王梁敏，唐玲，石明杰，季坤，郭淑娟，徐婧，白梅，趙丹丹

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院呼吸熱病科，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院護(hù)理部，北京 100078；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100078）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是因個(gè)體易感性及暴露于有害氣體或顆粒導(dǎo)致的以咳嗽、咳痰、進(jìn)行性呼吸困難加重為特征的慢性氣道炎癥性疾病[1]，具有高患病率、高致殘率及高病死率[2-4]，給家庭、社會(huì)造成嚴(yán)重影響。COPD 防治[1]以穩(wěn)定病情、減少急性加重、預(yù)防并發(fā)癥為目標(biāo)。西醫(yī)以使用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素為主，雖可明顯改善患者的急性癥狀，但因各種原因?qū)е禄颊咭缽男圆桓?，整體療效欠佳。據(jù)研究證實(shí)[5]，針灸、艾灸、穴位貼敷等中醫(yī)外治技術(shù)對(duì)COPD 的防治有一定療效，尤其穴位貼敷因簡(jiǎn)單、便捷、療效顯著、不良反應(yīng)小被大眾所認(rèn)可。近年來關(guān)于穴位貼敷治療COPD 的研究頗多，但多數(shù)研究樣本量少、存在高偏倚風(fēng)險(xiǎn)、聯(lián)合其他中醫(yī)技術(shù)或護(hù)理措施等，導(dǎo)致其確切療效、安全性存在較大爭(zhēng)議[6]。研究?jī)H收集穴位貼敷治療COPD的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta 分析和Grade 評(píng)價(jià)，以客觀、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)其臨床療效和安全性。

1 文獻(xiàn)資料及研究方法

1.1 檢索資料計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WF）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP），英文數(shù)據(jù)庫：Pubmed、Cochrane library、Embase、Web of science。中文檢索詞包括：“慢性阻塞性肺疾病”“慢阻肺”“穴位貼敷”“貼敷”“穴位貼敷治療”“穴位貼敷療法”，英文檢索詞包括：“Chronic obstructive pulmonary disease”“COPD”“Acupoint application”“Plastering”“Acupoint application therapy”，檢索時(shí)間各數(shù)據(jù)庫自建庫至2022 年9 月31 日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1）研究對(duì)象為確診的COPD 患者。2）干預(yù)措施：治療組給予中藥穴位貼敷（包括冬病夏治三伏貼、伏九貼敷、方藥貼敷等，不限制貼敷時(shí)間及穴位）聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療，對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療（包括氧療、吸入劑、抗生素、茶堿類平喘藥物）或加用安慰劑。3）研究設(shè)計(jì)為穴位貼敷治療COPD 的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT），僅限于中、英文。4）結(jié)局指標(biāo)：總有效率（TE）、中醫(yī)證候積分、肺功能[第一秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%）、第一秒用力呼氣量/最大肺活量比值（FEV1/FVC）]、血?dú)夥治鯷動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、圣喬治呼吸問卷（SGRQ）、呼吸相關(guān)量表（BODE 指數(shù)、CAT 評(píng)分]、急性加重次數(shù)及不良反應(yīng)，各項(xiàng)指標(biāo)均從原始研究中獲得。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）聯(lián)合其他治療及護(hù)理措施，如中藥湯劑、顆粒、穴位按摩、艾灸、耳穴埋豆（籽）、中藥塌漬、穴位注射、中藥熱奄包、撳針、肺康復(fù)等。2）綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、學(xué)位論文、會(huì)議論文、個(gè)案、理論探討。3）系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析。4）無對(duì)照組、前后自身對(duì)照。5）合并其他疾病，如支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等。

1.4 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取使用EBM AI-Reviewer文獻(xiàn)管理軟件，由兩名研究員背對(duì)背嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，雙方交叉核對(duì)，存在異議時(shí)溝通解決，仍有異議請(qǐng)第三方處理，確定最終納入文獻(xiàn)。設(shè)計(jì)統(tǒng)一Excel 表格提取最終文獻(xiàn)資料，提取內(nèi)容包括：第一作者信息、病例數(shù)、治療組及對(duì)照組干預(yù)措施、貼敷取穴、療程、貼敷藥物、結(jié)局指標(biāo)。

