11-13，16］，認(rèn)為該強化特征與病灶內(nèi)供血血管纖細(xì)，對比劑從血管內(nèi)緩慢滲出到周圍血管間隙有關(guān)［17］。目前大部分研究者認(rèn)為，GS的強化峰值位于延遲期，但對于GS的強化程度尚有異議，部分研究認(rèn)為GS呈輕-中度強化［11-12］，而部分學(xué)者則認(rèn)為中度-明顯強化是GS延遲期的特征［14］。本組GS病例有6例為延遲期輕-中度強化及4例明顯強化，強化程度不一。這種差異可能與樣本量較小有關(guān)，另一方面是因為研究對于輕度強化與中度強化、中度強化與明顯強化的定義沒有達成共識，導(dǎo)致研究結(jié)果的不一致，需要在更大樣本量的多中心研究中進一步探索。

3.1 誤診漏診原因分析

GS發(fā)病率低，臨床少見，影像科醫(yī)師及內(nèi)鏡醫(yī)師對其缺乏足夠的認(rèn)識及重視。當(dāng)接診胃部黏膜下占位性病變患者時更多地考慮為胃間質(zhì)瘤、胃平滑肌瘤等胃部常見腫瘤，忽略了GS的可能性。

誤診分析：（1）GS缺乏特異性臨床表現(xiàn)和實驗室檢查指標(biāo)［18］。GS臨床表現(xiàn)多樣，大多表現(xiàn)為腹痛、腹脹、黑便、腹部包塊等消化道癥狀，部分病例無任何臨床癥狀，于健康體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。當(dāng)腫瘤生長到一定程度時，黏膜發(fā)生壞死或潰瘍，可出現(xiàn)腹痛、消化道出血等臨床表現(xiàn)，但其癥狀與其他胃部腫瘤相似，因而誤診率較高。本研究病例臨床表現(xiàn)以腹痛、腹脹為主，與文獻報道相似［5］。（2）GS與其他胃間葉組織來源腫瘤在影像學(xué)檢查及內(nèi)鏡所見較為相似，部分征象有重疊。雖然部分研究認(rèn)為，周圍淋巴結(jié)在GS與胃間質(zhì)瘤鑒別中具有顯著意義［19］，如符艷梅等［1］認(rèn)為淋巴結(jié)腫大是GS的一種特殊CT表現(xiàn)，該研究病灶周圍出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大的發(fā)生率高達73%（11/15）。而本組10例中僅有3例存在病灶周圍小淋巴結(jié)，這可能與本組病例均為＜4 cm的GS且樣本量較小有關(guān)，需要更大的樣本量以進一步驗證該研究結(jié)果。

漏診分析：（1）GS病灶較?。褐睆捷^小的GS，容易被影像診斷醫(yī)生或內(nèi)鏡檢查醫(yī)生忽略；（2）腹部CT檢查前胃腸道準(zhǔn)備不足：部分病例腹部CT檢查前胃腸道準(zhǔn)備不足，胃充盈不佳，導(dǎo)致病灶顯示不佳而漏診，本組病例中徑線最小的一例（0.9 cm × 0.6 cm），由于胃腔充盈良好，病灶顯示佳而被發(fā)現(xiàn)，避免了漏診；（3）發(fā)病部位隱匿：部分GS的位置較隱蔽，容易受鄰近組織的遮擋而被忽略，如本組漏診病例中一例因位于胃體與胃竇交界處，且病灶較小顯示欠佳而漏診；另一例位于胃小彎賁門旁，誤以為是賁門正常結(jié)構(gòu)而漏診，而CT MPR圖像多角度觀察有利于病灶的發(fā)現(xiàn)；（4）影像診斷醫(yī)生閱片欠全面：影像診斷醫(yī)生在閱片過程中缺乏細(xì)心觀察，沒有結(jié)合其他檢查結(jié)果，本研究的10例患者CT檢查前均行內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡均發(fā)現(xiàn)有黏膜下病灶，仍出現(xiàn)了2例漏診的情況，這值得影像診斷醫(yī)生的深刻反思。

