楊 俊 冉 兵 鄧 欣 溫新院 付 敏 陳新榮 鐘 瓊 劉 勇吳 韻 王 麗 魏 俊△

（贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 1 疼痛科；2 信息科，贛州 341000）

極外側型腰椎間盤突出 (extreme lateral lumbar disc herniation, ELLDH) 特指腰椎間盤突出髓核位于椎間孔內和（或）椎間孔外，是腰椎間盤突出的一種特殊類型[1]。經典ELLDH 分型包括：陳仲強等[2]依據髓核移位位置提出的Ia-IIb 型和周躍等[3]依據髓核在孔內、孔外位置提出的I-III 型，以上兩種分型對指導手術和解釋癥狀具有重要意義。蒲俊剛等[4]發(fā)現部分ELLDH 病人突出物不僅位于椎間孔內或（和）外，同時位于椎管內，并將合并椎管內突出的ELLDH 歸為IV 型，豐富了ELLDH 分型，對臨床治療ELLDH 具有一定意義。

近年來，隨著微創(chuàng)脊柱內鏡技術的發(fā)展，全脊柱內鏡下治療ELLDH 已取得了巨大的進步和可靠的療效，然而既往報道病例均基于以上分型。最近，孫海濤等[5]應用術中CT 圖像，依據突出的髓核與神經根的位置關系將ELLDH 分為I 型（Kambin 三角內型）、II 型（Kambin 三角外型）和III 型（混合型），分別采取Kambin 三角內、Kambin 三角外和調整角度及深度的Kambin 三角內入路完成手術，體現了術中CT 輔助手術治療ELLDH 的優(yōu)勢。既往研究也發(fā)現，術中CT 導航輔助脊柱內鏡技術治療ELLDH 具有精準、微創(chuàng)優(yōu)勢[6,7]。臨床病例發(fā)現，ELLDH 可同時合并椎管內突出、椎管骨性狹窄或（和）椎間孔骨性狹窄，而這些復雜類型情況并未包括在前述的ELLDH 分型中，以及脊柱內鏡是否可治療此類復雜類型ELLDH 仍未被闡述。本研究在周躍等[3]三分型基礎上，提出將ELLDH合并同節(jié)段椎管內突出或合并同節(jié)段椎管骨性狹窄或（和）同節(jié)段椎間孔骨性狹窄稱為復雜型極外側腰椎間盤突出（IV 型，complex extreme lateral lumbar disc herniation, C-ELLDH）。脊柱內鏡下治療C-ELLDH 涉及多個神經致壓病灶點，術中需精準去除多個病灶靶點，這對微創(chuàng)脊柱內鏡手術提出了新的挑戰(zhàn)。迄今，仍無研究探索和總結經皮脊柱內鏡腰椎間盤切除術 (percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD) 治療C-ELLDH 的可行性及療效和安全性。

本研究團隊應用CT 導航PELD 治療各類腰椎間盤突出的研究顯示，術中應用CT 導航利于精準、安全術中置管，精準靶點病灶去除和神經減壓[6,7]。鑒于此，本研究擬應用術中CT 導航優(yōu)勢，探索術中CT 引導PELD 治療C-ELLDH 的可行性及療效與安全性。

方 法

1.一般資料

本研究通過贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核（倫理批號LLSC-2021062201），入組病人均已簽署知情同意書。選取2019 年11 月至2022年4 月疼痛科收治的復雜型極外側腰椎間盤突出病人且行CT 引導PELD 手術病人20 例，其中男11例，女9 例，平均年齡為(64.7±6.7)歲，平均病程(3.4±4.6)個月。L2～3節(jié)段1 例，L3～4節(jié)段1 例，L4～5節(jié)段9 例，L5S1節(jié)段9 例。10 例ELLDH 為合并同節(jié)段椎管內髓核突出（見圖1A），5 例ELLDH 合并同節(jié)段椎間孔骨性狹窄（見圖1B），5 例ELLDH合并同節(jié)段椎管骨性狹窄（見圖1C）。所有病人均有不同程度的下肢放射性疼痛、麻木，15 例病人伴有腰臀部疼痛，入組病人基本信息見表1。

