陸潤蘭,吳 晶,寧雪峰

(甘肅省蘭州市中醫(yī)醫(yī)院,甘肅蘭州 730050)

2型糖尿病是一種慢性代謝疾病,其并發(fā)癥有較高的致殘率和致死率,嚴(yán)重危害群眾的健康,影響患者的生活質(zhì)量[1]。中醫(yī)藥在糖尿病治療方面有著較長的歷史,特別是在改善癥狀、并發(fā)癥方面具有顯著優(yōu)勢。將臨床指標(biāo)與中醫(yī)辨證分型相結(jié)合,能為中西醫(yī)結(jié)合診療2型糖尿病提供循證依據(jù)。本文篩選663例濕熱內(nèi)蘊(yùn)型2型糖尿病患者的臨床資料,對患者一般特征、臨床指標(biāo)、合并癥和并發(fā)癥種類等進(jìn)行回顧性分析,確定危險(xiǎn)因素,探究預(yù)警性指標(biāo),為中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防和調(diào)控合并、并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展提供依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021年1—12月蘭州市中醫(yī)醫(yī)院糖尿病科收治的糖尿病患者663例,其中1型糖尿病患者11例,2型糖尿病患者652例。自本院質(zhì)控科調(diào)取納入病例的病案,對患者信息進(jìn)行收集,包括患者年齡、性別、病程、并發(fā)癥種類、治療方案等一般資料,患者的中醫(yī)臨床癥狀,入院24h內(nèi)的臨床生化指標(biāo)和中醫(yī)證候積分,入院期間的震動感覺閾值(VPT 值)和踝肱指數(shù)(ABI)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》中2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[2]?？崭寡?FBG)≥7.0mmol/L,隨機(jī)血糖或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2h血糖(2hPG)≥11.1mmol/L,糖化血紅蛋白≥6.5%;有“三多一少”癥狀加任意血糖達(dá)標(biāo),“無三多一少”癥狀非同日檢測兩次血糖均達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《糖尿病中醫(yī)防治指南》中痰(濕)熱互結(jié)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)[3]和龐國明教授關(guān)于濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)[4]制定。主癥:形體肥胖,口干口渴,喜冷飲。次癥:身重困倦,脘腹脹滿,易饑多食,心煩口苦,大便干結(jié),小便色黃。舌象:舌紅,苔黃厚膩。脈象:脈弦滑。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 精神疾病者;有嚴(yán)重感染、心力衰竭、嚴(yán)重腎功能損傷、活動性肝病、腫瘤者;妊娠期及哺乳期女性;高滲性昏迷者。

1.4 研究方法 按照合并癥的病種數(shù),對濕熱內(nèi)蘊(yùn)型2型糖尿病患者進(jìn)行分組。其中少癥組為合并癥在兩種及以下者,中癥組為合并癥有3種者,多癥組為合并癥在4種及以上者。

2 療效觀察

23.1 觀察指標(biāo) ①臨床生化指標(biāo)。采集體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、C肽、空腹胰島素(INS)、FBG、2hPG、糖化血紅蛋白(GHB)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)。②胰島素抵抗指數(shù)(IRI)。IRI=INS×FPG/22.5。IRI 高于2.65為胰島素抵抗。③VPT 值。采用10g尼龍絲檢查法進(jìn)行觸覺試驗(yàn),檢查部位為第1足趾。VPT 值在10～15V 為臨界病變,16～24V 為輕、中度病變,＞25V 為嚴(yán)重病變。④ABI 值?；颊哐雠P,醫(yī)者將12cm×40cm 氣袖分別置于患者雙側(cè)踝部及上臂,采用彩色多普勒血流探測儀測量踝動脈與肱動脈收縮壓,計(jì)算ABI 值。1.00～1.29 為正常值,0.91～0.99為臨界值,0.71～0.90為輕度動脈閉塞性病變。⑤中醫(yī)證候評分。主癥“形體肥胖、口干口渴、喜冷飲”和次癥“身重困倦、脘腹脹滿、易饑多食、心煩口苦、大便干結(jié)、小便色黃”按正常、輕度、中度、重度分別計(jì)0、2、4、6分及0、1、2、3分,計(jì)算主、次癥總積分。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn);相關(guān)因素分析采用Spearman相關(guān)分析法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 結(jié)果

