劉 雪 王敬茶 尹鴻英 周娜娜 邱思思 景偉芳

河北中石油中心醫(yī)院皮膚科,河北廊坊,065000

甲真菌病是臨床常見的皮膚病之一,是指真菌所致的甲感染［1］。甲真菌病與一些指、趾甲疾病如甲銀屑病、白甲癥、黃甲綜合征等在臨床表現(xiàn)相似,區(qū)分較困難［2］。另由于甲板生長(zhǎng)緩慢,結(jié)構(gòu)致密,臨床治療難度較大,且效果較慢［3］。目前,臨床診斷甲真菌病的方法主要包括臨床表現(xiàn)、真菌培養(yǎng)、氫氧化鉀(KOH)直接鏡檢、皮膚鏡檢查及熒光染色等,其中真菌培養(yǎng)、KOH直接鏡檢是臨床診斷甲真菌病最常用的方法,常作為診斷甲真菌病的金標(biāo)準(zhǔn),但其存在實(shí)驗(yàn)條件技術(shù)要求較高、耗時(shí)長(zhǎng)等不足［4］。皮膚鏡屬皮表透光顯微鏡,具有操作簡(jiǎn)便、診斷效果好等優(yōu)點(diǎn),其作為一種無創(chuàng)顯微圖像分析技術(shù),已廣泛應(yīng)用于鑒別診斷非色素性及色素性皮膚?。?］。熒光染色法所用的熒光染色液含有的特殊熒光素能和結(jié)合真菌細(xì)胞壁上的幾丁質(zhì)酶,使菌絲及孢子發(fā)出藍(lán)綠色熒光,該方法具有反應(yīng)較快、靈敏度較高等特點(diǎn)［6］。但目前關(guān)于皮膚鏡、熒光染色與KOH直接鏡檢在甲真菌病診斷中的應(yīng)用效果仍需探究。本研究以98例疑診甲真菌病患者為對(duì)象,旨在探索皮膚鏡、熒光染色對(duì)甲真菌病的診斷價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取98例2021年1月至2022年12月河北中石油中心醫(yī)院皮膚科收治的疑診甲真菌病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):皮膚科副主任及以上醫(yī)師臨床高度懷疑甲真菌病者;甲數(shù)1～20個(gè)者;病程≥1個(gè)月及以上者;年齡>10歲者;依從性較佳,能夠積極配合各項(xiàng)檢查者;臨床資料完整者;對(duì)本研究知情同意者等。排除標(biāo)準(zhǔn):已確診為甲真菌病者;對(duì)本研究檢查方法存在相關(guān)禁忌者;就診前1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過抗真菌藥物治療者;合并其他甲病變及受過外傷的甲病變者;既往參與過其他相關(guān)研究者等。其中男50例,女48例;病程1～13個(gè)月,平均(7.48±2.50)個(gè)月;年齡10～72歲,平均(40.98±14.01)歲。本研究經(jīng)河北中石油中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［廊坊市科技技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2020013130)］。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集 使用75%酒精對(duì)所選研究對(duì)象的病甲及周圍皮膚進(jìn)行消毒,采用滅菌手術(shù)刀輕刮病甲屑于滅菌玻片上(盡量多刮取)。將收集的甲屑分為3份,1份加入10 % KOH做直接鏡檢,1份做皮膚鏡檢查,1份做熒光染色。

1.2.2 KOH直接鏡檢 將收集的甲屑標(biāo)本置于載玻片上,加入1滴10 % KOH,蓋上蓋玻片,并于酒精燈上稍加熱(促進(jìn)甲屑溶解),而后將標(biāo)本置于Olympus CX31光學(xué)顯微鏡(日本奧林巴斯公司)下觀察。判斷標(biāo)準(zhǔn):光學(xué)顯微鏡下觀察到菌絲和/或孢子則判斷為陽(yáng)性,反之則為陰性。

