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川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科,四川南充,637000

臨床資料患者,女,53 歲。因左下肢斑塊2年,右下肢斑塊1年,加重3個(gè)月,于2022年11月來(lái)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科就診。入院前2年,患者左下肢內(nèi)側(cè)出現(xiàn)暗紅色結(jié)節(jié)、斑塊,質(zhì)硬,伴疼痛。入院前1年右下肢內(nèi)側(cè)出現(xiàn)上述類(lèi)似結(jié)節(jié)、斑塊,伴疼痛,入院前3個(gè)月,患者左下肢斑塊處自行破潰,形成潰瘍,疼痛較前加重,患者自行予“藥粉”外用后,上述潰瘍逐漸增大,患者為求進(jìn)一步治療遂來(lái)我院就診。既往史、個(gè)人史無(wú)特殊。體格檢查:身高160 cm,體重65 kg,腰圍85 cm,體重指數(shù)為25.4 kg/m2。內(nèi)科查體無(wú)特殊。皮膚科檢查:右下肢內(nèi)側(cè)下1/3處見(jiàn)褐色萎縮性斑塊,觸之呈木質(zhì)樣硬度,無(wú)壓痛,左下肢下1/3處見(jiàn)大片褐色萎縮性斑塊,脛前區(qū)見(jiàn)邊界不規(guī)則潰瘍面,面積約5 cm×4 cm,其上見(jiàn)膿血性分泌物,附著白色藥痂(圖1a),雙下肢未見(jiàn)明顯靜脈曲張。

圖1 1a:左下肢下1/3處見(jiàn)大片褐色萎縮性斑塊,脛前區(qū)見(jiàn)邊界不規(guī)則潰瘍面,面積約5 cm×4 cm,其上見(jiàn)膿血性分泌物;1b:治療20天后,左下肢潰瘍較前明顯縮小,皮損較前明顯好轉(zhuǎn) 圖2 2a:左下肢皮損組織病理:真皮層纖維組織增生,小血管增生伴淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn),含鐵血黃素沉積(HE,×40);2b,2c,2d:右下肢皮損組織病理示:皮下脂肪小葉壞死、囊性變,膜性脂肪壞死脂肪細(xì)胞間見(jiàn)泡沫樣組織細(xì)胞聚集(2b:HE,×40;2c:HE,×100;2d:HE,×40)

實(shí)驗(yàn)室檢查:雙下肢血管彩超示雙下肢動(dòng)脈粥樣斑點(diǎn),左側(cè)大隱靜脈匯入增寬伴反流。血常規(guī)、生化均正常,膿液培養(yǎng)、TBAb、結(jié)核DNA、γ干擾素均陰性,PPD(-),胸部CT、腹部彩超未見(jiàn)明顯異常。皮損組織病理檢查:左下肢:真皮層纖維組織增生,小血管增生似簇狀分布伴多灶性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn),并見(jiàn)含鐵血素樣顆粒沉積(圖2a)。右下肢:真皮層小血管增生,脂肪小葉壞死、囊性變,可見(jiàn)膜性脂肪壞死現(xiàn)象,局部脂肪細(xì)胞間見(jiàn)泡沫樣組織細(xì)胞聚集,少炎細(xì)胞浸潤(rùn),脂肪間隔纖維瘢痕組織增生(圖2b～2d)。

診斷:硬化性脂膜炎。治療:給予口服己酮可可堿800 mg每日2次,羥氯喹200 mg每日2次,潰瘍處予以外用藥物對(duì)癥,并囑患者避免久站。治療20天后患者疼痛較前明顯減輕,結(jié)節(jié)硬化較前好轉(zhuǎn),潰瘍面積較前明顯縮小(圖1b),治療23天后潰瘍完全愈合,己酮可可堿減量至400 mg每日2次,目前仍在長(zhǎng)期隨訪中。

討論硬化性脂膜炎是一種慢性脂膜炎,多見(jiàn)于中老年女性,其特征是單側(cè)或雙側(cè)小腿中下1/3處皮膚硬結(jié)和色素沉著過(guò)度,呈現(xiàn)典型的“倒置的香檳酒瓶”外觀,常發(fā)生在靜脈功能不全的患者［1］。本病病因尚不明確,目前已報(bào)道的相關(guān)因素包括年齡、性別、身高體重指數(shù)、長(zhǎng)期站立、下肢血管的循環(huán)障礙、淋巴管功能的不全、纖溶系統(tǒng)異常、鐵代謝異常、創(chuàng)傷及感染等。本例患者中年女性,腰圍85 cm,體重指數(shù)25.4 kg/m2,患者屬于超重體型,自訴既往長(zhǎng)期每天站立約12 h,結(jié)合患者下肢血管彩超異常,推測(cè)其發(fā)病可能與中年、女性、體重指數(shù)高、長(zhǎng)期站立與下肢血管的循環(huán)障礙多種因素相互作用有關(guān)。