(1)一般資料比較 2021年1—12月蘭州市中醫(yī)醫(yī)院收治的糖尿病患者出院663例,其中1型糖尿病患者11 例,占1.66%,2 型糖尿病患者652 例,占98.34%。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn),篩選出濕熱內(nèi)蘊(yùn)型2型糖尿病患者62例,占2型糖尿病的9.51%。入選患者中,男54 例,女8 例;年齡20～80 歲,平均(55.67±10.76)歲;病程1.5～12年,平均5.5年。其中,≤39歲者2例,40～59歲者38例,≥60歲者22例。

(2)合并癥、并發(fā)癥種類分析 統(tǒng)計(jì)濕熱內(nèi)蘊(yùn)型2型糖尿病患者的合并癥共計(jì)14種,占比排名前3位的是高血壓病、冠狀動脈性心臟病和脂肪肝;并發(fā)癥共計(jì)4種,占比排名前3位的是糖尿病周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病。濕熱內(nèi)蘊(yùn)型2型糖尿病患者至少合并1～2種合并癥,易并發(fā)1種并發(fā)癥。合并癥和并發(fā)癥種種類數(shù)分布情況見表1。

表1 62例濕熱內(nèi)蘊(yùn)型2型糖尿病患者合并癥及并發(fā)癥分布情況

(3)臨床生化指標(biāo)的相關(guān)性分析 將BMI、糖代謝指標(biāo)(C 肽、INS、FBG、2hPG、GHB、IRI)、脂代謝指標(biāo)(TG、TC、HDL、LDL)和VPT 值進(jìn)行相關(guān)性分析,結(jié)果顯示患者BMI與糖代謝指標(biāo)、脂代謝指標(biāo)和VPT 值無相關(guān)性(P＞0.05),糖代謝指標(biāo)與VPT 值無相關(guān)性(P＞0.05)。糖代謝指標(biāo)中,C肽、GHB分別與IRI呈正相關(guān)(P＜0.01,r=0.588;P＜0.05,r=0.432),脂代謝指標(biāo)中TG與LDL、VPT值分別呈正相關(guān)(P＜0.01,r=0.460;P＜0.05,r=0.368)。見表2。

表2 62例濕熱內(nèi)蘊(yùn)型2型糖尿病患者各生化指標(biāo)相關(guān)分析系數(shù)(r 值)

(4)合并不同病種數(shù)患者的臨床指標(biāo)比較 少癥組IRI值小于2.65,提示尚未出現(xiàn)胰島素抵抗;中癥組和多癥組的IRI值均高于2.65,提示已出現(xiàn)胰島素抵抗。3組患者VPT 值均高于16V,提示患者已出現(xiàn)不同程度神經(jīng)病變。少癥組和中癥組的ABI 值在1.0以上,提示患者下肢動脈尚未發(fā)生病變;多癥組ABI值在0.91～0.99之間,提示下肢動脈已處于臨界病變。與少癥組比較,中癥組C 肽、INS、FPG、2hPG、GHB、IRI、TG、TC、LDL和中醫(yī)證候積分均有所升高,但僅有IRI和中醫(yī)證候積分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01/P＜0.05);多癥組C 肽、INS、FPG、2hPG、GHB、IRI、TG 和中醫(yī)證候積分均有所升高,但僅有C 肽、INS和IRI有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異(P＜0.05/P＜0.01)。見表3。

表3 62例濕熱內(nèi)蘊(yùn)型2型糖尿病患者不同合并癥分組的臨床指標(biāo)比較±s)

表3 62例濕熱內(nèi)蘊(yùn)型2型糖尿病患者不同合并癥分組的臨床指標(biāo)比較±s)

