畢文倩 李國強 馬洋洋 盧威威 田寶超 許曉冬

(1.河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院外七科,河北 滄州 061000;2.河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院神經(jīng)康復二科,河北 滄州 061000;3.河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院外科,河北 滄州 061000;4.河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院推拿科,河北 滄州 061000;5.河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院超聲科,河北 滄州 061000;6.河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院神經(jīng)康復三科,河北 滄州 061000)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤,是全球女性癌癥相關死亡最常見原因[1]。乳腺癌根治術后上肢淋巴水腫(breast cancer-related lymphedema,BCRL)是指乳腺癌根治術后延遲出現(xiàn)的持續(xù)加重上肢水腫,是其最常見的術后并發(fā)癥之一,平均發(fā)病率為21%[2]。BCRL一旦發(fā)生,患者常常要終生忍受該病帶來的外觀異常、疲勞乏力、反復感染和上肢功能障礙等痛苦,嚴重影響患者生活質量[3]。BCRL的治療方法較多,主要以保守治療為主,包括上肢功能鍛煉,中醫(yī)療法如針刺、雷火灸、推拿、中藥等,物理療法如氣壓治療、激光治療、微波治療等,心理康復,西藥治療如地奧司明、苯吡喃酮、七葉皂苷鈉、利尿劑等。這些療法均有一定療效,但對病情較嚴重者療效欠佳,并且治療效果持續(xù)性差,需患者定期到醫(yī)院就診[4]。肌內效貼是一種帶有極佳彈性的超薄透氣膠帶,厚度和透氣性均類似于人體皮膚,可有效改善局部血流,促進淋巴回流,消除組織腫脹及疼痛[5],但在BCRL治療方面的研究較少。本研究采用經(jīng)筋推拿聯(lián)合肌內效貼治療BCRL 37例,并與空氣波壓力治療儀治療37例對照,觀察對患者上肢功能和生活質量的影響,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年12月河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院外七科收治的BCRL患者74例為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組,每組37例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《外周淋巴水腫的診斷和治療:國際淋巴學會2016年共識》[6]。經(jīng)病理組織學檢查確診為乳腺癌,無遠端轉移者,乳腺癌手術后6個月內持續(xù)存在乳腺癌相關上肢淋巴水腫至少3個月;患側與健側上肢周徑差>2 cm或體積差>5%。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中陽虛血瘀證診斷標準。主癥:患肢腫脹,手指麻木,上舉困難;次癥:肢體疼痛,四肢不溫,納呆食少;舌脈:舌淡暗,苔白,脈細澀無力。

1.2.2 納入標準 符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準;女性患者;術中均行腋窩淋巴結清掃;行上肢血管彩超檢查,排除血管不通暢者;病程>6個月;自愿參與本研究并能配合;本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2.3 排除標準 伴有嚴重精神類疾病;合并心、肝、腎及骨髓功能異常;伴有皮膚疾病;妊娠期或哺乳期婦女;依從性差者;深靜脈血栓形成者;雙側乳腺癌患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予空氣波壓力治療儀治療。治療時患者取平臥位,將患肢放入空氣波壓力治療系統(tǒng)(型號:HB920C,蘇州好博醫(yī)療器械股份有限公司)充氣袖套中,管道連接壓力泵出口,使壓力泵的壓力處于最低水平。開啟電源,壓力泵指示燈亮,充氣循環(huán)開始,從30 mmHg開始,根據(jù)患者反應從患肢遠端適當增加壓力,最大調至80 mmHg,壓力保持時間50 s,循環(huán)間隔時間10 s,治療時間20 min。每日1次,每周6次,共治療2周。

1.3.2 治療組 在對照組基礎上加用經(jīng)筋推拿聯(lián)合肌內效貼治療。經(jīng)筋推拿法:由專業(yè)推拿師依據(jù)筋經(jīng)理論,沿患者手三陽筋經(jīng)、手三陰筋經(jīng),從近心端向遠心端行一指禪推法,即以拇指螺紋面著力于經(jīng)穴,以肘關節(jié)為支點,前臂主動擺動,帶動腕關節(jié)擺動、拇指掌指關節(jié)或指間關節(jié)伸屈運動,每條筋經(jīng)推拿3次,每次持續(xù)3 min,每日1次,每周6次,共治療2周。肌內效貼:將肌內效貼[威寰(上海)貿易有限公司]以“爪”形由近心端向遠心端進行貼扎,包圍水腫部位,連續(xù)貼扎3天后去貼休息1天后再重復操作,共2周。