1.5 文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估按照Cochrane Revman 5．3 對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。條目主要包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對(duì)受試者和干預(yù)提供者施盲、對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者施盲、結(jié)果數(shù)據(jù)不完整、選擇性報(bào)告、其他偏倚，這7 項(xiàng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)條目按“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“風(fēng)險(xiǎn)不清楚”進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.6 Meta 分析Meta 分析使用Review Manager 5．3軟件進(jìn)行，二分類變量采用比值比（OR）作為效應(yīng)量，連續(xù)性變量采用均差（MD）為合并效應(yīng)值，各效應(yīng)量（值）均設(shè)置95%可信區(qū)間（CI）及P 值。研究的異質(zhì)性通過P 及I2進(jìn)行判斷，若P＞0．10，I2＜50%時(shí)，表明組間異質(zhì)性小，無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若P≤0．10，I2≥50%時(shí)，表明組間存在明顯異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來源，并進(jìn)行亞組分析，異質(zhì)性仍較大采用隨機(jī)效應(yīng)模型。納入研究文獻(xiàn)大于10 篇時(shí)，采用漏斗圖做發(fā)表偏倚分析。

1.7 Grade 分級(jí)Meta 分析的結(jié)局指標(biāo)證據(jù)質(zhì)量使用Grade 系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，將證據(jù)質(zhì)量分為高（總分≥0 分）、中（總分-1 分）、低（總分-2 分）、極低（總分≤-3 分）4 級(jí)。雖基于RCT 得出的證據(jù)被認(rèn)為是高質(zhì)量，但該類證據(jù)會(huì)受到以下因素影響而降低：研究的局限性；研究結(jié)果的不一致；不能確定是否為直接證據(jù)；可信區(qū)間較寬；報(bào)告發(fā)表存在偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果根據(jù)檢索策略共篩選出2626 篇中英文文獻(xiàn)，按照納排標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)閱讀題目和摘要初篩、閱讀全文復(fù)篩，最終納入16 篇中文文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Literature screening flow chart

2.2 研究基本特征及結(jié)局評(píng)價(jià)本次共納入16 項(xiàng)[7-22]臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究對(duì)象1 500 例，其中治療組751 例，對(duì)照組749 例，發(fā)表時(shí)間在2009-2021 年之間。其中11 項(xiàng)[7-11，14-15，17-18，21-22]研究報(bào)道TE，14 項(xiàng)[7-19，22]研究報(bào)道肺功能（其中，12 項(xiàng)[7-10，12-16，18-19，22]為FEV1%、9 項(xiàng)[7，10-13，15，17-18，22]為FEV1/FVC），3 項(xiàng)[10，13，19]研究報(bào)道血?dú)夥治觯≒aO2、PaCO2），2 項(xiàng)[11-12]研究報(bào)道SGRQ，3 項(xiàng)[12，14，18]研究報(bào)道BODE 指數(shù)，6 項(xiàng)[8，10，15-16，19-20]報(bào)道CAT 評(píng)分，8 項(xiàng)[7，9，12，15-16，18，20-21]報(bào)道急性加重次數(shù)，8 項(xiàng)[8-12，15-16，19]報(bào)道不良反應(yīng)。納入研究文獻(xiàn)基線具有可比性，研究基本特征及結(jié)局評(píng)價(jià)見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Tab.1 Basic characteristics of included literatures

