朱林麗，郭慶伍，程偉波，徐志廣，沙茹玉

(皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院1.超聲科;2.影像科,蕪湖 241000)

一、病例資料

患者男,65歲,因“右側(cè)陰囊腫大伴輕微疼痛一月”于2022年1月13日入院。無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難,無畏寒、發(fā)熱。

患者有高血壓病史10年,吲達(dá)帕胺2.5 mg(qd)治療;有眩暈癥、低血鉀、痛風(fēng)、腔隙性腦梗病史4年,均未治療;2019年3月曾行右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù);患者吸煙40年,平均每日20支,且有少量飲酒史。

入院查體:右側(cè)陰囊增大,可觸及直徑約5 cm的包塊,質(zhì)地中等,與睪丸組織界限尚清晰,有輕微觸痛,透光試驗(yàn)陰性;左側(cè)睪丸查體未見明顯異常。超聲檢查(圖1):右側(cè)睪丸輪廓增大,內(nèi)可見范圍約患者入院后完善相關(guān)檢查,在腰麻下行右側(cè)睪丸根治性切除術(shù)。術(shù)中見右側(cè)精索增粗,睪丸內(nèi)腫塊大小約5 cm×3 cm,與正常睪丸組織界限清晰,術(shù)中游離精索至內(nèi)環(huán)口處切斷、結(jié)扎,并沿精索與腹外斜肌腱膜之間分離至陰囊,向切口擠出右側(cè)睪丸,分離、切斷周圍束帶,完整切除右側(cè)睪丸及腫瘤,手術(shù)順利。腫物切除術(shù)后病理診斷(圖3):彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤,非生發(fā)中心來源。免疫組化結(jié)果:LCA(彌漫+)、CD3(散在+)、CD20(彌漫+)、CD4(散在+)、CD45RO(散在+)、CD79(+)、CD10(-)、Bc12(+)、Bc16(+)、MIM1(+)。確診為睪丸淋巴瘤。

A、B:超聲圖像,箭頭示腫塊呈大片狀低回聲區(qū),回聲不均勻,邊界尚清晰。C、D:CDFI圖像,C圖箭頭示腫塊內(nèi)血流信號(hào)豐富,自一側(cè)向另一側(cè)條狀規(guī)則分布;D圖箭頭示右側(cè)附睪增大,回聲不均勻,血流信號(hào)較豐富。圖1 術(shù)前超聲檢查圖像

50 mm×28 mm的低回聲團(tuán),與正常睪丸實(shí)質(zhì)分界清晰,內(nèi)部回聲不均勻,可見多發(fā)點(diǎn)狀稍高回聲,彩色多普勒血流成像(CDFI)其內(nèi)見豐富條狀血流信號(hào);右側(cè)附睪形態(tài)失常,內(nèi)見一范圍約21 mm×19 mm低無回聲結(jié)節(jié),邊界較清,形態(tài)欠規(guī)則,CDFI其內(nèi)可見較豐富血流信號(hào)?？紤]“右側(cè)睪丸、附睪頭部占位性病變,淋巴瘤可能”。計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查(圖2):右側(cè)睪丸明顯增大,增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化,考慮右側(cè)睪丸腫瘤性病變。

A:CT平掃圖,箭頭示右側(cè)睪丸增大,密度尚均勻;B:CT增強(qiáng)掃描圖,箭頭示右側(cè)睪丸病灶均勻強(qiáng)化。圖2 術(shù)前CT檢查圖像

A、B:術(shù)后病理(HE染色 ×100),示彌漫分布的淋巴細(xì)胞。圖3 右側(cè)睪丸腫塊病理圖

術(shù)后半月入腫瘤科以“R-CHOP”聯(lián)合方案化療3個(gè)周期,并以甲氨蝶呤10 mg鞘內(nèi)注射2次,無惡心、嘔吐等不適;化療后白細(xì)胞降低,予以升白細(xì)胞對(duì)癥治療?；颊咔捌谥委熜Ч己?囑繼續(xù)入院化療,后因新冠感染去世。

二、討論

淋巴瘤是起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤,分為霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL),后者的發(fā)病率遠(yuǎn)高于前者。NHL根據(jù)淋巴細(xì)胞起源分為B細(xì)胞、T細(xì)胞及NK細(xì)胞淋巴瘤。淋巴瘤的主要臨床表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大,也可累及全身各器官,發(fā)生于淋巴結(jié)以外的淋巴瘤稱為結(jié)外淋巴瘤[1]。睪丸淋巴瘤是一種罕見的、臨床上具有侵襲性的結(jié)外淋巴瘤。它的主要病理類型是彌漫性大B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤,占80%～90%,分期以Ⅰ～Ⅱ期為主,在60歲以上男性睪丸惡性腫瘤中發(fā)病率最高,可累及雙側(cè)睪丸,雙側(cè)睪丸同時(shí)受累達(dá)35%[2-3]。睪丸淋巴瘤的臨床表現(xiàn)為硬而無痛的睪丸腫塊,少數(shù)表現(xiàn)為陰囊疼痛,腫塊與患者睪丸相融合、無滑動(dòng)[4],全身癥狀不明顯。本例患者65歲,單側(cè)睪丸受累,陰囊腫大伴輕微疼痛,術(shù)后病理為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤,與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