注:1.BMI,體質(zhì)量指數(shù);INS,胰島素;FBG,空腹血糖;2hPG,2h血糖;GHB,糖化血紅蛋白;IRI,胰島素抵抗指數(shù);TG,三酰甘油;TC,總膽固醇;HDL,高密度脂蛋白;LDL,低密度脂蛋白;VPT 值,震動感覺閾值;ABI,踝肱指數(shù)。2.與少癥組比較,△P＜0.05,▲P＜0.01。

指標(biāo) 例數(shù)BMI(kg/m2)C肽(ng/mL)INS(μU/mL)FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)GHB(%)IRI(μU/mmol)TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)VPT 值(V)ABI 中醫(yī)證候積分(分)少癥組28 24.29±4.02 2.49±0.94 6.45±3.77 7.85±2.41 15.69±3.90 9.01±2.49 2.12±1.22 2.13±0.88 4.75±0.82 1.23±0.15 2.87±0.99 28.48±10.41 1.01±0.10 27.35±5.01中癥組18 24.92±2.82 3.06±1.04 9.21±4.16 10.50±4.06 19.62±7.67 9.42±2.50 3.95±1.19▲2.49±2.17 5.02±0.82 1.09±0.29 2.94±0.40 22.36±12.20 1.03±0.04 31.78±5.04△多癥組16 26.69±4.12 3.55±1.43△11.17±3.29▲8.47±3.31 18.00±5.39 9.68±2.06 4.21±1.94▲2.59±0.24 4.45±1.47 1.11±0.14 2.64±1.11 26.29±8.45 0.97±0.08 30.25±3.11

3 討論

在正常生理狀態(tài)下,隨著機(jī)體攝入各類營養(yǎng)物質(zhì),體內(nèi)血糖水平一旦達(dá)到閾值就會刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素。胰島素可促進(jìn)碳水化合物在機(jī)體特定部分如脂肪組織、骨骼肌被攝取、儲存和消耗。過度營養(yǎng)、久坐不動等可能會破壞這個代謝過程,并導(dǎo)致2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展[5]。糖尿病歸屬中醫(yī)“消渴”范疇。《金匱要略》記載消渴涉及的主要臟腑在肺、胃、腎,初步將消渴分為上消、中消、下消[6]?！端貑柌C(jī)氣宜保命集》《丹溪心法》根據(jù)“三多”癥狀的偏重和部位不同,進(jìn)一步明確了上消、中消和下消的概念[6]。中華中醫(yī)藥學(xué)會在《糖尿病中醫(yī)防治指南》中將糖尿病分為6 個證型,即痰(濕)熱互結(jié)證、熱盛傷津證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、陰陽兩虛證和兼夾證[3]。名中醫(yī)龐國明根據(jù)患者臨床特點(diǎn),將痰(濕)熱互結(jié)證、肝腎陰虛證型和兼夾證進(jìn)一步細(xì)化為肝郁脾虛證、脾腎氣虛證、痰濁中阻證和濕熱中阻證[7]。通過多年的治療經(jīng)驗(yàn)和真實(shí)世界研究,龐國明最終將2型糖尿病明確為7個證型,分別為熱盛傷津證、氣陰兩虛證、肝郁脾虛證、痰濁中阻證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、脾腎氣虛證和陰陽兩虛證[4]。蘭州市中醫(yī)院作為真實(shí)世界研究的參與單位,發(fā)現(xiàn)2型糖尿病濕熱內(nèi)蘊(yùn)證人群較少,治療周期較長,故本文對該證型進(jìn)行回顧性分析。經(jīng)入院前詢問,大部分患者生活、工作壓力較大,存在長期吸煙和飲酒史。《備急千金要方》載:“凡積久飲酒,未有不成消渴……遂使三焦猛熱,五臟干燥?！憋嬀茣N(yùn)生內(nèi)熱,久而形成消渴。內(nèi)熱久聚,患者喜食生冷,進(jìn)一步造成濕盛。故此證型患者以男性居多。