1.2.3 皮膚鏡檢查 使用數(shù)碼相機(jī)采集所選研究對(duì)象皮損清晰的大體圖片,用南京倍寧醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的BN-PFMF-8001皮膚毛發(fā)觀察儀采集皮損圖片,電腦保存所拍數(shù)碼照片和皮膚鏡圖片。整理數(shù)碼照片和皮膚鏡圖片,并在3位皮膚鏡醫(yī)師的指導(dǎo)下分析圖片,總結(jié)皮損的皮膚鏡表現(xiàn)。甲真菌病患者臨床亞型和皮膚鏡特征參考《皮膚病性病診療指南》［7］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 熒光染色法 將收集的甲屑標(biāo)本置于載玻片上,加入1滴鈣熒光白(CFW)熒光染色液,蓋上蓋玻片,輕壓蓋玻片,靜待1 min,必要時(shí)濾去多余染液,待熒光染色液與標(biāo)本充分混勻后,而后將標(biāo)本置于Olympus CX23熒光顯微鏡(日本奧林巴斯公司)下觀察。判斷標(biāo)準(zhǔn):熒光顯微鏡下觀察到菌絲和/或孢子則判斷為陽(yáng)性,反之則為陰性。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)皮膚鏡、熒光染色與KOH直接鏡檢結(jié)果,對(duì)甲真菌病患者臨床亞型和皮膚鏡特征進(jìn)行分析,并采用受試者工作特征曲線(ROC)分析皮膚鏡、熒光染色對(duì)甲真菌病的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用軟件SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),P<0.05即差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料以［n(%)］表示,χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。皮膚鏡、熒光染色對(duì)甲真菌病的診斷價(jià)值采用ROC曲線進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 皮膚鏡與KOH直接鏡檢結(jié)果比較 98例疑診甲真菌病患者結(jié)果顯示:陽(yáng)性82例,陰性7例,誤診4例,漏診5例。陽(yáng)性率為87.76%(86/98)。

2.2 熒光染色與KOH直接鏡檢結(jié)果比較 98例疑診甲真菌病患者檢查結(jié)果顯示:陽(yáng)性79例,陰性6例,誤診5例,漏診8例。陽(yáng)性率為85.71%(84/98)。

2.3 甲真菌病患者臨床亞型和皮膚鏡特征分析 KOH直接鏡檢陽(yáng)性的87例甲真菌病患者共165處病變,其中檢出亞型包括遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型85處(51.52%),全甲毀損型38處(23.03%),白色淺表型42處(25.45%)。皮膚鏡特征分析結(jié)果顯示,錐形甲角化全甲毀損型患者占比為65.79%,高于其他分型(P<0.05);縱行條紋全甲毀損型患者占比為55.26%,高于其他分型(P<0.05);鋸齒狀邊緣遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型患者占比為87.06%,高于其他分型(P<0.05)。見表1。

表1 甲真菌病患者臨床亞型和皮膚鏡特征分析 n(%)

2.4 皮膚鏡、熒光染色對(duì)甲真菌病的診斷價(jià)值 皮膚鏡診斷甲真菌病的曲線下面積(AUC)值、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為0.789、94.25%、63.64%、95.35%、58.33%、90.82%,熒光染色診斷甲真菌病的AUC值、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為0.727、90.80%、54.55%、94.05%、42.86%、86.73%,二者比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2、圖1。

圖1 皮膚鏡、熒光染色診斷甲真菌病的ROC曲線

表2 皮膚鏡、熒光染色對(duì)甲真菌病的診斷價(jià)值

3 討論

甲真菌病占所有甲部疾病的50%以上,指、趾甲均可發(fā)病,不但影響患者外觀形象,嚴(yán)重者甚至引起走路疼痛,嚴(yán)重影響患者健康及生活質(zhì)量［8,9］。由于甲真菌病的臨床表現(xiàn)與一些指、趾甲疾病的臨床表現(xiàn)相似,常導(dǎo)致其漏診或誤診率較高,進(jìn)而延誤患者的治療時(shí)機(jī)［10］。因此,快速鑒別并診斷甲真菌病從而選擇積極有效的治療方案是提高甲真菌病患者治愈率,促進(jìn)其預(yù)后改善的關(guān)鍵。本研究探索皮膚鏡、熒光染色在甲真菌病診斷中的應(yīng)用效果,取得了較好的成果。

