潘丹，楊元利，李羅娟，李娜，王婷，周寒鷹，師娟子，劉項(xiàng)*

(1.西北婦女兒童醫(yī)院,西安 710004;2.西安市胸科醫(yī)院,西安 710100;3.陜西省城固縣醫(yī)院,漢中 723200)

WHO《2022年全球結(jié)核病報(bào)告》顯示我國2021年結(jié)核病估算發(fā)病率7.4%,在30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中我國估算結(jié)核病發(fā)病數(shù)排第3位,僅低于印度和印度尼西亞[1]。生殖器結(jié)核是肺外結(jié)核的最常見部位。生殖系統(tǒng)結(jié)核感染往往為潛伏期,沒有明確的臨床癥狀,不孕可能是潛伏期結(jié)核患者的唯一表現(xiàn)[2-3],40%不孕女性合并潛伏期結(jié)核[4]。對(duì)于育齡期女性來說,子宮內(nèi)膜作為結(jié)核感染第二大受累生殖器官,占比達(dá)50～60%[5-6]。

生殖器潛伏期結(jié)核患者抗結(jié)核治療對(duì)妊娠結(jié)局的影響頗有爭(zhēng)議。Jindal等[7]對(duì)169例內(nèi)膜結(jié)核PCR檢測(cè)陽性患者進(jìn)行規(guī)律抗結(jié)核治療,其1年內(nèi)自然妊娠率達(dá)59.8%,且與對(duì)照組相比無顯著差異。亦有研究認(rèn)為抗結(jié)核治療并不能改善生殖器潛伏期結(jié)核患者的自然妊娠結(jié)局[8],然而此研究并未將輸卵管、內(nèi)膜或卵巢結(jié)核分開,且并未對(duì)比兩組中內(nèi)膜結(jié)核患者的妊娠結(jié)局。目前對(duì)于內(nèi)膜潛伏期結(jié)核患者IVF/ICSI助孕妊娠結(jié)局的研究較少。本研究回顧性分析抗結(jié)核治療對(duì)內(nèi)膜結(jié)核患者IVF/ICSI妊娠結(jié)局的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象及分組

回顧性分析從西北婦女兒童醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)庫導(dǎo)出的2017年1月至2021年12月期間的IVF/ ICSI-ET數(shù)據(jù)。以內(nèi)膜潛伏期結(jié)核組患者為參照,按照年齡、IVF/ICSI周期數(shù)、是否合并宮腔粘連、子宮畸形等因素,采用1∶5病例對(duì)照配對(duì)。所有患者年齡≤43歲且均進(jìn)行新鮮周期胚胎移植。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)進(jìn)行≥3個(gè)周期IVF/ICSI促排卵周期;(2)不包含內(nèi)膜潛伏期結(jié)核病的其他結(jié)核患者;(3)存在未被處理的子宮腔疾病,包括中重度宮腔粘連、粘膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉等;(4)合并甲狀腺功能異常、血糖異常等病情未控制平穩(wěn)者;(5)男女雙方中有任何一方存在染色體異常者。

根據(jù)是否合并子宮內(nèi)膜潛伏期結(jié)核將患者分為內(nèi)膜潛伏期結(jié)核組(n=74)及對(duì)照組(n=370)。本研究已通過西北婦女兒童醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核(醫(yī)倫會(huì)審[2022]第007號(hào))

二、研究方法

1.助孕前內(nèi)膜結(jié)核診斷與治療:對(duì)于既往合并結(jié)核病史、本次IVF助孕前肺部X-線片或TB-PPD試驗(yàn)陽性患者必須進(jìn)行宮腔鏡檢查及內(nèi)膜活檢。若病理檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜結(jié)核[9],則建議于?？漆t(yī)院進(jìn)行規(guī)范性抗結(jié)核治療6～9月,停藥2月復(fù)查宮腔鏡及病檢,確定無結(jié)核病灶者開始IVF/ICSI助孕治療。

2.促排卵及取卵:患者在完善各項(xiàng)檢查后根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的促排卵方案。至少2個(gè)卵泡直徑≥18 mm或3個(gè)卵泡直徑≥17 mm 時(shí),肌肉注射人絨毛膜促性腺素(HCG,珠海麗珠)5 000～10 000 U。扳機(jī)36～38 h后在陰道超聲引導(dǎo)下穿刺采卵。