表1 納入病人基本信息

圖1 CT 引導PELD 治療復雜型ELLDH 術中圖像

納入標準：①術前腰椎CT 和MRI 顯示ELLDH合并同節(jié)段椎管內突出，或合并椎管內和（或）椎間孔骨性狹窄（見圖1）；② 存在≥2 個病灶壓迫靶點或多神經根累及癥狀（常同時出現出口根和行走根根性癥狀）；③伴神經功能損傷（如神經支配區(qū)域感覺、肌力下降）；④癥狀和神經損傷與致壓靶點一致；⑤均行CT 引導PELD 手術。

排除標準：①其他類型腰椎間盤突出和非復雜型極外側腰椎間盤突出；②術前有明顯腰椎不穩(wěn)，腰椎滑脫≥II°，同節(jié)段腰椎間盤二次手術者；③交流困難不能良好配合局部麻醉手術；④伴有嚴重系統性疾病如有嚴重心肺功能不全，不能耐受俯臥位；⑤糖尿病血糖控制不佳；⑥有出血傾向或嚴重凝血功能不全。

2. 方法

手術方法：病人入CT 介入手術室，取俯臥位，胸部和髂部墊枕約10 cm，腹部懸空。暴露腰部手術野，監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度。術前 CT 掃描（西門子螺旋 CT SOMATOM Spirit）顯示突出物位置。常規(guī)碘伏消毒鋪巾，采用1%利多卡因10 ml 行手術入路局部浸潤麻醉，聯合右美托咪定0.5 μg/kg靜脈泵入鎮(zhèn)靜。依據病人術中CT 掃描圖像、病灶位置設計最優(yōu)穿刺路徑，使術中可兼顧處理外側突出物和椎管內或椎間孔內病灶。在CT 導航下取12#×150 mm 穿刺針經設計入路穿刺至目標位置（對于合并椎管內病灶病人，穿刺頭傾角度適當低平），對側穿刺針則進入椎間盤內通過注射亞甲藍、碘海醇混合液（亞甲藍1 ml + 碘海醇9 ml 配伍）2～4 ml 行椎間盤造影，經術中間斷CT 掃描顯示椎間盤破損區(qū)域、極外側突出物和穿刺引導針位置，最終確認穿刺針位于術前設計的最佳靶點位置，置入內鏡導絲，尖刀片切開穿刺點皮膚約7 mm，順導絲旋入1～2 級擴張管，取4 號克氏針，CT 引導下使克氏針固定于上關節(jié)突尖部，確認角度合適后，旋入3～5 級擴張?zhí)坠?，置入工作通道，CT掃描示工作通道位置和角度合適，再用內鏡下專用環(huán)據去除部分上關節(jié)突，再次旋轉擠進工作通道，使通道利于處理椎管內和椎間孔內病灶。再次CT 掃描明確工作通道、病灶及神經根間位置關系。內鏡下取出環(huán)除的關節(jié)突關節(jié)骨質，應用雙極射頻電極電凝止血，切割軟組織，暴露黃韌帶、椎體后緣和后縱韌帶，應用高速可彎骨微動力磨鉆（DK-O-MVS，中國）充分磨除椎間孔和（或）椎體后緣增生骨質，取出椎管內和椎間孔病灶組織，同時咬除神經根背側增厚黃韌帶組織，內鏡可視充分暴露減壓行走根、出口根和腋下區(qū)域，逐漸向外上旋轉工作通道，沿出口神經根方向探查外口突出物，取出椎間孔外突出物，去除神經根背側粘連組織，充分暴露、減壓行走及出口神經根外口。鏡下觀察致壓病灶去除，神經根松弛、搏動好、減壓充分，術后再次行CT 掃描確認病灶完全去除，神經根回位，退出內鏡及工作通道，切口縫合1 針，外貼無菌敷料。

術后處理：術后3 天予以甘露醇125 ml，靜脈點滴，每日2 次；地塞米松磷酸鈉10 mg，靜脈推注，每日1 次。術后2 小時可佩戴腰圍下地活動，單次活動10 分鐘，術后第2 天開始直腿抬高功能訓練。術后第4 周開始行腰背肌功能鍛煉，術后3 個月無特殊不適，可正常生活工作。