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)對(duì)16 項(xiàng)研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果如下：1） 隨機(jī)序列產(chǎn)生，16 項(xiàng)研究均提及隨機(jī)，其中2 項(xiàng)研究[12-13]采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)，9 項(xiàng)研究[8-11，14-15，18-19，21]采用隨機(jī)數(shù)字表法，為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)；1 項(xiàng)[20]采用就診順序，為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)；其余項(xiàng)研究?jī)H提及隨機(jī)，但未描述隨機(jī)方法，為風(fēng)險(xiǎn)不清楚。2）分配隱藏，1 項(xiàng)研究[15]提及采用信封法，2 項(xiàng)研究[12-13]采用計(jì)算機(jī)，為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)；其余均未提及隨機(jī)隱蔽，為風(fēng)險(xiǎn)不清楚。3）對(duì)受試者和干預(yù)提供者施盲、對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者施盲，2 項(xiàng)研究[8，12]采用雙盲，為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)；其余研究均未提及盲法及安慰劑對(duì)照，為風(fēng)險(xiǎn)不清楚。4）不全結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)：8 項(xiàng)研究[7，10-11，14-15，17，20-21]無脫落數(shù)，4 項(xiàng)研究[8，16，18-19]報(bào)告了脫落數(shù)，并詳細(xì)說明了脫落原因，屬于低偏倚風(fēng)險(xiǎn)；2 項(xiàng)研究[9，12]僅報(bào)道了脫落數(shù)，1 項(xiàng)研究[13]結(jié)果顯示有脫落但未報(bào)道，1 項(xiàng)研究[22]未報(bào)道組別的病例數(shù)，屬于高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。5）選擇性報(bào)告，1 項(xiàng)研究[20]報(bào)告發(fā)生不良反應(yīng)，但未具體報(bào)道發(fā)生詳情，為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)；其余項(xiàng)研究均報(bào)告所有結(jié)局指標(biāo)，為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)。6）無法判斷納入文獻(xiàn)其他偏倚是否存在，故評(píng)為風(fēng)險(xiǎn)不清楚。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Fig.2 Bias risk assessment of included study

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 TE 比較11 篇[7-11，14-15，17-18，21-22]文獻(xiàn)涉及TE比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.31，I2=15%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：穴位貼敷聯(lián)合西醫(yī)治療的TE優(yōu)于西醫(yī)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.68，95%CI（3.36，6.53），P＜0.000 01]。為明確穴位貼敷的療程長短對(duì)COPD 總有效率的影響，按照時(shí)間進(jìn)行亞組分析，各組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，結(jié)果顯示：穴位貼敷聯(lián)合西醫(yī)治療干預(yù)COPD 在不同療程的TE 均優(yōu)于西醫(yī)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖3。

圖3 臨床總有效率比較森林圖Fig.3 Forest map of clinical total effective rate comparison

2.4.2 中醫(yī)證候總積分比較4 篇[8，15-16，18]文獻(xiàn)涉及中醫(yī)證候總積分比較，存在明顯異質(zhì)性（P=0.10，I2=52%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：穴位貼敷聯(lián)合西醫(yī)治療組與西醫(yī)治療組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.87，95%CI（-1.84，0.09），P=0.08]。見圖4。討論：可能與各研究納入證型及證型賦值有差異，導(dǎo)致不具有可比性。

圖4 中醫(yī)證候總積分比較森林圖Fig.4 Forest map for comparison of total points of TCM syndromes

2.4.3 肺功能比較

2.4.3.1 FEV1%比較12 篇[7-10，12-16，18-19，22]文獻(xiàn)涉及FEV1%比較，存在明顯異質(zhì)性（P=0.02，I2=53%），分析異質(zhì)性來源，發(fā)現(xiàn)由于石克華[7]研究?jī)H對(duì)部分患者進(jìn)行肺功能檢測(cè)可能是異質(zhì)性來源。剔除該項(xiàng)研究后，I2下降，組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.10，I2=38%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：穴位貼敷聯(lián)合西醫(yī)治療的FEV1%優(yōu)于西醫(yī)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=3.04，95%CI（1.76，4.33），P＜0.000 01]。見圖5。

圖5 FEV1%比較森林圖Fig.5 FEV1% comparison forest map

2.4.3.2 FEV1/FVC 比較9 篇[7，10-13，15，17-18，22]文獻(xiàn)涉及FEV1/FVC 比較，存在明顯異質(zhì)性（P=0.000 3，I2=72%），分析異質(zhì)性來源，每年連續(xù)療程長短可能是異質(zhì)性原因，發(fā)現(xiàn)章嬰擂[11]研究中1 年內(nèi)連續(xù)療程為3 個(gè)月，剔除該研究與石克華等[7]的研究后，組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.14，I2=37%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：穴位貼敷聯(lián)合西醫(yī)治療的FEV1/FVC優(yōu)于西醫(yī)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.38，95%CI（0.84，3.92），P=0.002]。見圖6。