3.胚胎評(píng)估及移植:按照Peter卵裂期胚胎評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估第3天(D3)胚胎質(zhì)量,Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)胚胎視為可用胚胎,Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)胚胎視為優(yōu)質(zhì)胚胎。第5天(D5)可利用囊胚為≥3期、內(nèi)細(xì)胞團(tuán)和滋養(yǎng)層評(píng)級(jí)至少包含一個(gè)“B”及以上;第6天(D6)可利用囊胚為≥4期、內(nèi)細(xì)胞團(tuán)和滋養(yǎng)層評(píng)級(jí)至少包含一個(gè)“B”及以上。所有患者均進(jìn)行新鮮周期移植,根據(jù)患者年齡、病史和本周期胚胎發(fā)育情況,移植1～2枚D3卵裂期胚胎或D5囊胚。

4.黃體支持:所有患者于取卵日開始給予黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同;默克雪蘭諾,德國)90 mg陰道給藥,1次/d;或黃體酮軟膠囊(安琪坦;博賞,法國)0.2 g陰道給藥,3次/d。胚胎移植后加用地屈孕酮片(達(dá)芙通;蘇威,荷蘭)10 mg口服,3次/d。正常情況下繼續(xù)黃體支持至移植60 d后逐漸減量停藥。

5.妊娠判斷:囊胚移植12 d或者卵裂期胚胎移植14 d后檢測(cè)血清β-HCG水平,β-HCG>7 U/L為HCG陽性;胚胎移植后4～5周B超下宮腔內(nèi)見孕囊及胎心定義為臨床妊娠。正常妊娠28周及以上活胎分娩定義為活產(chǎn),未達(dá)到妊娠28周因各種原因流產(chǎn)者定義為流產(chǎn)。

6.觀察指標(biāo):主要包括患者基本資料及可用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%;早產(chǎn)率=小于37周分娩的周期數(shù)/活產(chǎn)周期數(shù)×100%;活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%;雙胎率=分娩活雙胎的周期數(shù)/活產(chǎn)周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者的一般情況比較

本研究共納入444例患者,其中合并內(nèi)膜潛伏期結(jié)核治療后助孕患者(內(nèi)膜潛伏期結(jié)核組)74例,未合并內(nèi)膜潛伏期結(jié)核的匹配患者(對(duì)照組)370例。內(nèi)膜潛伏期結(jié)核組患者不孕年限長(zhǎng)、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)少、原發(fā)不孕及輸卵管病變占比大,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而兩組間年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)卵泡刺激素(bFSH)水平等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 患者一般資料比較[(-±s),n(%)］

二、兩組患者的促排卵及胚胎情況比較

與對(duì)照組相比,內(nèi)膜潛伏期結(jié)核組患者拮抗劑方案占比多,Gn天數(shù)少,HCG日E2值低及內(nèi)膜薄,獲卵數(shù)、可用胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均少(P<0.05);而兩組間總Gn劑量,HCG日孕酮(P)值、IVF受精比例等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 患者促排卵及胚胎情況比較[(-±s),n(%)］

三、兩組患者的新鮮周期妊娠結(jié)局比較

與對(duì)照組相比,內(nèi)膜潛伏期結(jié)核組患者移植單胚胎占比及囊胚占比均少,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組間臨床妊娠率、早產(chǎn)率、活產(chǎn)率、雙胎率等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者新鮮周期妊娠結(jié)局比較(%)

四、活產(chǎn)率影響因素的Logistic回歸分析

在校正了年齡、BMI、AFC、是否合并宮腔粘連、HCG日內(nèi)膜厚度、移植胚胎個(gè)數(shù)、移植胚胎形態(tài)等相關(guān)混雜因素后,內(nèi)膜潛伏期結(jié)核經(jīng)治療后不影響新鮮周期活產(chǎn)率[OR=1.078,95%CI(0.591,1.969),P=0.806];而宮腔粘連[OR=0.495,95%CI(0.257,0.953),P=0.035]及HCG日內(nèi)膜厚度[OR=1.13,95%CI(1.031,1.239),P=0.009]是活產(chǎn)率的獨(dú)立影響因素(表4)。

表4 活產(chǎn)結(jié)局影響因素的Logistic回歸分析

討 論

潛伏期結(jié)核由于無明顯的臨床癥狀(如發(fā)熱、咳嗽、低熱、盜汗等),往往很難發(fā)現(xiàn)。而結(jié)核分枝桿菌因其在巨噬細(xì)胞內(nèi)緩慢分裂且與機(jī)體獲得性免疫反應(yīng)相互作用,其潛伏期可長(zhǎng)達(dá)1～2年之久[10]。潛伏期結(jié)核桿菌仍存有活力[11-12],其可導(dǎo)致體內(nèi)炎性因子如IFN-γ、TNF-α、IL-1B、IL-2和IL-6等活性增強(qiáng)[13],Th-1細(xì)胞活性上調(diào)及Th-2細(xì)胞活性下降,最終導(dǎo)致育齡期女性妊娠失敗或丟失[14-15]。除了上述免疫反應(yīng)外,子宮內(nèi)膜結(jié)核亦會(huì)引起機(jī)體內(nèi)分泌紊亂、微血栓形成和抗磷脂抗體的激活導(dǎo)致胚胎著床失敗[16-17]。

