黃 進

(廣州中醫(yī)藥大學附屬中山醫(yī)院,廣東廣州 528400)

系統(tǒng)性血管炎是一組炎性自身免疫性疾病,其主要病理特征為血管壁的炎癥與壞死,有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種?？怪行粤＜毎|(zhì)抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎屬于自身免疫性原發(fā)性小血管炎,與髓過氧化物酶(MPO)特異性ANCA(MPO-ANCA)或蛋白酶3(PR3)特異性ANCA(PR3-ANCA)相關(guān),無明顯免疫復(fù)合物沉積,主要累及毛細血管、微小靜脈、微小動脈及小動脈,臨床常見類型有肉芽腫性多血管炎(granulomatous angiitis,GPA)、嗜酸性肉芽腫性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis,EGPA)、顯微鏡下多血管炎(microscopic polyangitis,MPA),也可有藥物、腫瘤、感染誘發(fā)的小血管炎[1]。其病因和發(fā)病機制尚未明確,可能與遺傳、環(huán)境、細胞因子、補體等多種因素相關(guān),MPO-ANCA、PR3-ANCA 是導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷及相關(guān)性血管炎復(fù)發(fā)的重要因素[2-3]。全身乏力、發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)及肌肉疼痛等是ANCA相關(guān)性血管炎常見的臨床表現(xiàn),ANCA 相關(guān)性血管炎還可累及任何一個系統(tǒng)的器官,尤其是肺部,是造成患者延長住院時間及死亡的主要原因之一。ANCA 相關(guān)性血管炎臨床表現(xiàn)不典型,且病情復(fù)雜,易漏診和誤診?，F(xiàn)報道1例中西醫(yī)結(jié)合療法治療ANCA 相關(guān)性血管炎的病案,回顧其診療經(jīng)過,旨在加深臨床醫(yī)師對該病的認識,并為救治此病提供參考。

1 病案資料

患者,男,71歲,于2022年3月25日就診于廣州中醫(yī)藥大學附屬中山醫(yī)院。主訴:活動后氣促伴咯血兩個月,加重10d?，F(xiàn)病史:患者活動后氣促加重,伴咯血、咳嗽、咳痰,曾在外院接受抗感染、止血、平喘等治療后效果欠佳,遂轉(zhuǎn)至廣州中醫(yī)藥大學附屬中山醫(yī)院就診。2022年3月25日患者于急診查胸部CT:考慮雙肺間質(zhì)性炎癥,請結(jié)合臨床并復(fù)查;左側(cè)胸腔少量積液。輔助檢查:白細胞計數(shù)14.16×109/L,血紅蛋白48g/L,血小板計數(shù)396×109/L,肌酐935μmol/L,腦鈉肽233pg/mL?；颊呒韧小坝夷I萎縮、腎功能不全”病史10余年,過敏史、個人史及家族史未訴異常?？滔掳Y:患者活動后氣促,伴咳嗽,咯痰,痰中帶血,小便量少,下肢水腫,大便色黑。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈浮大,重按無力。查體:體溫36.5℃,脈搏85次/分,呼吸26次/分,血壓150/90mm Hg(1mm Hg≈0.133kPa),血氧飽和度83%(吸空氣下)。全身淺表淋巴結(jié)無腫大,全身皮膚未見瘀斑。雙肺呼吸音清,呼吸促,可聞及濕性啰音,以雙下肺明顯。心律齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,無壓痛。雙下肢中度水腫。收入院后立即予以高流量濕化氧療(氧流量50L/min,氧濃度60%,溫度35 ℃,濕度1檔)、血液透析、抗感染、輸血等處理,但患者氣促、咳嗽、咯血等癥狀仍未見明顯好轉(zhuǎn)。3 月29日查血氣分析:血液酸堿度7.36,二氧化碳分壓38.8mm Hg,氧分壓62.5 mm Hg,血氧飽和度87.4%,氧合指數(shù)104.17mm Hg。血常規(guī):白細胞計數(shù)11.12×109/L,淋巴細胞計數(shù)0.20×109/L,淋巴細胞百分比1.80%,中性粒細胞計數(shù)10.84×109/L,中性粒細胞百分比97.50%,紅細胞計數(shù)2.07×1012/L,血紅蛋白62g/L,血細胞比容0.19。凝血功能檢查:血漿纖維蛋白原4.62g/L,D-二聚體2.31μg/mL,血清鐵蛋白494.6μg/L,降鈣素原0.57ng/mL,C反應(yīng)蛋白69.90mg/L。腎功能檢查:尿素氮11.80 mmol/L,肌酐421μmol/L。抗MPO 抗體強陽性。MPO 免疫球蛋白G(MPO-IgG)＞200.00AU/mL?？筆R3 抗體陰性;抗腎小球基底膜抗體(GMB)陰性。查胸部CT(與2022年3月25日結(jié)果比較):雙肺多發(fā)間質(zhì)性炎癥范圍較前片增大;雙側(cè)肺氣腫,與前片相仿;雙側(cè)胸腔少量積液,以左側(cè)為著,較前片增多;左主支氣管內(nèi)有少許痰栓;余胸部所見大致同前片。為排除其他病因?qū)е碌目┭?于2022年3月29日行床旁纖維支氣管鏡檢查,鏡下見氣管黏膜充血明顯,管腔可見血性痰栓,表現(xiàn)為肺泡彌漫出血。留取肺泡灌洗液送檢(常規(guī)+華大基因病原微生物宏基因組二代測序),測序結(jié)果提示有屎腸球菌感染(序列數(shù):102),未見真菌和病毒感染。西醫(yī)診斷:ANCA相關(guān)性血管炎,MPA 可能性大;間質(zhì)性肺炎并呼吸衰竭;急慢性腎損傷伴腎性貧血。中醫(yī)診斷:喘證(虛火上沖證)。

