李桓宇 梁鼎天△ 姚志城 李培金 申意偉

[1.北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(龍崗)骨傷科,廣東 深圳 518100;2.湖北省武漢中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科,湖北 武漢 430079]

肩袖損傷是指肩袖肌肉、肌腱發(fā)生部分或大片纖維撕裂的疾病,臨床主要癥狀表現(xiàn)為肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙、甚至肌肉萎縮[1]。臨床中對(duì)于保守治療無效的肩袖損傷患者首選關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)治療,其能夠快速恢復(fù)組織結(jié)構(gòu)的完整性,矯正內(nèi)環(huán)境紊亂,維持肩袖生物學(xué)穩(wěn)定,但肌腱與骨的愈合是一個(gè)慢長的過程,且易出現(xiàn)術(shù)后疼痛、肩關(guān)節(jié)僵硬、肩袖再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。因此如何快速促進(jìn)關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)后患者康復(fù)一直都是臨床研究的熱點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎主骨,肝主筋,故肩袖損傷發(fā)生的原因多與肝腎虧虛有關(guān),故治療多以補(bǔ)益肝腎為主,輔以活血化瘀[4-6]。2019年3月至2021年12月,我們采用補(bǔ)腎化瘀方聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療肝腎虧虛型關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)后50例,并與單純采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療50例對(duì)照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部100例均為北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(龍崗)骨傷科收治的關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)后患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組50例,男27例,女23例;年齡45～72歲,平均(56.12±7.45)歲;病程5～40個(gè)月,平均(19.23±4.31)個(gè)月;病位:左肩26例,右肩24例。對(duì)照組50例,男30例,女20例;年齡44～68歲,平均(55.43±7.52)歲;病程4～38個(gè)月,平均(18.65±4.24)個(gè)月;病位:左肩28例,右肩22例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 西醫(yī)診斷 參照2019年美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AAOS)肩袖損傷臨床實(shí)踐指南中肩袖損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。①肩袖全層撕裂或部分撕裂者;②患側(cè)肩部明顯疼痛,夜間或活動(dòng)后加重;③患肩外展、外旋、內(nèi)收、內(nèi)旋等活動(dòng)受限;④X線檢查可見骨質(zhì)增生或無明顯異常,磁共振檢查可見線性或散在性信號(hào)增高。

1.2.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)筋傷學(xué)》中肝腎虧虛型肩袖損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。①主癥:肩臂拘攣疼痛,按壓痛明顯,關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小。②次癥:肩部酸軟無力,肌肉萎縮。③舌脈:舌淡,苔薄白,脈沉細(xì)。符合2項(xiàng)主癥、1項(xiàng)次癥,結(jié)合舌脈即可確診。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);性別不限,均為肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)后患者;患者或家屬知情同意并自愿參加本研究,簽署知情同意書,并經(jīng)過北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(龍崗)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 肩袖肌腱完全斷裂者;合并有其他肩關(guān)節(jié)疾病者;患處有皮膚破損、感染者;對(duì)本研究藥物過敏者。