有研究認(rèn)為,既往肺結(jié)核病史且未經(jīng)治療者,IVF助孕治療后臨床妊娠率和活產(chǎn)率均低于正常人群[18]。另有研究報(bào)道,子宮內(nèi)膜潛伏期結(jié)核即使經(jīng)過抗結(jié)核治療后,仍然出現(xiàn)優(yōu)胚率低、內(nèi)膜容受性差等影響妊娠結(jié)局[19],但此研究樣本量少,且并未對(duì)諸如內(nèi)膜厚度等混雜因素進(jìn)行校正。本研究通過Logistic回歸分析,校正了內(nèi)膜厚度等影響因素后,發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜潛伏期結(jié)核者經(jīng)過規(guī)律抗結(jié)核治療后其新鮮周期活產(chǎn)率與對(duì)照組相似(59.5% vs. 60.5%,P=0.806),這可能與抗結(jié)核治療后體內(nèi)免疫內(nèi)分泌環(huán)境逆轉(zhuǎn)[20]、子宮內(nèi)膜血流改善、I型宮腔粘連發(fā)生率下降及內(nèi)膜厚度增加有關(guān)[21]。

本研究中,宮腔粘連及內(nèi)膜厚度是影響活產(chǎn)率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能和宮腔粘連引起的內(nèi)膜基底層損傷導(dǎo)致修復(fù)障礙以及子宮內(nèi)膜血管損傷[22],較薄的子宮內(nèi)膜厚度影響胚胎植入、臨床妊娠及活產(chǎn)相關(guān)[23]。

本研究中內(nèi)膜潛伏期結(jié)核組基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、可用胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均少于對(duì)照組。這與既往的研究結(jié)果一致,可能與潛伏期結(jié)核導(dǎo)致卵巢局部組織纖維化和血管損傷、儲(chǔ)備功能下降有關(guān)[24]。

由于孕婦對(duì)X-線片及CT檢查的排斥,結(jié)核病的診斷存在很大延遲,故粟粒性和腦性結(jié)核病的發(fā)病率很高,其對(duì)母胎帶來極大的危害[25-26]。孕期結(jié)核感染可能與既往潛伏感染、IVF-ET助孕及妊娠后母體免疫重建有關(guān)系[27]。IVF/ICSI助孕促排卵期間,超生理水平的雌、孕激素水平導(dǎo)致血管通透性增加,可能增加結(jié)核擴(kuò)散[28];孕期雌、孕激素及HCG直接抑制T細(xì)胞功能導(dǎo)致機(jī)體免疫重建的發(fā)生,可能導(dǎo)致結(jié)核復(fù)燃[29-30]。有學(xué)者對(duì)IVF-ET助孕妊娠的7例粟粒性結(jié)核病患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),其中有6例患者在IVF助孕之前胸部X線片顯示陳舊性肺結(jié)核[25]。本研究無患者在IVF助孕期間及孕期出現(xiàn)結(jié)核感染或復(fù)燃,亦未出現(xiàn)結(jié)核感染相關(guān)并發(fā)癥,如孕中期胎膜早破、難免流產(chǎn)甚至新生兒先天性結(jié)核等[31]。這與IVF助孕前進(jìn)行了結(jié)核排查和/或預(yù)防性抗結(jié)核治療有很大關(guān)系。

綜上所述,子宮內(nèi)膜潛伏期結(jié)核患者,經(jīng)過規(guī)范抗結(jié)核治療后并不影響其后IVF周期妊娠結(jié)局。因此,對(duì)于結(jié)核高危因素者,IVF助孕之前通過宮腔鏡檢查及內(nèi)膜活檢排除內(nèi)膜潛伏期結(jié)核是非常必要的。鑒于促排卵及妊娠作為結(jié)核復(fù)燃的高危因素,僅有極個(gè)別潛伏期結(jié)核患者選擇直接行IVF助孕治療,因此本文并未納入這部分患者。另外,本文為回顧性研究且僅隨訪到新鮮周期的妊娠結(jié)局,故研究結(jié)果尚需要更大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。