于3月29 日開始予以患者中西結(jié)合療法治療。具體方案如下:注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(Pfizer manufacturing Belgium NV,國藥準字H20080285,500mg/支)靜脈滴注,每次500 mg,每日1 次,治療3d;后序貫減量至每次160mg,每日1次,治療3d;再減量至每次80mg,每日1次,治療3d;4月7日改為甲潑尼龍片(Pfizer Italia Srl,國藥準字H20100730)口服,每次40 mg,每日1 次,治療3d。他克莫司膠囊(Astellas Ireland Co,.Ltd.,國藥準字J20090141,0.5mg/粒)口服,每次1mg,每日兩次,治療10d。利妥昔單抗注射液[信達生物制藥(蘇州)有限公司,國藥準字S20200022,100mg/瓶]靜脈滴注,每日1次,7d后再進行1次。靜注人免疫球蛋白(pH4)(同路制藥生物有限公司,國藥準字S20063139,2.5g/瓶)靜脈滴注,每日20g,治療3d后,之后每日5g,治療7d。注射用亞胺培南西司他丁鈉(Merck Sharp&Dohme Corp,批注文號H20110467,500mg/支)每隔8h靜脈滴注1次,每次500mg,治療10d。血液透析,每周2～3次,共治療5次。中醫(yī)治療以溫陽補腎、滋水降火為法,方用潛陽封髓丹加減。藥物組成:砂仁10g(后下),黃柏15g,炙甘草5g,醋龜甲30g(先煎),附片15g(先煎2h),生姜30g,炒麥芽15g。6劑,上述藥物加入800 mL清水煎煮,取汁200mL,每日1次,溫服。

