邊國(guó)俊

(山西省運(yùn)城安國(guó)中醫(yī)結(jié)核病醫(yī)院山西運(yùn)城 044000)

支氣管擴(kuò)張癥是由多因素引發(fā)支氣管病理性擴(kuò)張的一種氣道炎癥性疾病,臨床表現(xiàn)為咯血、咳嗽、咳痰、呼吸困難等,病情進(jìn)展或治療不及時(shí)可損傷肺功能,嚴(yán)重者可誘發(fā)呼吸衰竭,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。纖維支氣管鏡下肺泡灌洗是一種無(wú)創(chuàng)療法,可直接接觸病灶,清除病原體及膿液,改善患者臨床癥狀[3],但單一治療療效不甚理想。支氣管擴(kuò)張屬中醫(yī)“咯血”“肺癰”等范疇,多由患者先天稟賦不足,加上過(guò)度勞累或思慮、飲食不節(jié),脾胃損傷,肝郁化火,煉濕成痰,致使痰熱、水濕聚集于肺部發(fā)病。清肺湯具有潤(rùn)肺止咳、清熱化痰的功效。本研究旨在觀察清肺湯聯(lián)合纖維支氣管鏡下肺泡灌洗對(duì)支氣管擴(kuò)張患者的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年11月至2021年11月山西運(yùn)城中醫(yī)結(jié)核病醫(yī)院收治的支氣管擴(kuò)張患者86例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組43例。對(duì)照組女16例,男27例;年齡42～75歲,平均(59.53±3.15)年;平均病程(4.75±0.93)年。觀察組女15例,男28例;年齡41～74歲,平均(59.42±3.02)年;平均病程(4.81±1.02)年。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào):20A-79)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)》[4]及《內(nèi)科學(xué)》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。童年有支原體肺炎、百日咳、麻疹等呼吸道感染病史;或有咯血、咳痰、慢性咳嗽及反復(fù)肺部感染;或有可誘發(fā)支氣管擴(kuò)張癥的全身性疾病史;具有濕啰音(持久、固定),可伴有杵狀指;X 線片檢查示支氣管呈蜂窩狀或卷發(fā)影,或有液平面;CT 檢查示患者支氣管呈囊柱狀擴(kuò)張,氣道壁增厚,呈“串珠”狀改變,雙軌癥等;排除其他因素所致的反復(fù)肺部感染、咳痰、咯血、咳嗽等。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中痰熱壅肺證的辨證標(biāo)準(zhǔn)制定[6]。氣短胸悶,反復(fù)咯血,夾雜紫暗血塊,血色淡紅,易汗出,舌淡,有紫色瘀斑,苔薄白,脈細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);支氣管擴(kuò)張?zhí)幱诩毙约又仄?年齡40～75歲;依從性良好者;患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并血液系統(tǒng)、遺傳代謝疾病、臟腑功能不全、免疫功能障礙者;近期有腹部手術(shù)史者;合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺癌者;對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏或存在用藥禁忌證者;妊娠期或哺乳期女性;長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素者;精神障礙者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予患者吸氧、抗感染、吸痰等常規(guī)治療,并行纖維支氣管鏡下肺泡灌洗治療。術(shù)前6h禁食,3h禁水,采用2%鹽酸利多卡因注射液(石藥銀湖制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H14022579,5 mL∶0.1g)于鼻黏膜及咽喉表面進(jìn)行麻醉,術(shù)中采用鹽酸利多卡因注射液進(jìn)行氣道麻醉,鼻導(dǎo)管吸氧,插入纖維支氣管鏡,經(jīng)口入鏡,插至病變支氣管,吸出痰液后,注入20～50mL0.9%氯化鈉注射液(上海百特醫(yī)療用品有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H19983149,1000mL∶9g)后再吸出,反復(fù)沖洗(氯化鈉注射液總用量在100～200 mL,溫度控制在37 ℃)后,患者取側(cè)臥位,將0.4g阿米卡星注射液(哈藥集團(tuán)三精制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H23021795,1 mL/支)與5 mL 氯化鈉注射液混合液注入支氣管內(nèi),退出纖維支氣管鏡。術(shù)后2h禁食并充分休息,每周治療兩次,連續(xù)治療兩周。