超聲是睪丸疾病的首選且最主要的影像學(xué)檢查方法[5]。睪丸淋巴瘤的超聲表現(xiàn)為睪丸輪廓增大,外形規(guī)整,內(nèi)可見局部或彌漫性分布的低回聲區(qū),形態(tài)規(guī)則,邊界清晰或不清晰,CDFI顯示有豐富血供,病灶內(nèi)可有正常睪丸血管穿行[3,6]。本例患者睪丸外形正常,病灶較大,回聲偏低、欠均勻,呈片狀“潑墨樣”改變,邊界清晰,血流信號(hào)異常豐富、規(guī)則,自一側(cè)向另一側(cè)呈“爪形”分布,有近似淋巴血流信號(hào)特點(diǎn)。上述超聲表現(xiàn)具有一定的特異性,尤其體現(xiàn)在病灶回聲及血流信號(hào)方面。

CT在睪丸腫瘤診斷中雖然應(yīng)用較局限,但其可對(duì)腹盆腔、腹膜后及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行綜合評(píng)估,是淋巴瘤分期、療效評(píng)價(jià)和隨診的最常用影像學(xué)檢查方法[3]。淋巴瘤診療中國指南[3]提出對(duì)于實(shí)質(zhì)性器官病變可以選擇或者首選磁共振成像(MRI)檢查。本例患者腹盆腔CT檢查未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況,由于患者存在股骨頸置換情況,無法進(jìn)行MRI掃描,后期隨訪仍需要進(jìn)行CT和超聲檢查。

睪丸淋巴瘤需要與以下疾病相鑒別:(1)睪丸精原細(xì)胞腫瘤。它是最常見的睪丸生殖細(xì)胞性腫瘤,好發(fā)于30～49歲,發(fā)病原因可能與內(nèi)分泌、隱睪及遺傳有關(guān),大多預(yù)后良好[7],呈多發(fā)結(jié)節(jié)融合狀及分葉狀團(tuán)塊[8]。超聲主要表現(xiàn)為睪丸內(nèi)生性或向外生長的腫塊,形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、回聲均勻,與正常睪丸回聲相似,血流信號(hào)豐富[9]。(2)睪丸畸胎瘤。兒童多見,甲胎蛋白陰性,因含多個(gè)胚層組織故結(jié)構(gòu)混亂,超聲表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、內(nèi)部回聲雜亂的囊性、囊實(shí)性或混雜回聲團(tuán)塊,可伴有鈣化灶,血流信號(hào)不豐富[10]。(3)睪丸卵黃囊瘤。好發(fā)于2歲以內(nèi)的兒童,是兒童最常見的睪丸惡性腫瘤,甲胎蛋白陽性是極為重要的診斷線索。超聲主要表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、包膜完整、內(nèi)部回聲均勻、血流信號(hào)豐富[11]。(4)睪丸表皮樣囊腫。在超聲上具有特征性的表現(xiàn):強(qiáng)回聲與低回聲相互交替分布形成“洋蔥圈樣”聲像圖,病灶周邊呈環(huán)狀或“蛋殼”樣強(qiáng)回聲,其內(nèi)部無血流信號(hào),但在周邊可見少量血流信號(hào)[12]。

原發(fā)性睪丸淋巴瘤的治療方法主要有手術(shù)、放療、化療,預(yù)后較差。淋巴瘤診療中國指南推薦行患側(cè)睪丸切除和精索高位結(jié)扎后化療,并配合對(duì)側(cè)睪丸預(yù)防性放療、中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防性治療[3]。本例患者的臨床處置中,依據(jù)超聲病灶回聲特點(diǎn)及血流信號(hào)的特殊分布,術(shù)前超聲診斷與術(shù)后病理診斷基本一致,為臨床手術(shù)方式的選擇提供了一定的依據(jù),在術(shù)中行精索高位結(jié)扎、右側(cè)睪丸全切術(shù),術(shù)后配合化療并預(yù)防性使用甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射,前期治療效果明顯。

綜上所述,睪丸淋巴瘤是一種罕見的睪丸惡性腫瘤,臨床表現(xiàn)無明顯特異性。本文主要探討了睪丸淋巴瘤的超聲表現(xiàn),及其與其他睪丸腫瘤在超聲上的差異,為臨床醫(yī)生術(shù)前準(zhǔn)確診斷、制定更合理的治療方案提供了影像學(xué)方面的參考依據(jù)。