3.2 鑒別診斷

（1）胃間質(zhì)瘤：胃間質(zhì)瘤內(nèi)部CT平掃密度常不均勻，增強掃描瘤體呈不均勻強化。直徑＞5 cm的胃腸道間質(zhì)瘤多為惡性，形態(tài)多不規(guī)則，出血、囊變、壞死多見，更傾向于腔外生長；胃間質(zhì)瘤一般不發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可發(fā)生肝轉(zhuǎn)移［20］。最近的一項研究認(rèn)為腫瘤大小指數(shù)、增強掃描動脈期CT值、增強掃描靜脈期CT值、有無壞死、鈣化、黏膜面是否完整及是否均勻強化是鑒別GS和胃間質(zhì)瘤的影像學(xué)獨立預(yù)測因子，如胃間質(zhì)瘤更多地表現(xiàn)為腫瘤較大、增強掃描動脈期及靜脈期CT值較GS高，常見壞死，鈣化少見，黏膜面不完整，強化不均勻［21］。GS絕大多數(shù)為良性腫瘤，惡變少見，CT平掃密度較肌肉密度低，出血、壞死、囊變少見。孫駿等［22］近年發(fā)現(xiàn)，采用增強CT紋理分析有助于≤5 cm 胃間質(zhì)瘤和GS的鑒別診斷，其中熵和逆差距的鑒別診斷效能較高。王萍等［23］最新研究認(rèn)為，延遲期/動脈期CT值（CTV-D/CTV-A）對GS與胃間質(zhì)瘤具有較好的鑒別效能。

（2）胃平滑肌瘤：胃平滑肌瘤多發(fā)于賁門或胃底，易累及賁門食管連接處，而GS好發(fā)于胃體；胃平滑肌瘤多向腔內(nèi)生長，密度較均勻，多與肌肉等密度，囊變少見，且徑線相對較小，與本組＜4 cm GS鑒別較困難。若病灶密度較肌肉低，中度或明顯強化，多提示為GS；若病灶較肌肉相仿，輕度強化，多提示平滑肌瘤。李少明等［24］的研究認(rèn)為平滑肌瘤及GS均在延遲期達到CT增強掃描的強化峰值，但GS的強化程度明顯高于平滑肌瘤，兩者的CT值比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。也有研究認(rèn)為，以長徑≤3.2 cm、靜脈期CT值≤63 Hu及長短徑比＞1.2為CT診斷要點鑒別胃平滑肌瘤與GS的準(zhǔn)確性較高［25］。病理上神經(jīng)鞘瘤S-100蛋白陽性而Desmin蛋白陰性，平滑肌瘤則反之。另外還需與平滑肌肉瘤鑒別，平滑肌肉瘤病灶見分葉，腫塊直徑大多＞5 cm，密度均勻或不均勻，其內(nèi)有囊變或壞死區(qū)，增強不均勻強化。

（3）胃癌：胃竇是胃癌的主要好發(fā)部位，胃體前后壁發(fā)生率相對較低［26］，而GS胃體發(fā)病居多。胃癌CT影像主要表現(xiàn)為胃壁局部增厚或腫塊，腫塊呈菜花狀，多見半月征、瘤內(nèi)壞死等改變，胃黏膜破壞，胃周見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等；進展期胃癌主要為靜脈期團塊狀強化，動脈期線狀強化［27］，與胃GS動脈期輕度或無強化、動態(tài)增強掃描漸進性較均勻強化不同。此外，胃癌臨床上多有嘔血、黑便、漸進性消瘦、貧血等癥狀，病程相對較短，腫瘤指標(biāo)異常升高，而胃GS多為良性，病程長，實驗室檢查多無明顯異常。

本研究存在一定的局限性：（1）本研究為回顧性研究，且樣本量較小，需進一步納入更大樣本的影像及病理結(jié)果對該病進行更深入的研究和驗證。（2）由于本研究的樣本量小，未使用統(tǒng)計學(xué)分析，未來將會在更大樣本的研究中采用統(tǒng)計學(xué)方法分析驗證本研究的結(jié)果。（3）本研究使用了不同的 CT 掃描儀進行掃描，未考慮不同CT機型對病灶CT值產(chǎn)生的影響，未來我們將規(guī)范研究方法，通過標(biāo)準(zhǔn)化CT值來規(guī)范化考察GS的強化情況。

總之，盡管GS的CT表現(xiàn)不具有特異性，病理檢查仍為其診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但若CT檢查發(fā)現(xiàn)胃黏膜下腫瘤表現(xiàn)為圓形或類圓形，邊緣較規(guī)則，較肌肉密度稍低，無囊變、壞死、出血，增強掃描呈漸進性強化，尤其位于胃體部，伴或不伴有周圍淋巴結(jié)腫大時，需要考慮到GS的可能。此外，患者行影像學(xué)檢查前的胃腸道準(zhǔn)備極為重要，影像診斷工作者應(yīng)熟悉及掌握GS的CT征象及相關(guān)鑒別診斷并仔細(xì)全面閱片，減少影像學(xué)漏診或誤診。