1.4 觀察指標及方法 ①中醫(yī)證候評分[8-9]。比較2組患者治療前后中醫(yī)證候評分,包括腫脹、上舉困難、納呆食少、麻木及疼痛,按照嚴重程度分別評為0、2、4、6分,分值越高,癥狀越嚴重。②臨床指標。比較2組患者治療前后患側與健側上肢周徑差、患側上肢軟組織厚度?；紓扰c健側上肢周徑差測量方法:測量兩側上肢肘部上10 cm周徑,并計算差值,差值越大,水腫越嚴重。患側上肢軟組織厚度測量方法:不加壓下行彩色超聲測量皮膚及皮下組織厚度總和,測量位置為肘部水平內側髁與外側髁間中點(肘點)。③上肢功能。分別于治療前后以臂、肩、手功能障礙(disabilitities of arm,shoulder and hand,DASH)量表[10]評估2組患者患側上肢功能。包括7項上肢不適癥狀及23項上肢功能活動情況,滿分100分,分值越低,上肢功能恢復越好。④生活質量。分別于治療前后采用健康調查簡表(the MOS 36-item short form health survey,SF-36)[11]評估2組患者生活質量,包括活力、社會功能、軀體疼痛、生理功能等8個維度,各維度評分最高100分,分值越高,生活質量越好。

1.5 療效標準 顯效:治療后患肢水腫、沉重感完全消失,患側與健側上肢周徑差值較治療前縮小>3 cm;有效:治療后患肢水腫、沉重感改善,患側與健側上肢周徑差值較治療前縮小≤3 cm;無效:患肢水腫、沉重感無改善或加重,患側與健側上肢周徑差值無變化。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[9]。

2 結果

2.1 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 治療后,2組各項中醫(yī)證候評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分,

2.2 2組治療前后上肢功能指標比較 治療后,2組患側與健側上肢周徑差、患側上肢軟組織厚度及DASH評分均較本組治療前減少(P<0.05),且治療組均少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后上肢功能指標比較

2.3 2組治療前后SF-36評分比較 治療后,2組SF-36各維度評分均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組均高于對照組,比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后SF-36評分比較 分,

2.4 2組臨床療效比較 治療組總有效率94.59%(35/37),對照組總有效率78.38%(29/37),治療組總有效率高于對照組,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組臨床療效比較 例(%)

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為,BCRL發(fā)病的原因主要是腋窩手術或放射治療導致腋窩淋巴組織損傷,影響淋巴液正?；亓?造成患肢末端淋巴液積聚,出現(xiàn)上肢水腫[12]。此外,由于腋窩淋巴結清掃或前哨淋巴結活檢后淋巴引流系統(tǒng)中斷,導致上臂、前臂和手部局部積聚過多的淋巴液,進而導致患肢沉重、皮膚增厚、手臂腫脹和活動受限等癥狀,不僅影響患肢功能,導致日?；顒邮芟?甚至使患者產(chǎn)生痛苦、焦慮和抑郁,嚴重影響患者生活質量。目前臨床多采用空氣波壓力治療,主要通過機械壓力及肌肉收縮促進血液及淋巴循環(huán),有利于清除局部炎性致痛物,但效果不佳,不能根治淋巴水腫[13]。