2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予清肺湯治療。處方:知母20g,天冬15g,麥冬25g,橘紅15g,黃芪20g,桑皮15g,浙貝母25g,瓜蔞20g,金蕎麥20g,柴胡15g,百部20g,甘草片9g。上述藥物由本院中藥制劑室煎制,每日1劑,每劑煎取300mL,分早晚兩次頓服,連續(xù)治療兩周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①炎癥指標(biāo)。治療前后采取兩組患者空腹肘靜脈血各5mL,采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒由睿信生物科技有限公司提供)檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。采用血球分析儀(濟(jì)南千司生物技術(shù)有限公司,TEK5000P)檢測(cè)血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)。②肺功能指標(biāo)水平。采用肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)兩組患者峰流速(PEF)、最大呼氣中段流量(MMF)、用力肺活量(FVC)、一氧化氮(FeNO)水平。③支氣管擴(kuò)張嚴(yán)重指數(shù)(BSI)評(píng)分。治療前后采用BSI量表評(píng)估兩組患者臨床癥狀。BSI量表包含9個(gè)項(xiàng)目,包含年齡、體質(zhì)量指數(shù)、第1秒用力呼氣容積占比、既往因急性加重住過(guò)院、既往1年內(nèi)加重次數(shù)、改良英國(guó)MRC呼吸困難分級(jí)量表評(píng)分、銅綠假單胞菌定植、其他微生物定植及影像學(xué)檢查累計(jì)3葉及以上或囊狀支氣管擴(kuò)張9項(xiàng)指標(biāo),總分26分。根據(jù)BSI評(píng)分將患者分為輕度(0～4分)、中度(5～8分)及重度(≥9分)。分?jǐn)?shù)越高,表明患者臨床癥狀越嚴(yán)重。④生活質(zhì)量評(píng)分。采用萊塞斯特咳嗽生命質(zhì)量問(wèn)卷(LCQ)評(píng)估兩組患者治療前后生活質(zhì)量。該量表包括生理、心理及社會(huì)3個(gè)方面,共18題,總分126分。分?jǐn)?shù)越高,表明患者生活質(zhì)量越差。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]?；颊呖┭⒖人?、咳痰等臨床癥狀消失,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常,為痊愈;患者咯血、咳嗽、咳痰等臨床癥狀改善,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn),為好轉(zhuǎn);患者咯血、咳嗽、咳痰等臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)好轉(zhuǎn),為無(wú)效?？傆行?(痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)炎癥指標(biāo)比較 治療前,兩組患者TNF-α、IL-10、CRP 水平及WBC 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者TNF-α、CRP 水平及WBC均低于治療前,且觀察組均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組患者IL-10 水平均高于治療前,且觀察組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組支氣管擴(kuò)張患者治療前后炎癥指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組支氣管擴(kuò)張患者治療前后炎癥指標(biāo)比較(±s)

注:1.TNF-α,腫瘤壞死因子-α;IL-10,白細(xì)胞介素-10;CRP,C 反應(yīng)蛋白;WBC,白細(xì)胞計(jì)數(shù)。2.與本組治療前比較,△P＜0.05,與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間TNF-α(ng/L)IL-10(pg/mL)CRP(mg/L)WBC(×109/L)觀察組 43 治療前 284.29±31.12 23.05±6.82 66.57±15.41 32.87±10.18治療后 101.91±19.26△▲45.17±13.25△▲32.51±10.01△▲14.62±3.19△▲對(duì)照組 43 治療前 283.25±30.01 23.11±6.92 66.19±15.23 32.65±10.15治療后 128.43±21.45△36.52±10.33 46.02±12.41△18.35±5.11△

(2)肺功能指標(biāo)水平比較 治療前,兩組患者FeNO、FVC 水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者FVC、PEF、MMF水平均高于治療前,且觀察組均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組患者FeNO水平低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組支氣管擴(kuò)張患者治療前后肺功能指標(biāo)水平比較±s)

表2 兩組支氣管擴(kuò)張患者治療前后肺功能指標(biāo)水平比較±s)

