孫宇，盧凌，李穎

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.婦科三病房;2.產(chǎn)科一病房,北京 100730)

化療所致周圍神經(jīng)病變(chemotherapy-induced peripheral neuropathy,CIPN)是使用神經(jīng)毒性化療藥物(紫杉醇類、鉑類、植物生物堿類等)引起的一種常見的劑量限制性副反應,影響患者感覺、運動、自主神經(jīng)功能。CIPN癥狀包括手腳刺痛、灼熱、麻木、疼痛,肌肉無力,耳毒性,視力改變,頭暈感等。目前臨床常用的奧沙利鉑、紫杉醇、順鉑/卡鉑與紫杉醇合用所致CIPN發(fā)生率分別為72.3%、70.8%和73.0%[1]。即使化療停止,神經(jīng)癥狀還會繼續(xù),可能持續(xù)數(shù)周或數(shù)月[2],研究顯示化療結(jié)束6個月后仍有30%的患者持續(xù)存在CIPN癥狀[1]。嚴重CIPN會導致化療減量、更改化療方案或提前終止化療,導致治療失敗,影響患者預后[3]。同時CIPN癥狀影響患者個人日常生活、工作以及社交等方面的正常功能和行為[4],會損傷平衡感、影響走路,增加跌倒受傷風險[5-8]。研究顯示中重度CIPN患者者跌倒率可達41.5%[6]。且隨著化療療程的增加,跌倒的風險也逐漸增高,使用紫杉醇化療的患者比接受鉑類藥物的患者跌倒風險更高[9]。目前對于國內(nèi)腫瘤患者CIPN癥狀體驗和應對措施的報道較少。因此,本研究采用質(zhì)性研究了解我國婦科腫瘤患者CIPN癥狀體驗及應對方式,從而為進一步制定針對性護理干預措施提供參考依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

本研究采用便利抽樣法,選取2022年4—6月在北京協(xié)和醫(yī)院使用神經(jīng)毒性化療藥物的婦科腫瘤患者為訪談對象。

納入標準:①診斷為婦科腫瘤;②化療方案為紫杉醇和鉑類或紫杉醇和鉑類聯(lián)合其他化療藥物;③療程≥1程;④至少出現(xiàn)1項周圍神經(jīng)病變癥狀;⑤具有一定的理解和表達能力,能充分表達自己內(nèi)心真實的體驗和感受;⑥自愿參加本研究。

排除標準:①化療前即存在周圍神經(jīng)病變;②精神疾病史。

樣本量以達到資料飽和而定。資料飽和本研究采用的判斷標準是數(shù)據(jù)飽和,在訪談中研究者不斷重復聽到同樣的敘述,以此判斷已達到數(shù)據(jù)飽和,從而停止樣本量的納入。

本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。已通過北京協(xié)和醫(yī)院倫理審查委員會倫理會議審查,倫理審查批件編號:ZS-2250。

二、研究方法

1.訪談方法:本研究以質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學方法為指導,采用面對面、半結(jié)構(gòu)式訪談的方式收集資料。為確保資料收集的完整性,研究者首先通過查閱文獻制定訪談提綱,并征求腫瘤?？谱o士意見,擬定訪談提綱內(nèi)容:①化療后,您在感覺、運動方面是否感到不舒服或異常?②您提到的這些癥狀對您日常生活有什么影響?③為緩解這些癥狀,您都采取了什么應對措施?

2.資料收集方法:由2名研究者對訪談對象進行面對面訪談,訪談前向訪談對象及家屬進行自我介紹,說明研究目的及研究結(jié)果的保密性,取得其同意后簽署知情同意書。每次訪談時間約30 min,可根據(jù)實際情況調(diào)整。訪談時充分運用提問、沉默等溝通技巧鼓勵訪談對象描述其真實想法,不加暗示和引導,如實記錄。

3.資料分析方法:訪談結(jié)束之后,24 h整理文字,將資料依次進行編碼,整理訪談筆記。資料分析采用Colaizzi的現(xiàn)象學7步分析法:①仔細閱讀所有資料;②析取有重要意義的陳述;③對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼;④將編碼后的觀點匯集成主題;⑤寫出詳細、無遺漏的描述;⑥歸納出相似的觀點;⑦必要時返回受訪者處求證。