圖6 FEV1/FVC 比較森林圖Fig.6 FEV1/FVC comparison forest map

2.4.4 血?dú)夥治霰容^

2.4.4.1 PaO2比較3 篇[10，13，19]文獻(xiàn)涉及PaO2比較，存在明顯異質(zhì)性（P=0.004，I2=82%），分析異質(zhì)性來源，疾病分期可能是異質(zhì)性原因，進(jìn)行亞組分析，剔除穩(wěn)定期晏燕[13]研究后，急性加重期組無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.83，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：穴位貼敷聯(lián)合西醫(yī)治療的PaO2優(yōu)于西醫(yī)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=7.27，95%CI（4.60，9.95），P＜0.000 01]。見圖7。

圖7 PaO2 比較森林圖Fig.7 PaO2 comparison forest map

2.4.4.2 PaCO2比較3 篇[10，13，19]文獻(xiàn)涉及PaCO2比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.41，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：穴位貼敷聯(lián)合西醫(yī)治療的PaCO2優(yōu)于西醫(yī)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-8.68，95%CI（-10.28，-7.09），P＜0.000 01]。為明確穴位貼敷在COPD 不同分期對(duì)PaCO2的影響，按照疾病分期進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)急性加重期組無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.80，I2=0%），結(jié)果顯示：穴位貼敷聯(lián)合西醫(yī)治療在COPD 不同分期的PaCO2均優(yōu)于西醫(yī)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖8。

圖8 PaCO2 比較森林圖Fig.8 PaCO2 comparison forest map

2.4.5 SGRQ 比較2 篇[11-12]文獻(xiàn)涉及SGRQ 比較，存在明顯異質(zhì)性（P=0.12，I2=59%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：穴位貼敷聯(lián)合西醫(yī)治療的SGRQ 優(yōu)于西醫(yī)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-7.36，95%CI（-13.22，-1.51），P=0.01]。見圖9。

圖9 SGRQ 比較森林圖Fig.9 SGRQ comparative forest map

2.4.6 BODE 指數(shù)比較3 篇[12，14，18]文獻(xiàn)涉及BODE指數(shù)比較，存在明顯異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=96%），分析異質(zhì)性來源，納入患者的病情嚴(yán)重程度不同可能是異質(zhì)性原因。發(fā)現(xiàn)，與其他兩篇文獻(xiàn)不同，張?jiān)苽サ萚18]的研究納入研究對(duì)象為氣虛、陽虛體質(zhì)者病情程度可能更重，癥狀改善情況較復(fù)雜，進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)肺腎兩虛組無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.73，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：穴位貼敷聯(lián)合西醫(yī)治療的BODE 指數(shù)優(yōu)于西醫(yī)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.74，95%CI（-0.80，-0.69），P＜0.000 01]。見圖10。

圖10 BODE 指數(shù)比較森林圖Fig.10 Forest map of BODE index comparison

2.4.7 CAT 評(píng)分比較1 篇[20]文獻(xiàn)因?qū)AT 評(píng)分重新賦值將其剔除，5 篇[8，10，15-16，19]文獻(xiàn)涉及CAT 評(píng)分比較，存在明顯異質(zhì)性（P＜0.000 1，I2=86%），按照疾病分期進(jìn)行亞組分析，急性加重期[10，19]組內(nèi)異質(zhì)性大，穩(wěn)定期[8，15-16]組無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.84，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：穴位貼敷聯(lián)合西醫(yī)治療的CAT 評(píng)分優(yōu)于西醫(yī)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.92，95%CI（-2.73，-1.10），P＜0.000 01]。見圖11。