3. 觀察指標

采用疼痛數字分級評分法 (numerical rating scale,NRS) 評估病人術前、術后1 天、1 周、1 個月和12個月的疼痛情況；應用日本骨科協會評分 (Japanese orthopaedic association scores, JOA) 評估病人術前、術后1 周、1 個月和12 個月的腰椎功能恢復情況；采用改良 MacNab 療效評價病人術后優(yōu)良率，同時記錄病人術中、術后并發(fā)癥和復發(fā)情況。出院后通過門診或電話方式進行隨訪。

4. 統計學分析

采用 SPSS 25.0 軟件處理和分析，計量資料以均數±標準差(±SD)表示，采用配對t檢驗和重復測量方差分析進行統計學分析，P< 0.05 認為差異有統計學意義。

結 果

20 例病人均順利完成手術，術中無并發(fā)癥發(fā)生，其中15 例(75%)術中應用環(huán)據和高速動力磨鉆行椎間關節(jié)或椎體增生骨質部分去除術，平均手術時間為 (150.2±40.7) min，平均住院天數為 (8.3±2.5)天。20 例病人均獲得隨訪，無失訪病例。3 例術后1 天NRS 評分> 3 分，考慮與術后神經根水腫有關。1 例術后表現為神經支配區(qū)域燒灼感，考慮術中神經根被工作通道擠壓損傷有關，術后行神經根阻滯后癥狀好轉。1 例術后癥狀緩解不明顯，考慮與椎間孔骨性狹窄減壓不徹底有關，術后1 周再次行CT引導脊柱內鏡下椎間孔骨性狹窄磨除，術后根性疼痛癥狀得以有效改善。隨訪期間，均未發(fā)現術后復發(fā)病例（見表2）。

表2 術后研究結果

病人術后疼痛均較術前明顯緩解，差異有統計學意義(F= 137.6,P< 0.001)。NRS 評分從術前6.8±0.9降至術后1 天3.1±1.1 (t= 14.09,P< 0.001)，術后1周1.5±0.1 (t= 16.00,P< 0.001)，術后1個月1.3±0.8(t= 18.66,P< 0.001)和術后12 個月0.9±0.7 (t= 21.81,P< 0.001)，見圖2A。

圖2 術后NRS 評分和JOA 評分結果

病人術后腰椎功能均顯著改善，差異有統計學意義(F= 868.7,P< 0.001)。JOA 評分從術前 4.7±1.3，升至術后1 周 17.9±1.3 (t= -36.05,P< 0.001)，術后1 個月20.5±1.1 (t= -47.98,P< 0.001)和術后12個月26.2±1.6 (t= -54.56,P< 0.001)，見圖2B。

術后12 個月MacNab 療效評定結果顯示：優(yōu)：15 例，良：4 例，可：1 例，差：0 例，總體優(yōu)良率為 95% (19/20)。

討 論

ELLDH 是腰椎間盤突出癥的特殊類型，該類型腰椎間盤突出病人一般發(fā)病年齡大、根性癥狀重、影像學漏診率高[8]。目前ELLDH 最常用的分型為周躍提出的依據CT 或MRI 突出物位置分型法，即椎間孔內型（I 型）、椎間孔外型（II 型） 和混合型（III型），該分型指導了ELLDH 脊柱內鏡下治療，被廣泛應用[3]。隨后，有研究者將合并椎管內突出的ELLDH 歸為IV 型，進一步豐富了ELLDH 分型[4]。劉偉等[9]將ELLDH 同時合并其他腰椎疾病（如合并同節(jié)段腰椎不穩(wěn)、臨近節(jié)段腰椎間盤突出等）定義為復雜型（V 型）ELLDH。這樣分型雖然可以涵蓋所有不同影像學表現的ELLDH 病人，但在治療方案選擇特別是脊柱內鏡手術路徑選擇方面無法提供指導。ELLDH 病人病灶靶點精準判斷是微創(chuàng)精準病灶清除、神經減壓的前提，而該分型所囊括范圍大、可涉及多個節(jié)段，不利于精準病灶判斷，因此在指導脊柱內鏡手術方面存在不足。