本病臨床表現(xiàn)常不典型,急性期皮膚有淡紅色斑、腫脹、疼痛不適,局部皮溫高。亞急性期出現(xiàn)境界清楚的硬性炎性斑塊。慢性期皮膚不紅,有色素沉著,局部皮膚增厚,進(jìn)行性皮下脂肪硬化形成倒置的香檳酒瓶狀,可有潰瘍。本病的不同時(shí)期有不同的組織病理表現(xiàn),急性期為皮下脂肪小葉間隔少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),以“鬼影細(xì)胞”為特征,可伴毛細(xì)血管增生、管壁增厚及紅細(xì)胞外溢［2］。亞急性期有纖維素沉著,可見(jiàn)多種混合性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),囊腫形成,膜性脂肪壞死。慢性期炎細(xì)胞減少、消失,纖維間隔透明變性,硬化顯著。硬化性脂膜炎診斷依靠臨床表現(xiàn)與組織學(xué)病理,活檢有助于本病診斷,但部分患者活檢部位不愈合,并出現(xiàn)慢性潰瘍,相關(guān)報(bào)道無(wú)創(chuàng)的高頻超聲有助于本病診斷［3］。

本病臨床少見(jiàn),約13%出現(xiàn)潰瘍［4］,延遲愈合與復(fù)發(fā)常見(jiàn),國(guó)內(nèi)外尚未有統(tǒng)一的治療指南及專(zhuān)家共識(shí)。治療主要是改善局部血液循環(huán),包括抬高患肢、使用加壓繃帶或穿彈力襪等,相關(guān)報(bào)道蛋白同化類(lèi)激素如司坦唑醇、達(dá)那唑或氧雄龍也用于治療本病,其他治療包括皮損內(nèi)激素注射、外用辣椒堿、超聲引導(dǎo)下介入硬化療法、靜脈激光療法、射頻消融術(shù)和靜脈外科手術(shù)等［5,6］。有報(bào)道［7］己酮可可堿聯(lián)合羥氯喹治療硬化性脂膜炎后病情緩解。

一項(xiàng)32例的研究［7］使用已酮可可堿(每日總量1200 mg) 聯(lián)合羥氯喹治療硬化性脂膜炎,疼痛、水腫、紅斑、硬化較前明顯好轉(zhuǎn),己酮可可堿聯(lián)合羥氯喹治療硬化性脂膜炎效果顯著,但該研究未有潰瘍相關(guān)報(bào)道。己酮可可堿可改善紅細(xì)胞膜的變形能力,能降低血液黏滯度,具有抗凝、促纖溶和擴(kuò)血管的作用［8］。本例患者左下肢有一較大潰瘍,治療的重難點(diǎn)在于促進(jìn)潰瘍的愈合。一項(xiàng)關(guān)于靜脈潰瘍的131例的隨機(jī)、雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)［9］顯示,安慰劑組、己酮可可堿低劑量組(每日總量1200 mg)、己酮可可堿高劑量組(每日總量2400 mg)治療靜脈潰瘍,潰瘍完全愈合的中位數(shù)分別為100、83和71天,結(jié)果證明高劑量的己酮可可堿比低劑量更有利于潰瘍的愈合。但在硬化性脂膜炎伴潰瘍的治療上,尚未有大劑量的己酮可可堿報(bào)道,本例患者治療上給予大劑量己酮可可堿(每日總量1600 mg)聯(lián)合羥氯喹,治療20天潰瘍明顯縮小,疼痛減輕,結(jié)節(jié)硬化較前明顯好轉(zhuǎn)。由于纖維化損害不可逆,治療困難,有文獻(xiàn)報(bào)道己酮可可堿對(duì)多種疾病有抗纖維化作用［10］。筆者認(rèn)為對(duì)于硬化性脂膜炎伴潰瘍的患者,大劑量己酮可可堿聯(lián)合羥氯喹治療可能比常規(guī)劑量治療更具有療效,但長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步隨訪觀察。同時(shí)在硬化性脂膜炎伴潰瘍的治療上,更大劑量的己酮可可堿是否具有更好的療效仍需要進(jìn)一步探索。