KOH直接鏡檢是臨床上用于診斷甲真菌病的最常用方法之一,其具有成本低廉、操作便捷等特點(diǎn),但該方法依賴于檢驗(yàn)人員的經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)水平,且因指、趾甲質(zhì)地較硬,KOH溶解效率低,在真菌量少時(shí),使得其檢出率偏低［11,12］。皮膚鏡被稱為皮膚科醫(yī)師的“聽診器”,其具有無創(chuàng)性、簡(jiǎn)便、診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)勢(shì),對(duì)于各種皮膚病均能提供有效的診斷依據(jù),其不僅能觀察甲板,還能觀察甲床、甲游離緣、甲母質(zhì)、近端甲皺襞的微細(xì)結(jié)構(gòu)和血管情況,進(jìn)而有利于甲病的鑒別診斷［13,14］。冀英等［15］的一項(xiàng)關(guān)于皮膚鏡在甲真菌病診斷中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn),皮膚鏡可作為甲真菌病輔助診斷的重要工具。此外,靳慧平等學(xué)者發(fā)現(xiàn),皮膚鏡診斷甲真菌病的陽(yáng)性率為81.7%［16］。熒光染色法中熒光素標(biāo)記的幾丁質(zhì)酶可與真菌細(xì)胞壁中的幾丁質(zhì)酶特異性結(jié)合形成復(fù)合物,在紫外光激發(fā)下(波長(zhǎng)為340～380 nm),能夠使菌絲及孢子呈藍(lán)綠色熒光,與周圍背景形成對(duì)比,進(jìn)而可提高檢出率［17-19］。王棕楊等學(xué)者的一項(xiàng)關(guān)于真菌熒光染色法在診斷甲真菌病中的效率發(fā)現(xiàn),熒光染色法檢出甲真菌感染的陽(yáng)性率為76.15%［20］。本研究結(jié)果顯示,皮膚鏡診斷甲真菌病的陽(yáng)性率為87.76%,熒光染色診斷甲真菌病的陽(yáng)性率為85.71%,且皮膚鏡和熒光染色診斷甲真菌病的AUC值、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明皮膚鏡和熒光染色均可作為甲真菌病的臨床輔助診斷方法,臨床應(yīng)用價(jià)值較高,另本研究中皮膚鏡和熒光染色診斷甲真菌病的陽(yáng)性率與既往報(bào)道存在一定差異,考慮可能與本研究樣本量及皮膚鏡缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。

此外本研究發(fā)現(xiàn),KOH直接鏡檢陽(yáng)性的87例甲真菌病患者共165處病變,其中檢出亞型包括遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型85處,全甲毀損型38處,白色淺表型42處,且皮膚鏡特征分析結(jié)果顯示,錐形甲角化全甲毀損型患者占比、縱行條紋全甲毀損型患者占比和鋸齒狀邊緣遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型患者占比均高于其他分型患者占比,說明甲真菌病患者的皮膚鏡特征主要表現(xiàn)為錐形甲角化全甲毀損、縱行條紋全甲毀損和鋸齒狀邊緣遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型。Tabassum等［21］認(rèn)為,遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型甲真菌病皮膚鏡特征主要為縱行條紋和鋸齒狀邊緣?？紤]本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果發(fā)生差異的原因可能與儀器設(shè)備、檢查人員等有關(guān)。真菌侵襲甲板形成的角蛋白、碎屑等長(zhǎng)期積壓于甲板下可促使縱向條紋的形成,而由于真菌不同程度地侵襲甲板,可促使鋸齒狀外觀的形成,另遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型病情進(jìn)展可促使全甲毀損的發(fā)生,另真菌侵襲甲板多由遠(yuǎn)到近,因此隨著角蛋白、碎屑等的不斷沉積,從而導(dǎo)致錐形甲角化的形成。因此,在臨床實(shí)際工作中可結(jié)合疑診甲真菌病患者的臨床表現(xiàn)、皮膚鏡特征,并輔以皮膚鏡和熒光染色等診斷方法,以進(jìn)一步提高甲真菌病的檢出率。

綜上,皮膚鏡和熒光染色均可作為甲真菌病的臨床輔助診斷方法,且甲真菌病患者的皮膚鏡特征主要表現(xiàn)為錐形甲角化全甲毀損、縱行條紋全甲毀損和鋸齒狀邊緣遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型,臨床可結(jié)合疑診甲真菌病患者的臨床表現(xiàn)、皮膚鏡特征,并輔以皮膚鏡和熒光染色等診斷方法,以進(jìn)一步提高甲真菌病的診斷效果。值得注意的是,本研究為樣本量有限的單中心研究,統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能存在一定偏倚,因此,為提高研究結(jié)果的可靠性,臨床可擴(kuò)大樣本量應(yīng)用多中心研究進(jìn)一步明確皮膚鏡、熒光染色在甲真菌病診斷中的應(yīng)用效果。