為避免第一研究者主觀因素的干擾,第二研究者獨立分析和對資料進行編碼。最后2位研究者比較結(jié)果,討論差異,共同提煉主題。

結(jié) 果

本研究最終納入12例訪談對象,年齡44～66歲,診斷包括卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌。訪談對象一般資料詳見表1。

表1 訪談對象一般資料

對訪談內(nèi)容進行分析與提煉,歸納出3個主題:CIPN的癥狀體驗;CIPN對日常生活的影響;CIPN的應對方式。

一、主題1:CIPN的癥狀體驗

參與訪談的對象,少部分僅僅進行了2個周期的化療,但12名對象在化療后均出現(xiàn)了一種或多種周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)。雖然描述的詞匯不同,但所有訪談對象均能清晰表達出自己的癥狀特點。因使用的均是紫杉醇和鉑類化療藥,CIPN癥狀主要表現(xiàn)為感覺神經(jīng)相關癥狀。

1.麻木:麻木是在訪談中提到最多的癥狀經(jīng)歷表述。有11名訪談對象提到了麻木,但是癥狀出現(xiàn)的時間、具體部位、順序、嚴重程度等有所不同:“第一次化療后第二天感覺雙手指尖麻,第十天開始感覺兩個腳趾尖麻,尤其是左腳趾左側(cè)麻感更重?！?N10);“第一次化療后幾天左腳中間三個腳趾頭感覺到麻木。第二次化療后也是過了幾天右腳中間三個腳趾頭也感覺到麻木,腳趾頭特別厚,感覺不到真實的東西。第二次化療后幾天左手指頭尖感覺麻(除了大拇指),不是木,和腳趾頭感覺不一樣?！?N1);“第二次化療后雙腳腳趾有麻木感,兩個腳感覺不一樣,左腳更嚴重點。第三次化療后,雙手指尖也感覺到麻木?！?N3);“第三次化療后大概第二天手指指尖、腳趾頭尖都有麻木感,但是癥狀比較輕。”(N9);“兩邊腳尖、腳趾肚、前腳掌都麻,右邊要比左邊嚴重;左手手指、指尖麻的程度比右邊嚴重?！?N11)。

2.疼痛:疼痛、刺痛均為紫杉醇和鉑類化療藥物導致的周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)。紫杉醇引起的慢性感覺神經(jīng)病變,以刺痛感最為突出[10],急性神經(jīng)病變表現(xiàn)為關節(jié)痛和肌肉酸痛,可發(fā)生在化療后的1～4 d,鉑類以疼痛癥狀最為明顯[11]。12名訪談對象中有9位提及疼痛。“第一次化療后,雙側(cè)膝蓋,感覺跟著涼似的,酸痛,持續(xù)到第二次化療,第二次化療后第二天癥狀更加嚴重了?！?N3);“每次化療后兩個膝蓋疼,差不多得有一周的時間?！?N2);“每次化療后第三天全身疼痛,持續(xù)2到3天,然后就消失了?！?N5);“第二次化療后第二天全身疼,比手指木更難受,大概持續(xù)5到6天,第三次化療后也是全身疼,但比上一次好點。”(N4);“第一次化療后第三天全身骨頭疼,疼的我都站不住,大概持續(xù)3天。第二周慢慢好點,第三周基本就沒事了。”(N6)。其他疼痛的表述還包括針扎感、過電感、電擊感等:“第二次化療完,手指尖靜止的時候針扎似的疼,整個腳板都麻了,腳踩在地上感覺被針扎似的,不敢著地,在家從床上到廁所這段距離都受不了,出門得坐輪椅,不能走路。”(N7);“第一次化療后兩三天,每次伸手拿東西,有伸拉的動作,手腕到指尖有過電樣感覺,第二次化療后也這樣,但是沒有第一次難受,兩次都是在化療后第四天好了?！?N9);“第二次化療后,在家休息或者比較放松的時候,只要雙手朝上,時不時的沿著胳膊有一過性的電擊感,疼的我額頭直冒汗?！?N10);“第二次化療后,吃飯拿筷子,手一用力就疼?！?N12)。