注:1.FVC,用力肺活量;FeNO,一氧化氮;PEF,峰流速;MMF,最大呼氣中段流量。2.與本組治療前比較,△P＜0.05,與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別例數(shù) 時(shí)間FeNO(ppb)FVC(L)MMF(L/s)PEF(L/s)觀察組43 治療前48.18±10.39 2.41±0.61 0.79±0.19 1.14±0.31治療后25.66±7.04△▲3.18±0.91△▲1.86±0.54△▲2.14±0.65△▲對(duì)照組43 治療前47.03±10.65 2.47±0.65 0.83±0.21 1.19±0.33治療后32.31±9.13△ 2.76±0.83△1.16±0.33△ 1.37±0.41△

(3)BSI、LCQ 評(píng)分比較 治療前,兩組患者BSI、LCQ 評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者BSI、LCQ 評(píng)分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組支氣管擴(kuò)張患者治療前后支氣管擴(kuò)張嚴(yán)重指數(shù)、萊塞斯特咳嗽生命質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)分比較(分±s)

表3 兩組支氣管擴(kuò)張患者治療前后支氣管擴(kuò)張嚴(yán)重指數(shù)、萊塞斯特咳嗽生命質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)分比較(分±s)

注:1.BSI,支氣管擴(kuò)張嚴(yán)重指數(shù);LCQ,萊塞斯特咳嗽生命質(zhì)量問(wèn)卷。2.與本組治療前比較,△P＜0.05,與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別例數(shù)時(shí)間BSI評(píng)分LCQ 評(píng)分觀察組43治療前9.20±1.2378.28±10.08治療后3.01±0.52△▲39.31±4.29△▲對(duì)照組43治療前9.25±1.3178.60±10.53治療后4.13±0.86△49.79±6.41△

(4)臨床療效比較 治療后,觀察組總有效率為95.35%(41/43),高于對(duì)照組的83.72%(36/43),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組支氣管擴(kuò)張患者臨床療效比較

4 討論

支氣管擴(kuò)張癥是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病,其病因包括纖毛功能異常、炎性腸病、結(jié)締組織病等;急性加重期病因通常為定植菌感染[7-8]。上述病因可引發(fā)氣道炎癥,致使支氣管內(nèi)黏液大量分泌,阻塞氣道管腔,導(dǎo)致氣道流通不暢,加重炎性反應(yīng),進(jìn)而損傷肺組織及氣管壁,引起氣道黏膜充血及水腫,降低纖毛上皮清除能力,加重支氣管病變及氣道阻塞,產(chǎn)生反復(fù)感染而發(fā)病。該病臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咯血、咳嗽、咳痰,放射學(xué)檢查表現(xiàn)為支氣管異常擴(kuò)張。纖維支氣管鏡下肺泡灌洗是一種無(wú)創(chuàng)療法,常用于治療支氣管擴(kuò)張癥,該法可直達(dá)病灶,吸出阻塞氣道的痰栓,將潴留在支氣管中的病原體、膿液及炎性物質(zhì)排出,進(jìn)而控制感染,改善患者臨床癥狀[9]。