中醫(yī)學認為,BCRL屬“水腫”范疇,兼有疼痛者亦屬“脈痹”?！督饏T要略》中指出“血不利則為水”,《血證論》認為“病血者未嘗不病水,病水者未嘗不病血”,又稱“瘀血化水,亦發(fā)水腫”。以上論述均表明水腫與血瘀有關。乳腺癌術后患者起初為正氣虧虛,陽氣不足,致津液不化而為水腫,加之術后因金刃傷及血脈,致經(jīng)絡損傷,脈絡瘀阻,氣血運行不暢,久則影響津液運行,津液無法布散而發(fā)水腫。血瘀絡阻一則使上肢氣血運行不暢,津液聚于上肢,致肢體腫脹;二則不通則痛,患者常伴有疼痛不適。因此治療BCRL應以溫陽益氣消腫、活血化瘀通絡為原則。BCRL患者多因氣血虧虛,血不榮筋,或上肢筋傷絡阻,主司運動功能受損,而出現(xiàn)上肢疼痛和運動功能障礙等癥狀,從而發(fā)展為經(jīng)筋病。而經(jīng)筋推拿手法可活絡舒筋,活血化瘀,消腫止痛,促進局部微循環(huán),有利于淋巴回流,緩解腫脹及關節(jié)不利等癥狀?！鹅`樞·經(jīng)筋》曰:“手太陰之筋……上循臂,結肘中……結肩前髃……其病當所過者,支轉筋,筋痛。治在燔針劫刺,以知為數(shù),以痛為輸?！比橄侔┦中g位置為胸下和腋下,主要損傷的經(jīng)脈為手三陰經(jīng),而手三陰經(jīng)又與手三陽經(jīng)氣血相通,因此手三陰經(jīng)損傷會直接影響手三陽經(jīng)氣血運行。一指禪推法是中醫(yī)推拿手法中重要手法之一,具有舒筋通絡、行氣活血之效。故本研究于患側上肢手三陽筋經(jīng)、手三陰筋經(jīng)施以一指禪推法以激發(fā)經(jīng)氣,聯(lián)絡氣血,通調經(jīng)絡,行氣活血,溫陽利水。

肌內效貼是臨床治療肌肉損傷及關節(jié)類疾病的有效手段,是利用“爪”形和“燈籠”形貼布的多分叉尾端向錨點產(chǎn)生持續(xù)的回縮力,起到類似于人工淋巴引流作用,可較長時間的作用于患處,此外貼布本身的回縮力可有效增加皮膚與肌肉之間間隙,促進局部血液及淋巴循環(huán),減輕炎癥反應,進而消除水腫[14],同時還可通過刺激皮膚肌肉神經(jīng)末梢達到鎮(zhèn)痛作用。本研究結果顯示,治療后2組中醫(yī)證候評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組較對照組更低(P<0.05),治療組總有效率較對照組更高(P<0.05),提示加用經(jīng)筋推拿聯(lián)合肌內效貼治療BCRL效果更好。這可能是由于空氣波壓力促進血液及淋巴循環(huán),同時又采用一指禪推法推拿患者患側上肢手三陽筋經(jīng)、手三陰筋經(jīng),刺激氣血運行,經(jīng)絡疏通,使津液得以正常運行;加之肌內效貼進一步促進局部血液微循環(huán),從而達到化瘀消腫的目的。

淋巴水腫嚴重程度通常通過測量臂圍來判定。有研究表明,經(jīng)筋推拿療法聯(lián)合肌內效貼能顯著緩解BCRL患者淋巴水腫癥狀,提升上肢肢體功能[15]。本研究結果顯示,治療后治療組患側與健側上肢周徑差、患側上肢軟組織厚度及DASH評分均少于對照組(P<0.05)。表明經(jīng)筋推拿聯(lián)合肌內效貼能有效促進BCRL患者上肢功能恢復。推拿手三陰經(jīng)、手三陽經(jīng)可疏通經(jīng)絡,運行氣血,散瘀消腫。肌內效貼以“爪”形由近心端向遠心端進行貼扎,能有效提升肌肉收縮力,療效持久。此外,貼布自身回縮力能擴大肌肉、皮膚間隙,促進血液循環(huán)和淋巴回流,進而減輕患肢腫脹癥狀。本研究結果還顯示,治療后治療組SF-36各維度評分均較對照組更高(P<0.05),表明經(jīng)筋推拿聯(lián)合肌內效貼治療BCRL效果更好,能更好地改善患者生活質量,分析可能與該療法良好的鎮(zhèn)痛及快速消腫效果有關。

綜上,經(jīng)筋推拿聯(lián)合肌內效貼治療BCRL臨床療效良好,能有效促進患者上肢功能恢復,改善患者生活質量。