3.其他癥狀:訪談對象還有異物感、螞蟻移動感、灼熱、癢癢等形容,同時提到了睡眠、排便問題?！暗谝淮位熀髢扇?腳底下總覺得被襪子隔,但是脫鞋看了,襪子是平的,沒有褶。”(N9);“第二次化療后兩三天,兩個腿感覺有無數(shù)個螞蟻在上邊爬,特別難受,洗熱水澡后,這種感覺更加嚴重?！?N8);“每次化療后第三天出現(xiàn)后背一過性發(fā)熱,燒的慌,一天幾次,大概持續(xù)一周。每次化療后,睡的都不好,一是睡不著,二是中途老醒,得持續(xù)一兩周。第三次化療后第二周,全身癢癢,腳底最明顯,都無法正常走路。”(N2);“每次化療后全身難受,有幾天拉不出來便秘,過兩天又拉肚子?！?N3)。

二、主題2:CIPN對日常生活的影響

1.家務勞動受到影響:CIPN導致患者出現(xiàn)疼痛、麻木、睡眠異常等情況,同時家人出于對患者安全以及健康的考慮,使得患者減少或免于家務勞動?！盎熀笕矶继?難受得我什么也不想干,加上睡眠不好,感覺疲乏沒勁兒,每天大部分時間都躺床上休息,以前洗衣服、擦地、做飯都是我干,現(xiàn)在只能是都讓我愛人弄了?！?N2);“每次化療后大概有一周的時間,感覺特累,身上沒勁兒,只能休息,每天最多也就是幫著家里人摘摘菜、晾衣服,其他的都干不了?！?N6);“化療后手指尖麻木,拿東西的時候根本不知道有沒有拿住。有一次去拿水杯,以為拿到了,結(jié)果剛端起來就給弄撒了,我女兒知道后特別擔心,好多家務活也不讓我干了?！?N9)。

2.活動鍛煉受到影響:肢端麻木尤其是腳部麻木,影響患者活動鍛煉的頻率、時長,嚴重者不能走路?！盎熀笠恢芨杏X體虛,基本沒有運動,從第二周開始慢慢有點勁兒了,開始早晚能溜達溜達,每次二三十分鐘,看情況,但是因為腳麻,走路速度比較慢?！?N1);“化療后一周全身難受,活動量少,就在家走走?；熀蟮诙?、第三周,早晚各溜達一次,每次十五到二十分鐘。但是走路時,雙手下垂自然擺動,指尖脹感加重,必須雙手合十端在胸前,才能緩解這種難受的感覺。”(N3);“第二次化療完,整個腳板都麻了,腳踩在地上感覺被針扎似的,不敢著地,從床上到廁所這段距離都受不了,除了去醫(yī)院檢查、治療,基本不出門,出門得坐輪椅,不能走路?！?N7);“腳麻木,穿鞋都不知道穿沒穿上,走路得扶著走?！?N12)。

3.工作社交受到影響:CIPN給患者造成了痛苦體驗,一方面是身體上的痛苦,一方面是心理的改變,使得患者放棄工作,影響與家人、朋友的日常溝通?！暗谝淮位熀笫种讣鈨蓚€腳板都麻了,今天是第四次化療,這種麻的感覺一直都在,雖然不影響活動,但是就是讓人感覺難受。每次化療完兩個腿的骨頭還疼,出不了門。我是會計,本來想著治療期間在家也能辦公,但目前的狀況,正常生活都受到影響,更別說工作了,先不干了?！?N5);“兩條腿感覺有螞蟻在爬,特別難受,讓人煩躁,家里人跟我說話有的時候就忍不住想發(fā)火。得病前工作,現(xiàn)在治療期間就不上班了?！?N8);“化療后手指頭尖麻木,使用觸屏手機,用手指滑動屏幕,麻木感加重,特別難受,現(xiàn)在都不敢用了,平時老玩手機和朋友、親戚聊天,現(xiàn)在也都不聊了?！?N10)。

三、主題3:CIPN的應對方式

1.促進血液循環(huán):為了減輕CIPN癥狀,訪談對象根據(jù)自己的認知、或是其他病友的推薦,選擇了不同方法去應對CIPN。大部分訪談對象認為促進血液循環(huán)可以增加血液供應,從而幫助身體更好地運作,減輕肢體麻木、恢復知覺。促進血液循環(huán)的方法包括按摩、揉搓、泡腳等?！捌綍r沒事就用兩個指尖相互摩擦,這種麻感能消失。腳的話讓我老伴幫著按摩,當時感覺好轉(zhuǎn),稍微過會,麻木感就又回來了。晚上拿熱水泡腳,感覺整個狀態(tài)是好的,走路速度加快了?！?N1);“有病友說按摩、泡腳能減輕疼痛和麻,我就試了試,但是不太管用。”(N5);“我就是拿指甲蓋壓手指尖,兩個指尖摩擦,按摩兩個腿,能稍微緩解不舒服的感覺?！?N8)。