支氣管擴(kuò)張屬于中醫(yī)“咯血”“肺癰”等范疇,多為本虛標(biāo)實(shí)之證。先天稟賦不足,脾肺虛弱,加上過(guò)度勞累、飲食不節(jié),脾胃損傷,水谷精微運(yùn)化受阻,煉濕成痰,或七情內(nèi)傷,肝氣郁結(jié),肝郁化火,上擾于肺,致使痰熱、水濕聚集于肺部發(fā)病,治療宜健脾潤(rùn)肺、清熱化痰[10]。本研究所用清肺湯中,浙貝母清熱潤(rùn)肺、化痰止咳、消癰散結(jié),麥冬清肺、益胃生津、清心除煩,為君藥;百部潤(rùn)肺止咳、清熱,瓜蔞清熱化痰、潤(rùn)肺、寬胸,為臣藥;知母滋陰降火、生津,天冬清熱潤(rùn)肺、養(yǎng)陰,橘紅燥濕化痰、利脾氣,黃芪益氣固表、健脾、排膿消腫,桑白皮瀉肺平喘、消腫,金蕎麥祛痰利咽、活血祛瘀、清熱解毒、健脾利濕,柴胡疏肝解郁、清熱瀉火、升陽(yáng)舉陷,與滋陰藥合用平衡陰陽(yáng),均為佐藥;甘草益氣復(fù)脈、鎮(zhèn)咳平喘,為使藥。諸藥合用,共達(dá)清熱潤(rùn)肺、化痰止咳之功?，F(xiàn)代藥理研究表明,浙貝母含有生物堿類、有機(jī)酸類、核苷類、揮發(fā)油類等有效成分,可抑制咳嗽中樞,降低痰液濃度及器官黏膜血管通透性,減少黏液分泌,發(fā)揮鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘的作用,也可抑制炎性反應(yīng)信號(hào)通路,減少炎癥介質(zhì)釋放,發(fā)揮抗炎作用[11]。百部含有新對(duì)葉百部堿和對(duì)葉百部堿,可抑制炎性反應(yīng),通過(guò)外周咳嗽反射途徑產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用[12]。金蕎麥含有原花青素B1、異鼠李素、兒茶素、β-谷甾醇等有效成分,具有抗炎、抗氧化、增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用,也可改善患者通氣功能及肺功能,治療呼吸系統(tǒng)疾病[13]。橘紅含有的橘紅素成分可減少支氣管炎癥[14]。

IL-10是一種抗炎因子,可調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長(zhǎng)與分化,加強(qiáng)免疫誘導(dǎo),參與炎癥和免疫抑制,減少黏附分子的表達(dá),抑制炎癥因子的釋放[15];TNF-α在支氣管擴(kuò)張癥患者的氣道中表達(dá)上調(diào),且與氣道中中性粒細(xì)胞的數(shù)量相關(guān),在誘導(dǎo)、趨化中性粒細(xì)胞到氣道中起重要作用,與機(jī)體炎癥程度呈正相關(guān)[16];白細(xì)胞為人體常見(jiàn)的免疫細(xì)胞,其吞噬作用較強(qiáng),當(dāng)機(jī)體感染時(shí),可穿透機(jī)體中的毛細(xì)血管壁,集中于病原菌入侵部位,加重機(jī)體炎癥;CRP 是由肝臟分泌的急性反應(yīng)蛋白,為炎癥標(biāo)志物,當(dāng)機(jī)體受到炎癥感染時(shí),其水平急劇升高[17]。FeNO 反映氣道的嗜酸性炎癥程度,與氣道高反應(yīng)性有關(guān),FeNO 水平越高,患者支氣管擴(kuò)張程度越重[18]。FVC、PEF、MMF 主要反映患者肺通氣功能,FVC、呼氣流量峰值及最大呼氣中段流量越高,患者通氣功能越好[19]。BSI評(píng)分是國(guó)際上首個(gè)用于預(yù)測(cè)支氣管擴(kuò)張癥預(yù)后結(jié)局的臨床多維客觀工具,預(yù)測(cè)未來(lái)急性加重次數(shù)、住院次數(shù)、健康狀況及中長(zhǎng)期死亡率,BSI評(píng)分越高則表明患者支氣管擴(kuò)張?jiān)絿?yán)重[20]。本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組患者TNF-α、CRP、FeNO 水平及WBC均低于治療前(P＜0.05),且觀察組均低于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患者IL-10、FVC、PEF、MMF水平均高于治療前(P＜0.05),且觀察組均高于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患者BSI、LCQ 評(píng)分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組均低于對(duì)照組(P＜0.05);觀察組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)。以上結(jié)果提示清肺湯聯(lián)合支氣管鏡下肺泡灌洗治療可抑制支氣管擴(kuò)張患者氣道炎性反應(yīng),改善其肺功能及生活質(zhì)量,減少支氣管擴(kuò)張,提高臨床療效。

綜上所述,清肺湯聯(lián)合支氣管鏡下肺泡灌洗治療支氣管擴(kuò)張患者,可抑制炎性反應(yīng),改善肺功能及生活質(zhì)量,提高臨床療效,值得推廣。本研究收集病例較少,研究時(shí)間較短,未觀察長(zhǎng)期療效,今后需完善研究工作,以保證臨床療效。