2022年4月3日復(fù)查胸部CT:雙肺炎癥,較前片好轉(zhuǎn);雙側(cè)肺氣腫,與前片相仿;雙側(cè)胸腔少量積液,以左側(cè)為著,較前片稍增多。復(fù)查動脈血氣分析:血液酸堿度7.37,二氧化碳分壓31.2mm Hg,氧分壓78.5mm Hg,血氧飽和度92.0%,氧合指數(shù)156.19mm Hg。血常規(guī):白細胞計數(shù)11.33×109/L,淋巴細胞計數(shù)0.57×109/L,淋巴細胞百分比5.0%,中性粒細胞計數(shù)10.24×109/L,中性粒細胞百分比90.40%,紅細胞計數(shù)2.01×1012/L,血紅蛋白60g/L。腎功能:尿素氮19.40mmol/L,肌酐443μmol/L。

服完中藥6劑后,患者咯血、咳嗽、咳痰等癥狀均有緩解,但仍有活動后氣促,伴有納差、胸悶、腹脹等不適,舌淡紅,苔薄白,脈沉,尺偏浮大。床旁心電監(jiān)護:體溫36.8℃,脈搏88次/分,呼吸22次/分,血壓137/82mm Hg,血氧飽和度97%,中藥湯劑在前方基礎(chǔ)上加瓜蔞、厚樸各15g,以增行氣開胃之功,再進4劑。

經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療10d后,患者氣促明顯好轉(zhuǎn),下地行走時有少許氣促,咯血、咳嗽、咳痰等癥狀已得到明顯緩解,偶咯少許血痰,納差改善,胸悶、腹脹消失。4月10日復(fù)查胸部CT(與2022年4月3日結(jié)果比較):雙肺炎癥,較前片好轉(zhuǎn);雙側(cè)肺氣腫,與前片相仿;雙側(cè)胸腔少量積液,較前片稍減少;余胸部所見大致同前片。復(fù)查動脈血氣分析:血液酸堿度7.40,二氧化碳分壓32.0 mm Hg,氧分壓124 mm Hg,血氧飽和度98%,氧合指數(shù)310mm Hg。

后因患者伴有不易入睡、易驚醒等不適,舌淡紅,苔薄白,脈沉尺稍浮,遂在前方基礎(chǔ)上去生姜、炒麥芽、瓜蔞、厚樸,加龍骨、牡蠣各30g(先煎)以鎮(zhèn)驚安神、斂氣平喘。再服5劑后,患者不適癥狀均得以明顯好轉(zhuǎn)。西藥由經(jīng)誘導(dǎo)緩解治療方案調(diào)整為維持治療方案:甲潑尼龍片口服,每次32 mg,每日1次;他克莫司膠囊口服,每次1mg,每日兩次。

出院后隨訪,患者無明顯不適,定期門診復(fù)查。

患者治療期間CT 檢查結(jié)果比較情況請掃描右側(cè)二維碼查看。

掃一掃查看CT檢查結(jié)果

2 討論

本例患者主要臨床表現(xiàn)為活動后氣促,伴咯血、咳嗽、咳痰,曾在外院住院診療,后因癥狀未見明顯好轉(zhuǎn),遂轉(zhuǎn)至廣州中醫(yī)藥大學附屬中山醫(yī)院治療。CT提示有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn),經(jīng)檢驗發(fā)現(xiàn)MPO-IgG＞200.00AU/mL,核周型中性粒細胞質(zhì)抗體陽性,纖維支氣管鏡檢查示有肺泡彌漫性出血等,西醫(yī)診斷為ANCA 相關(guān)血管炎,MPA 可能性大。血管炎大致分為GPA、EGPA、MPA3種類型,其中MPA 定義內(nèi)容如下:壞死性血管炎,很少或無免疫復(fù)合物沉積,主要影響小血管,可累及中小動脈;壞死性腎小球腎炎十分常見;肺毛細血管炎常見;缺乏肉芽腫性炎癥;核周型ANCA 陽性[4]。在臨床上,呈多系統(tǒng)受累表現(xiàn)時,應(yīng)高度懷疑本病,此例患者有肺部、腎病損害的表現(xiàn),具有抗MPO 抗體及核周型ANCA 陽性的特征[5-7]。此例患者病情進展快,在幾天時間就出現(xiàn)呼吸衰竭,且合并腎功能惡化。研究表明,呼吸系統(tǒng)受累嚴重程度與患者預(yù)后密切相關(guān),是造成患者死亡的主要原因之一[8-9]。此例患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療,采取甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊療法,然后逐漸減量,最后改為口服;聯(lián)合靜注人免疫球蛋白(PH4)每日20g沖擊治療,以補充免疫球蛋白,并使用利妥昔單抗注射液、他克莫司膠囊抑制免疫功能。經(jīng)誘導(dǎo)緩解治療后,西醫(yī)治療方案調(diào)整為口服甲潑尼龍片、他克莫司膠囊[10]。