2.藥物輔助治療:有兩名訪談對象提到使用了中藥來緩解化療帶來的不適,但具體問及中藥成分時并不清楚。一名訪談對象服用營養(yǎng)神經(jīng)藥物,一名訪談對象服用止疼藥緩解疼痛。“每次化療后,睡的都不好,特別疲乏,就去看中醫(yī),給我開了點中藥喝,喝完感覺睡覺的問題好多了。”(N2);“別人告訴我拿中藥泡腳,能減輕腳的這個麻木感,用完之后確實好點。”(N9);“第一次化療后我跟大夫說手指尖木,給我開了營養(yǎng)神經(jīng)的藥,叫彌可保,讓回家吃,但是吃了不管用,現(xiàn)在都第三次化療了,手指依然木。”(N5);“每天下午和晚上更疼夜里睡著能疼醒,每天要吃兩次止疼藥?！?N11)。

3.更換方案:有一位訪談對象由于無法忍受CIPN癥狀,醫(yī)生考慮減少化療劑量可能無法緩解患者CIPN癥狀,同時影響療效,最終更換方案,使用泰索帝替換泰素。“第一次化療后手指尖腳趾間麻木,第二次化療完,手指尖靜止的時候針扎似的疼,整個腳板都麻了,腳踩在地上感覺被針扎似的,不敢著地,我實在受不了了,不想再化療了?！?N7)。

討 論

一、及時評估患者周圍神經(jīng)病變癥狀

通過訪談可知,CIPN普遍存在于使用紫杉醇和鉑類化療方案的婦科腫瘤患者中,且癥狀表現(xiàn)多樣。麻木、疼痛是患者最為常見的癥狀體驗,與王悅等[12]研究結(jié)果一致。麻木是化療初期患者就提出的癥狀體驗,雖然本研究中患者出現(xiàn)順序以及嚴重程度不同,但癥狀部位較為一致,集中在手和腳部。背根神經(jīng)節(jié)感覺神經(jīng)元是CIPN癥狀的核心,紫杉醇所致周圍神經(jīng)病變主要是在周圍神經(jīng)系統(tǒng)的背根神經(jīng)節(jié)積累,引起機體的免疫和炎癥反應。人體中最長的軸突是手和足的神經(jīng)元,它們高度依賴營養(yǎng)物質(zhì)的運輸,因此手和足在紫杉醇所致周圍神經(jīng)病變初期最常受到影響[13]。鉑類所致周圍神經(jīng)病變以疼痛最為明顯[11],本研究中患者疼痛部位包括膝蓋、胳膊、手腕、指尖,甚至是全身疼痛,對于疼痛的形容包括了針扎感、過電感、電擊感等。鉑類化療引起的DNA損傷干擾了背根神經(jīng)節(jié)正常功能,形成DNA-鉑復合物,該復合物的積累與神經(jīng)毒性的嚴重程度和疼痛感的發(fā)展相關[14]。除此以外,本研中患者的癥狀體驗還包括異物感、螞蟻移動感、灼熱、癢癢、以及睡眠和排便的改變。

Salehifar等[15]對82例紫杉醇類化療藥所致周圍神經(jīng)病變患者進行了回顧性統(tǒng)計分析,發(fā)現(xiàn)患者的健康狀況、生活質(zhì)量、生理功能和角色功能與神經(jīng)病變等級成負相關,早期及時評估和管理可提高患者的生活質(zhì)量。紫杉類藥物相關周圍神經(jīng)病變嚴重程度評估包括基于醫(yī)生的評估和基于患者的評估兩方面。較常用的患者評估量表包括婦科腫瘤患者神經(jīng)毒性評估量表和患者神經(jīng)毒性問卷[16]。醫(yī)護人員可在每個化療周期前后使用問卷及時評估患者CIPN情況,為后續(xù)制定相應的措施提供依據(jù)。