40～60歲人群是社會、家庭和工作的主力軍,其身體功能、組織器官已呈現(xiàn)老化趨勢,如血管彈性下降、血液黏稠度升高、代謝能力減弱等,亦是高血壓病、高脂血癥的高發(fā)人群。本研究分析該證型患者的合并癥、并發(fā)癥的分布情況,發(fā)現(xiàn)高血壓病、高脂血癥是2型糖尿病的危險(xiǎn)因素;多癥組患者的ABI值提示已處于下肢動脈病變的臨界范圍;合并癥種類越多,IRI值越高,提示胰島素抵抗可能是誘發(fā)和增加合并癥的主要原因。分析其機(jī)制在于胰島素抵抗可發(fā)生在身體的多個部分,包括骨骼肌、肝臟和脂肪中。因胰島素介導(dǎo)的葡萄糖代謝主要發(fā)生在骨骼肌,故當(dāng)骨骼肌發(fā)生胰島素抵抗時,全身代謝會受到影響。研究表明,當(dāng)骨骼肌特有的胰島素受體酪氨酸激酶或4型葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體缺失時,會增加肝臟脂肪性病變的易感性,導(dǎo)致肥胖[8]。當(dāng)肝臟發(fā)生胰島素抵抗時,胰島素將不能及時調(diào)節(jié)肝糖原合成酶或生成葡萄糖,肝糖異生能力增強(qiáng),機(jī)體血糖水平升高[5,9]。胰島素抵抗還會抑制胰島素誘導(dǎo)的糖原合成啟動過程,如肝臟胰島素抵抗會縮短2型糖尿病患者的空腹及餐后肝糖原代謝水平[10]。此外,胰島素抵抗還會造成脂肪組織中的脂肪分解酶缺失,抑制胰腺beta細(xì)胞團(tuán)的關(guān)鍵調(diào)控因子FOXO1轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá),進(jìn)而影響糖異生基因的表達(dá)[11]。故IRI可以作為評價濕熱內(nèi)蘊(yùn)型2型糖尿病合并癥的預(yù)測性指標(biāo)。

流行病學(xué)研究顯示,2型糖尿病患者發(fā)生糖尿病周圍神經(jīng)病變的概率高達(dá)35%,且一般出現(xiàn)于臨床早期階段[12]。在本研究中,糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生率為51.61%,遠(yuǎn)高于已有報(bào)道,提示濕熱內(nèi)蘊(yùn)證可能是糖尿病周圍神經(jīng)病變的高發(fā)人群。脂代謝指標(biāo)中的TG 與VPT 值呈正相關(guān),提示高脂血癥是糖尿病周圍神經(jīng)病變的危險(xiǎn)因素,可能與此證型患者發(fā)生胰島素抵抗相關(guān)。因此,對于濕熱內(nèi)蘊(yùn)型2型糖尿病患者,通過必要的運(yùn)動、飲食調(diào)節(jié)和藥物治療,干預(yù)胰島素抵抗,有效控制血脂水平,可以減少合并癥和并發(fā)癥的發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)GHB、C 肽與IRI具有正相關(guān)性。研究顯示,中醫(yī)藥可以通過干預(yù)炎性反應(yīng)靶向干預(yù)胰島素信號通路的傳導(dǎo),改善胰島素抵抗,達(dá)到控制2型糖尿病病程發(fā)展的目的[13]。結(jié)合中醫(yī)辨證證型,定期觀測GHB 或C 肽水平,可以初步對患者是否發(fā)生胰島素抵抗進(jìn)行預(yù)判,從而及時治療糖尿病病變,改善預(yù)后。

本研究為開展2型糖尿病其他證型的循證項(xiàng)目奠定基礎(chǔ),但尚存在觀察時間較短、樣本量偏少等不足。下一步課題組將擴(kuò)大回顧時間范圍,納入不同證型,為建立糖尿病中西醫(yī)診療方案提供更多的循證資料。