本研究提出的ELLDH 新分型豐富了傳統極外側突出分型，新分型可囊括單節(jié)段ELLDH 各種影像學表現，利于診斷和指導脊柱內鏡下治療ELLDH。C-ELLDH 往往在椎間孔外、椎間孔內和椎管內同時存在刺激和壓迫神經根的病灶靶點，脊柱內鏡治療時需同時多靶點病灶去除，神經減壓才能有效。

脊柱內鏡下治療ELLDH 已被廣泛報道，并具有較好療效，而既往研究表明術中應用CT 導航使脊柱內鏡治療ELLDH 更加精準、安全，神經減壓更為充分，特別對于難度較高的L5S1節(jié)段ELLDH，術中CT 導航可設計最佳手術路徑，避開高髂嵴阻擋，手術成功率高[5,7,9,10～12]。本研究在術中CT 導航輔助脊柱內鏡下成功手術治療了20 例復雜型ELLDH 病人，術后病人疼痛癥狀顯著改善（平均NRS 評分：術前6.8±0.9vs.術后1 天3.1±1.1vs.術后1 周1.5±0.1vs.術后1 個月1.3±0.8vs.術后12個月0.9±0.7），腰椎功能逐漸恢復（平均JOA 評分：術前4.7±1.3vs.術后1 周 17.9±1.3vs.術后1 個月20.5±1.1vs.術后12 個月26.2±1.6）。術后12 個月MacNab 療效優(yōu)良率為 95% (19/20)。由此表明，術中CT 導航PELD 可安全、有效地治療復雜型ELLDH，在CT 導航下脊柱內鏡治療復雜型ELLDH 具有可行性。在術中CT 導航輔助下，脊柱內鏡精準、全面、徹底的祛除病灶靶點，神經根充分減壓是治療成功復雜型ELLDH 的前提。

對于合并椎管內病灶的復雜型ELLDH，病灶同時壓迫出口根和行走根，病人癥狀表現為多根神經刺激癥狀，因此在詳細了解病人下肢疼痛范圍和細致查體基礎上，需通過影像學檢查判斷病灶靶點數量、位置，避免靶點漏診致術中解壓不徹底和術后效果不佳。必要時對多個可疑病灶靶點行神經根注射激惹確認病灶是否為神經根致壓點[13]。對于合并椎管內或椎間孔骨性狹窄時，需確認骨性狹窄神經致壓點和致壓范圍，術中CT 導航設計手術路徑需兼顧孔外髓核摘除、椎間孔成型和致壓骨組織去除。術中應用高速動力磨鉆磨除增生骨質可減壓被骨性組織壓迫的神經根，但對于部分合并椎管內（側隱窩）骨性狹窄的復雜型ELLDH，需利用可彎高速動力磨鉆和術中CT 優(yōu)化設計的工作通道角度才能到達椎管內致壓點進行骨質磨除和神經根減壓。

術中CT 導航為脊柱內鏡治療復雜型ELLDH提供了條件。首先，術中CT 掃描圖像可根據復雜型ELLDH 病人具體情況，設計合理個體化的手術路徑（見圖3A）。其次，術中間斷CT 掃描圖像可實時明確病灶、工作通道和硬膜囊神經根位置關系，減少神經根損傷概率，同時使擴張管和工作通道到達設計的理想位置（見圖3B）。此外，術中CT 掃描可個體化設計椎間孔成型時椎間關節(jié)切除位置和多少，精準減壓骨性壓迫病灶，減少椎間關節(jié)破壞（見圖3C-3E）。最后，術后即刻CT 掃描，可避免術中突出物殘留，減壓不徹底等風險發(fā)生（見圖3C, 3F）。Soliman 等[14]應用術中CT 導航治療ELLDH，認為術中CT 導航下可為術者提供更全面的三維解剖信息，利于提高手術治療的安全性。Oyelese 等[15]在術中CT 導航下輔助脊柱內鏡下經椎間孔入路融合術治療3 例L1～L2節(jié)段巨大椎間盤突出，認為術中CT 導航利于術者完成高難度脊柱內鏡手術，可降低術中神經損傷風險。