圖11 CAT 評(píng)分比較森林圖Fig.11 CAT score comparison forest map

2.4.8 急性加重次數(shù)比較2 篇[7，16]文獻(xiàn)未比較治療前后急性加重次數(shù)而剔除，6 篇[9，12，15，18，20-21]文獻(xiàn)涉及急性加重次數(shù)比較，存在明顯異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=95%），分析異質(zhì)性來源，病程因素可能是異質(zhì)性原因，因此根據(jù)病程進(jìn)行亞組分析，I2下降，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：穴位貼敷聯(lián)合西醫(yī)治療的急性加重次數(shù)減少優(yōu)于西醫(yī)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.85，95%CI（-2.67，-1.03），P＜0.000 01]。見圖12。

圖12 急性加重次數(shù)比較森林圖Fig.12 Forest map for comparison of acute exacerbation

2.4.9 不良反應(yīng)發(fā)生率比較8 篇[8-12，15-16，19]文獻(xiàn)涉及不良反應(yīng)發(fā)生率比較，主要不良事件有皮膚發(fā)紅，無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.13，I2=39%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：治療組發(fā)生不良反應(yīng)的次數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.89，95%CI（1.57，5.33），P=0.000 7]。見表2、圖13。

表2 不良反應(yīng)事件記錄表Tab.2 Records of adverse events

圖13 不良反應(yīng)發(fā)生率比較森林圖Fig.13 The incidence of adverse reactions compared with forest plots

2.4.10 發(fā)表偏倚對(duì)納入文獻(xiàn)總有效率、FEV1%進(jìn)行漏斗圖分析，漏斗圖有一定程度的不對(duì)稱性、底腳有空白，可能與方法學(xué)不嚴(yán)謹(jǐn)，夸大臨床療效；評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)不多，樣本量偏少，缺乏療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的陰性結(jié)果文獻(xiàn)，故可能存在一定的發(fā)表偏倚。見圖14、15。

圖14 總有效率的漏斗圖Fig.14 Funnel plot of total efficiency

圖15 FEV1%的漏斗圖Fig.15 Funnel diagram of FEV1%

2.4.11 Grade 證據(jù)分級(jí)對(duì)納入Meta 分析的各結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)級(jí)別評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示“FEV1/FVC”“PaCO2”“不良反應(yīng)發(fā)生率”3 項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)為中質(zhì)量證據(jù)，“臨床總有效率”“FEV1%”“CAT 評(píng)分”“急性加重次數(shù)”4 項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)為低質(zhì)量證據(jù)，“中醫(yī)證候總積分”“PaO2”“SGQR 評(píng)分”“BODE 指數(shù)”4 項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)為極低質(zhì)量證據(jù)。詳見圖16。

圖16 穴位貼敷治療COPD 的文獻(xiàn)Grade 分級(jí)Fig.16 Literature Grade classification of acupoint application for COPD

3 討論

COPD 中醫(yī)名曰“肺脹”“喘病”，多因正氣虛弱、外邪侵襲而誘發(fā)的可以預(yù)防和治療的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。研究使用Meta 分析及Grade 對(duì)穴位貼敷療法治療COPD 的臨床療效和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。Meta分析結(jié)果顯示：穴位貼敷療法聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療，提高COPD 患者的總有效率，改善肺功能及血?dú)夥治?，降低SGRQ、BODE 及CAT 評(píng)分，減少急性加重次數(shù)，但因藥物本身具有發(fā)泡性、過敏體質(zhì)、取穴單一等原因增加不良反應(yīng)發(fā)生率[23]。Grade 評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：“FEV1/FVC、PaCO2、不良反應(yīng)發(fā)生率”3 項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)為中質(zhì)量證據(jù)，“臨床總有效率、FEV1%、CAT 評(píng)分、急性加重次數(shù)”4 項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)為低質(zhì)量證據(jù)，“中醫(yī)證候總積分、PaO2、SGQR 評(píng)分、BODE 指數(shù)”4 項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)為極低質(zhì)量證據(jù)。