1.2.4 剔除脫落標(biāo)準(zhǔn) 因依從性差,中途退出或選用其他藥物治療者;治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥中斷試驗(yàn)者;病例資料缺失影響療效評(píng)估者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療,包括術(shù)后口服非甾體抗炎藥消炎止痛,術(shù)后0～6周肩關(guān)節(jié)制動(dòng)下康復(fù)訓(xùn)練,術(shù)后6～12周拆除支架訓(xùn)練,術(shù)后12周后強(qiáng)化訓(xùn)練等[9]。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)腎化瘀方治療。藥物組成:熟地黃24 g,桃仁20 g,當(dāng)歸15 g,白芍15 g,紅花15 g,山茱萸12 g,山藥12 g,川芎10 g,牡丹皮9 g,茯苓9 g,澤瀉9 g。陽虛甚者改熟地黃為生地黃24 g,加炮附子3 g、桂枝3 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療3個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后血清炎癥因子水平變化情況,包括C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)及轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)。②比較2組治療前后肩關(guān)節(jié)評(píng)分變化情況,采用中文版Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能量表[10]進(jìn)行評(píng)價(jià),包括疼痛(15分)、肌力(25分)、日常生活(20分)及關(guān)節(jié)活動(dòng)度(40分)4個(gè)方面,總分100分,評(píng)分越高表示關(guān)節(jié)功能越好。③比較2組治療后肩袖愈合情況,參照文獻(xiàn)[11]中方法根據(jù)磁共振加權(quán)成像對(duì)肩袖愈合情況進(jìn)行分類:Ⅰ類,肩袖厚度充足且為低信號(hào);Ⅱ類,肩袖厚度充足,但局部存在高信號(hào);Ⅲ類,肩袖層厚度比正常<50%,但無肌腱連續(xù)信號(hào)中斷;Ⅳ類:1～2個(gè)斷層圖像可見小的肌腱連續(xù)性中斷;Ⅴ類:2個(gè)圖像以上肌腱連續(xù)性中斷。符合Ⅰ～Ⅲ類即判斷為臨床愈合。

2 結(jié)果

2.1 2組病例試驗(yàn)完成情況 治療組病例資料缺失1例,對(duì)照組中途退出1例,出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥1例,病例資料缺失1例,最終完成試驗(yàn)治療組49例,對(duì)照組47例。

2.2 2組治療前后血清炎癥因子CRP、TNF-α、GM-CSF及TGF-β1水平變化比較 與本組治療前比較,2組治療后血清炎癥因子CRP、TNF-α、GM-CSF及TGF-β1水平均降低(P<0.05),且治療組治療后CRP、TNF-α、GM-CSF及TGF-β1水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后血清炎癥因子CRP、TNF-α、GM-CSF及TGF-β1水平變化比較

2.3 2組治療前后中文版Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表評(píng)分變化比較 與本組治療前比較,2組治療后中文版Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表疼痛、肌力、日常生活、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分及總分均升高(P<0.05),且治療組治療后疼痛、肌力、日常生活、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中文版Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表評(píng)分變化比較 分,

2.4 2組治療后肩袖愈合情況比較 治療組肩袖臨床愈合率93.88%(46/49),對(duì)照組臨床愈合率78.72%(37/47),治療組臨床愈合率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療后肩袖愈合情況比較 例(%)

3 討論

肩袖損傷是中老年常見肩關(guān)節(jié)疾病,60歲以上老年人發(fā)病率約為25%～50%[12],并隨著人口老齡化的發(fā)展,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。肩袖是掌管肩部旋轉(zhuǎn)的一組肌腱復(fù)合體,岡上肌負(fù)責(zé)外展功能,岡下肌及小圓肌負(fù)責(zé)外旋功能,肩胛下肌負(fù)責(zé)內(nèi)旋功能,肩袖損傷則意味著肩關(guān)節(jié)功能受損[13]。關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)是臨床上治療肩袖損傷的常用方法之一,其能夠最大程度地恢復(fù)肩袖組織結(jié)構(gòu)的完整性,達(dá)到緩解疼痛和穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的目的[14-15]。雖然隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,手術(shù)術(shù)式也不斷完善,但肩袖修補(bǔ)術(shù)后肩袖愈合率情況并未明顯提高,一方面術(shù)后長期制動(dòng)并不利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),另一方面更多的研究認(rèn)為肩袖退行性改變、局部血供較差是影響術(shù)后愈合質(zhì)量不佳的主要原因[16-17]。術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練雖然能夠緩解術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛,改善肩關(guān)節(jié)功能,但進(jìn)程緩慢,如何進(jìn)一步加快康復(fù)進(jìn)程是研究的熱點(diǎn)[18]。