圖3 1 例復雜型L5S1 極外側腰椎間盤突出合并同節(jié)段椎間孔骨性狹窄病例

對于合并椎管內病灶的復雜型ELLDH，手術路徑設計時，皮膚穿刺點距中線距離較其他類型更大，術中需兼顧椎管內和椎管外病灶點同時去除，術中處理病灶時一般先處理椎管內致壓病灶，然后旋退工作通道處理椎間孔內外病灶，充分減壓后可看見出口根和行走根搏動良好。部分復雜型ELLDH出口神經根的背側和腹側均有突出物壓迫，此類病人臨床癥狀重，盲目旋進置管易致神經根損傷，加重癥狀，本團隊穿刺路徑采用傳統TESSYS 技術，術中操作時應先用環(huán)鋸從上關節(jié)突尖部開始向內下環(huán)除椎間關節(jié)骨質行椎間孔擴大成型。CT 導航下可精準指導調整、控制椎間孔擴大成型范圍，旋進工作通道位置和深度，降低神經根損傷風險。Ran等[6]報道在術中CT 導航下治療L5S1ELLDH 行椎間關節(jié)成型時，平均關節(jié)突關節(jié)破壞量為33%，認為術中CT 導航最優(yōu)化手術路徑可較少對關節(jié)突關節(jié)破壞，對脊柱穩(wěn)定性影響小。Bae 等[16]研究表明椎間關節(jié)保留60%以上，術后病人療效更佳。術中CT 導航精準病灶祛除，可減少手術局部組織破壞，是保障療效的因素之一。

本研究20 例復雜型ELLDH 中，3 例術后1 天NRS 評分> 3 分，考慮與術后神經根水腫有關。1 例術后表現為神經支配區(qū)域燒灼感，考慮術中工作通道神經根擠壓損傷有關，術后行神經根阻滯后癥狀好轉。1 例病人術后癥狀緩解不明顯，考慮與椎間孔骨性狹窄減壓不徹底，術中未嚴格執(zhí)行環(huán)椎間孔出口神經根顯露探查有關，術后1 周再次行CT 引導脊柱內鏡下椎間孔骨性狹窄磨除，術后根性疼痛癥狀得以改善?？偨Y經驗我們認為神經根減壓需嚴格圍繞椎間孔，按步驟順序，逐步減壓，這樣才能避免減壓不徹底，術中內鏡下減壓按椎間孔內下緣、孔壁、椎管內病灶、暴露行走根和出口根后，減壓神經根腋下部位，然后順出口神經根行神經根背側、腹側全程減壓，最后取出孔外突出物，實現全面減壓是療效保證的前提。減壓順序示意圖見圖4。

圖4 脊柱內鏡下復雜型ELLDH 減壓順序

復雜型ELLDH 病人因神經根壓迫嚴重，術后癥狀恢復相對較慢，術后需密切觀察病人癥狀改變，必要時可結合椎旁神經阻滯治療，促進病人康復。本研究提出將ELLDH 合并同節(jié)段椎管內突出，ELLDH 合并同節(jié)段椎間孔骨性狹窄，ELLDH 合并同節(jié)段椎管內骨性狹窄定義為復雜型極外側腰椎間盤突出（IV 型，C-ELLDH），見圖5。

圖5 復雜型極外側腰椎間盤突出 (C-ELLDH) 示意圖

本研究初步總結和分析了CT 引導脊柱內鏡治療復雜型ELLDH 的療效和安全性，具有一定創(chuàng)新性，利于指導C-ELLDH 的診斷和內鏡下治療方案制訂。

但本研究存在明顯的不足和局限性：本研究未采用隨機對照設計方法進行研究；由于C-ELLDH 發(fā)病率低，納入研究病例較少，且為單中心研究，證據等級較低；門診、電話隨訪方式、病人文化程度差異可能引起難以避免的研究偏倚。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。