根據(jù)ANCA相關(guān)性血管炎導(dǎo)致的氣促、咯血癥狀,將該病歸于中醫(yī)“喘病”“血證”“咳嗽”等范疇。本例患者以氣促為主訴,可將其歸屬“喘病”范疇。分析病機為腎陽不足、虛陽上越、灼傷肺絡(luò),以潛陽封髓丹加減為方。潛陽丹原方由砂仁、附子、龜甲、甘草組成,具溫腎潛陽、納氣歸腎之功,用于少陰陽虛、火不歸原、虛陽上浮之證。封髓丹出自清代醫(yī)家鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌?由黃柏、砂仁、甘草組成。潛陽封髓丹為兩方合一。本例患者病機為腎陽不足、虛陽上越,虛火炎上,灼傷肺絡(luò),方擬潛陽封髓丹加減,具有溫陽補腎、納氣平喘、滋陰潛陽之功,可治虛陽浮越,上熱下寒。方中,附子辛熱,補坎中真陽;砂仁辛溫,溫化全身寒氣,祛中宮陰邪,助五臟真氣歸腎;龜甲既能滋陰潛陽,又能補益耗損之陰精,潛藏外越的陽氣;黃柏味苦,瀉腎火,退虛熱,使浮越之陽潛藏于腎;生姜辛溫,化肺中之寒痰;炒麥芽性甘平,能溫中,改善中焦樞紐以調(diào)整上下水火之樞機,助肝木疏泄以調(diào)整全身氣機;炙甘草補土伏火,調(diào)和諸藥。黃柏之苦合甘草之甘,能化陰;砂仁之辛合甘草之甘,能化陽。陰陽化合,交會中宮,則水火既濟,心腎相交。服中藥6劑后,患者咳喘、咯血減輕,但有納差、胸悶、腹部不適,是因陽氣仍虛,推動氣機運行乏力,故繼以補坎中真陽,以暢氣行,加瓜蔞、厚樸增行氣開胃之效。再服4劑后,患者有不易入睡、易驚醒的癥狀,因陽入陰受阻,虛火仍有外越之象,故上方去生姜、炒麥芽、瓜蔞、厚樸,再加入龍骨、牡蠣潛收虛火,鎮(zhèn)驚安神。治療后,本例患者臟腑功能恢復(fù),諸癥消失。

3 小結(jié)

ANCA 相關(guān)性血管炎是一類可累及全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病,以小血管炎和致病性的ANCA 存在為特征,表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累突出,預(yù)后差。目前,ANCA 相關(guān)性血管炎的診斷標準主要依據(jù)《2012年修訂的國際教堂山共識會議血管炎術(shù)語》,包括血清ANCA 陽性,存在肺、腎臟或其他臟器的活動性病變,并排除繼發(fā)性血管炎等[4]。ANCA 相關(guān)性血管炎是一種少見病,臨床表現(xiàn)多種多樣,容易被誤診和漏診。中西醫(yī)結(jié)合療法可發(fā)揮中醫(yī)和西醫(yī)各自的優(yōu)勢,兩者揚長補短,互為補充。治療時,醫(yī)師充分認識疾病的性質(zhì)、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸,確切把握辨證論治,采取中西醫(yī)結(jié)合療法可取得滿意療效。