二、降低CIPN對患者日常生活的影響

本研究中CIPN對患者日常生活的影響包括家務勞動、活動鍛煉以及生活社交三個方面。CIPN導致患者不同部位、不同程度的疼痛,以及睡眠形態(tài)的改變,使得患者減少了家務勞動。另外,患者手指麻木導致感知覺出現(xiàn)障礙,在家務勞動過程中存在一定危險性,家人出于患者的安全考慮,也使部分患者免于家務勞動。腳部麻木是影響患者活動鍛煉的重要因素,嚴重者腳不敢著地,不能走路。雖然本研究中患者未發(fā)生跌到,但其他研究顯示中重度CIPN患者者跌倒率可達41.5%[6]。跌倒風險的增加,也阻礙了患者的活動鍛煉。CIPN給患者造成了痛苦體驗,一方面是身體上的痛苦,一方面是心理的改變,使得患者放棄工作,影響與家人、朋友的日常溝通。

為降低CIPN對患者日常生活的影響,首先,應為患者提供有效的CIPN應對措施,預防或減輕癥狀程度。其次,醫(yī)護人員應為患者提供健康教育。提供有效信息支持可降低CIPN發(fā)生率,減輕患者的痛苦,提高生活質(zhì)量。在治療前和治療期間對患者進行健康教育,包括建議避免傷害的預防措施,對于減輕感覺和功能下降所造成的問題是必要的[17]。例如,為患者提供防跌倒健康教育:走路時確保光線充足、定期檢查活動區(qū)域地面雜物并及時清理、浴室及衛(wèi)生間安裝扶手、步態(tài)不穩(wěn)時使用助行器等。第三,強化同伴支持作用。同伴支持對腫瘤患者的身體、心理健康都起到積極作用[18]。醫(yī)護人員可向患者的同伴包括同事、家人、病友等介紹同伴支持的重要性,以及具體實施同伴支持的方法,從而幫助降低CIPN對患者日常生活的影響。

三、多科協(xié)作,提供有效應對措施

訪談中訪談對象應對CIPN的方式包括按摩、揉搓、泡腳、使用藥物,但是效果不盡相同。目前尚沒有指南能夠推薦規(guī)范性方案指導如何有效預防CIPN的發(fā)生,以及CIPN發(fā)生后如何幫助患者緩解癥狀、提升生活質(zhì)量,而這些方面的考量是醫(yī)護人員工作的重點。

CIPN的治療方法包括藥物和非藥物治療兩類。非藥物治療主要通過改善神經(jīng)周圍微循環(huán)和營養(yǎng)代謝,進而修復受損神經(jīng)元細胞,方法包括運動、按摩、針灸、心理療法等[19]。系統(tǒng)綜述顯示,運動干預對CIPN癥狀的治療有效,推薦包括有氧運動、力量訓練等綜合運動方案,同時肯定了家庭運動干預的可行性[20]。在腫瘤患者運動干預時,可借助基于互聯(lián)網(wǎng)的“移動健康”,該形式通過為患者提供智能化、個體化的管理途徑,可有效改善患者健康行為[21]。心理療法包括肌肉放松訓練、呼吸訓練、催眠、轉(zhuǎn)移注意力等。不管是哪種非藥物治療方法,都需要?？祁I域人員的帶領,通過多科協(xié)作的方式予以實現(xiàn),為患者共同制定、實施干預方案,并隨訪治療效果。褚彥香等[22]研究顯示,通過多學科合作,包括乳腺外科、中醫(yī)科、康復科和神經(jīng)內(nèi)科,實施分級防治措施,可有效改善患者CIPN相關癥狀。

本研究對12名有CIPN癥狀的婦科腫瘤患者進行了深度半結(jié)構(gòu)式訪談,結(jié)果表明,婦科腫瘤患者CIPN癥狀體驗多樣,且對日常生活造成多方面影響,而應對方式的效果不盡相同。針對患者CIPN現(xiàn)狀,醫(yī)護人員應及時評估患者CIPN癥狀,從而制定措施計劃;對患者進行健康教育,提供有效信息支持;強化同伴支持作用,提供同伴支持實施方法;通過多科協(xié)作,為患者提供CIPN有效應對措施。本研究僅對以使用紫杉醇+鉑類(泰素+伯爾定)為主的婦科腫瘤化療患者進行訪談,未涉及其他化療藥及停止化療后的患者,可能存在選擇性偏移,今后應擴大樣本范圍,進一步了解婦科腫瘤患者CIPN的癥狀體驗與應對方式。