肩袖損傷屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“筋傷”等范疇?！夺t(yī)林改錯(cuò)》載道:“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿疼、或周身疼痛,總名曰痹證。”《金匱要略》有云:“但臂不遂者,此為痹。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,肝主身之筋膜,腎主身之骨髓,肝血盈滿,腎精充足,則筋骨強(qiáng)健,肝氣衰竭,腎氣不足,則筋脈失養(yǎng),又受外傷或外邪侵襲,痹阻脈道,另外手術(shù)乃有創(chuàng)治療,可進(jìn)一步損傷局部經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢,而出現(xiàn)不榮則痛、不通則痛,筋脈失養(yǎng),則纏綿難愈[19]。故治療當(dāng)補(bǔ)益肝腎、濡養(yǎng)筋骨以治其本,活血化瘀、通絡(luò)除痹以治其標(biāo)。我們所用補(bǔ)腎化瘀方由六味地黃丸合桃紅四物湯化裁而成,方中熟地黃滋陰補(bǔ)腎,當(dāng)為君藥。山茱萸收斂養(yǎng)陰,補(bǔ)益肝腎;山藥益氣養(yǎng)陰,健脾補(bǔ)腎;白芍養(yǎng)血斂陰,柔肝止痛。三者共為臣藥,既可助君藥滋陰補(bǔ)腎,又可行健脾益肝之功。當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎活血祛瘀,行氣止痛;茯苓滲濕健脾;澤瀉利濕泄?jié)?牡丹皮清泄相火。七者共為佐使,行活血化瘀、利濕泄?jié)嶂?。而?duì)于陽虛甚者,改熟地黃為生地黃,并加少量制附子、桂枝,以起補(bǔ)陽溫中、助陽化氣之功。諸藥合用,共奏滋肝補(bǔ)腎、益精填髓、強(qiáng)筋壯骨、化瘀止痛的功效?，F(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理研究證實(shí),六味地黃丸主要活性成分槲皮素、山奈酚、兒茶素等可通過Janus激酶/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活子(JAK/STAT)、Wnt等信號(hào)通路,改善絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者骨密度,促進(jìn)骨形成[20],也可通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長因子、表皮生長因子等信號(hào)通路,拮抗骨質(zhì)疏松癥衰老進(jìn)程[21];桃紅四物湯主要有效成分常春藤素、芍藥苷、β-胡蘿卜素、豆甾醇等可通過晚期糖基化產(chǎn)物(AGE)/晚期糖基化終末產(chǎn)物受體(RAGE)、絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)等信號(hào)通路,延緩類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨關(guān)節(jié)炎軟骨退變[22],還能降低肩袖損傷模型兔血清TNF-α、白細(xì)胞介素6(IL-6)含量,促進(jìn)兔肩袖損傷修復(fù)[23]。

肩關(guān)節(jié)疼痛是肩袖損傷主要癥狀,既往多從局部損傷肌腱牽拉尋找原因,隨著分子生物學(xué)研究的不斷深入,越來越多證據(jù)表明,肩關(guān)節(jié)局部炎癥浸潤參與了這一過程,炎癥刺激是肩袖損傷疼痛的主要原因之一,炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致大量炎癥因子過度釋放,且與肩袖損傷程度呈正相性[24-25]。CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,能夠反映機(jī)體組織炎癥損傷程度[26]。TNF-α可通過刺激前列腺素E2、神經(jīng)生長因子合成與代謝等途徑,誘導(dǎo)肩袖損傷疼痛反應(yīng)[27]。TGF-β1是參與纖維化與瘢痕形成的關(guān)鍵細(xì)胞因子,參與了肩周炎病理損傷過程[28]。GM-CSF是重要的炎癥細(xì)胞趨化和激活因子,是創(chuàng)面延遲愈合的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[29]。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后血清炎癥因子CRP、TNF-α、GM-CSF及TGF-β1水平均低于對(duì)照組(P<0.05),中文版Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表疼痛、肌力、日常生活、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組(P<0.05),臨床愈合率高于對(duì)照組(P<0.05)。提示補(bǔ)腎化瘀方治療肝腎虧虛型關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)后患者療效確切,可通過降低血清炎癥因子水平,抑制炎性反應(yīng),從而改善肩關(guān)節(jié)功能,促進(jìn)損傷肩袖愈合,值得臨床借鑒參考。