既往研究[6，24]穴位貼敷治療COPD 的Meta 分析均顯示穴位貼敷+常規(guī)治療優(yōu)于常規(guī)治療，與本研究結(jié)果一致。研究的創(chuàng)新點(diǎn)：1）所納入研究的干預(yù)措施均為穴位貼敷+常規(guī)西醫(yī)治療COPD，未聯(lián)合其他中醫(yī)技術(shù)及護(hù)理措施，降低其他干預(yù)措施所致的異質(zhì)性。2）結(jié)局指標(biāo)有總有效率、中醫(yī)證候積分、肺功能、血?dú)夥治?、SGRQ、BODE 指數(shù)、CAT 評(píng)分、急性加重次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率，評(píng)價(jià)較全面，且以客觀結(jié)局指標(biāo)為主，降低偏倚風(fēng)險(xiǎn)。3）除對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行常規(guī)異質(zhì)性檢驗(yàn)外，還根據(jù)療程長短、疾病分期、病情嚴(yán)重程度、病程因素進(jìn)行亞組分析，進(jìn)一步探討穴位貼敷聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療對(duì)慢性阻塞性肺疾病的準(zhǔn)確療效。4）使用Grade 系統(tǒng)對(duì)Meta 分析的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)評(píng)價(jià)，指導(dǎo)性更強(qiáng)。5）對(duì)既往關(guān)于穴位貼敷的Meta 分析[24-25]中存在的局限性進(jìn)行相應(yīng)補(bǔ)充，增加不良反應(yīng)發(fā)生率，系統(tǒng)分析并客觀評(píng)價(jià)其安全性。

本研究的局限性：對(duì)所納入的16 項(xiàng)研究[7-22]文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅2 項(xiàng)研究[8，12]實(shí)施雙盲，6 項(xiàng)研究[8-9，12，15，21-22]在對(duì)照組中設(shè)置了安慰劑，其余研究均未提及盲法及安慰劑對(duì)照，2 項(xiàng)研究[12-13]采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)，1 項(xiàng)研究[15]采用信封法，其余均未提及隨機(jī)隱蔽，導(dǎo)致納入研究方法學(xué)質(zhì)量在盲法、隨機(jī)、分配隱藏上存在缺陷；因疾病分期、病程長短、病情嚴(yán)重程度、貼敷療程等不同，導(dǎo)致異質(zhì)性較高。

研究的啟示：1）治療時(shí)機(jī)：9 項(xiàng)[8-9，12-13，15，18，20-22]研究在三伏天行穴位貼敷治療COPD，與龐廣赫等[26]探討結(jié)果一致，即在三伏天貼敷療效最佳，與此時(shí)陽氣最盛，機(jī)體腠理開泄，通過穴位刺激與藥物雙重作用激發(fā)精氣，發(fā)揮最佳療效有關(guān)[27]。2）貼敷取穴：多選足太陽膀胱經(jīng)、任脈、督脈，以肺俞、天突、膻中、脾俞、大椎、膏肓、膈腧等穴為主，外加經(jīng)外奇穴定喘穴。足太陽膀胱經(jīng)的背俞穴與相應(yīng)臟器對(duì)應(yīng)[28]，《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“陰病治陽。”即咳嗽、咳痰等肺系疾病首選肺俞穴治療。3）貼敷藥物：以具有顯著清肺化痰、平喘作用的白芥子、細(xì)辛、延胡索、甘遂為主，輔以生姜汁調(diào)和，達(dá)到引藥溫肺之功效。4）有效結(jié)合：中藥的平喘化痰與穴位的補(bǔ)肺健脾益腎相結(jié)合，對(duì)COPD 起標(biāo)本兼治作用[29]。

綜上所述，穴位貼敷療法聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療，提高COPD 患者的總有效率，改善肺功能及血?dú)夥治觯岣呱钯|(zhì)量，減少急性加重次數(shù)，因其增加不良反應(yīng)發(fā)生率，日后需進(jìn)一步探討貼敷時(shí)間及預(yù)防措施，減少不良反應(yīng)。研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高，日后需納入隨機(jī)、隱藏、雙盲的高質(zhì)量、大樣本試驗(yàn)，以進(jìn)一步驗(yàn)證其準(zhǔn)確性，指導(dǎo)臨床工作。