◎文/燕中州 王子會 姚曉東

有效應(yīng)對我國人口老齡化事關(guān)國家發(fā)展全局， 事關(guān)億萬百姓福祉。 黨的十八大以來，黨中央高度重視老齡工作，將其提高到“積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略”高度精心謀劃、統(tǒng)籌推進(jìn)，提出一系列新理念新思想新要求，為新時代老齡工作發(fā)展提供了根本遵循， 也為推進(jìn)基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)、提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量指明了前進(jìn)方向。

一、天津市養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀

從滿足老年人實(shí)際養(yǎng)老需求出發(fā)，天津市連續(xù)13 年將養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)納入民心工程，構(gòu)建居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，形成了具有天津特色的“973”養(yǎng)老服務(wù)格局。

（一）制度和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)不斷完善

在全國首創(chuàng)并修訂 《天津市養(yǎng)老服務(wù)促進(jìn)條例》，出臺《關(guān)于加快養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的實(shí)施意見》，針對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)及運(yùn)營、照料中心改革、社區(qū)延伸服務(wù)等項(xiàng)目，先后出臺或修訂50 余項(xiàng)養(yǎng)老服務(wù)配套政策，為養(yǎng)老服務(wù)依法依規(guī)發(fā)展奠定了堅實(shí)基礎(chǔ)。 先后制定了《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量規(guī)范》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療養(yǎng)老結(jié)合基本服務(wù)規(guī)范》《養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)指南》等17 個養(yǎng)老機(jī)構(gòu)地方標(biāo)準(zhǔn)，為提升社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化水平提供標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范支撐， 其中關(guān)于膳食的標(biāo)準(zhǔn)被民政部定為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

（二）質(zhì)量和專業(yè)化水平不斷提高

截至2022 年底，全市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（含養(yǎng)老服務(wù)綜合體）415 家，從業(yè)人員6700 多人，各類床位總數(shù)達(dá)8.12 萬張，形成國辦和社會辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)優(yōu)勢互補(bǔ)、有序發(fā)展的格局。落實(shí) 《關(guān)于建立健全天津市養(yǎng)老服務(wù)綜合監(jiān)管制度促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)施意見》，連續(xù)4 年開展養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量建設(shè)專項(xiàng)行動， 全面實(shí)施養(yǎng)老院質(zhì)量115 項(xiàng)基本規(guī)范。醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)不斷融合，100%與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立綠色通道。 實(shí)施養(yǎng)老床位綜合責(zé)任保險，實(shí)現(xiàn)“三重保險保老年人平安”。

（三）支撐要素更加多元

積極推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域“放管服”改革，取消養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可，全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場，全市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)占比達(dá)83.2%。 簽署 《京津冀養(yǎng)老工作協(xié)同發(fā)展合作協(xié)議》，開展協(xié)同養(yǎng)老試點(diǎn)。依托市級聯(lián)席會議制度，組織27個成員單位共同協(xié)商解決養(yǎng)老難點(diǎn)、堵點(diǎn)、痛點(diǎn)。 設(shè)置全國首個養(yǎng)老服務(wù)本科專業(yè)，建立養(yǎng)老服務(wù)研究中心，開設(shè)養(yǎng)老護(hù)理員培養(yǎng)培訓(xùn)示范基地，開展養(yǎng)老院長、養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員培訓(xùn)2.3 萬人次。 天津市民政局、國家開發(fā)銀行天津市分行印發(fā) 《關(guān)于加大金融支持天津養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的通知》， 吸引更多資金支持養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)與產(chǎn)業(yè)發(fā)展。 建設(shè)市養(yǎng)老服務(wù)智能平臺，實(shí)現(xiàn)政策、資源、服務(wù)、監(jiān)督一網(wǎng)通辦，為老年人提供“點(diǎn)單式”養(yǎng)老服務(wù)。

二、制約天津市機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的問題

天津市已經(jīng)進(jìn)入深度老齡化階段， 第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，60 歲及以上人口占全市人口21.66%，其中65 歲及以上人口占全市人口14.75%。同第六次全國人口普查相比，60 歲及以上人口的比重上升8.64 個百分點(diǎn)，65 歲及以上人口的比重上升6.23 個百分點(diǎn)。 按照區(qū)域計算， 全市16 個區(qū)中有9 個區(qū)65 歲及以上人口占總?cè)丝诘谋戎爻^14%，有3 個區(qū)接近，其他4 個區(qū)在12%以下。 最高的河北區(qū)達(dá)20.65%，最低的津南區(qū)為10.28%（見表1）。 天津市老齡辦公布的天津“第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查”數(shù)據(jù)表明，此次被訪老年人中，2.51%的為輕度失能，0.99%的為中度失能，1.83%的為重度失能，失能老年人合計占比為5.33%。據(jù)此測算，天津失能老人約15.9 萬人。 隨著天津市人口老齡化程度進(jìn)一步加深，養(yǎng)老服務(wù)工作壓力巨大。

表1 天津市老齡人口、養(yǎng)老床位和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分布情況（2020 年）

（一）“一床難求”和“大量閑置”共存引發(fā)結(jié)構(gòu)性矛盾

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位總體入住率僅38%，天津市養(yǎng)老院的入住率也只有72%左右， 部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在設(shè)施簡陋、功能單一的問題，服務(wù)內(nèi)容僅限于吃、住等簡單的生活照料，直接影響入住率，但一些服務(wù)優(yōu)質(zhì)、口碑良好的優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位緊張。 滿足失能、半失能老人養(yǎng)老服務(wù)需求的護(hù)理性養(yǎng)老床位較少，占比55%。

從需求看， 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)與老年人承受能力存在明顯差距。 據(jù)了解，天津市民辦養(yǎng)老院的平均價格在4000～5000 元/人/月， 重度失能、 失智老年人費(fèi)用普遍在7000元/人/月以上。 而據(jù)天津市老齡辦公布的調(diào)查結(jié)果，城鄉(xiāng)老年人月人均收入僅有2828 元。

從供給看，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)向社區(qū)和家庭延伸力度不夠，嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)較少，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目和實(shí)際服務(wù)能力與老年人需求不匹配。 據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)，1～3 個人的家庭占全市家庭總量的84.32%，平均每個家庭的規(guī)模是2.40 個人。 隨著家庭養(yǎng)老功能弱化，社區(qū)和機(jī)構(gòu)服務(wù)的現(xiàn)代居家養(yǎng)老發(fā)展不充分的問題更加凸顯。

（二）運(yùn)行和制度成本“雙高”共振制約醫(yī)養(yǎng)結(jié)合效能

我國老年人平均有8 年多的帶病生存期， 患有一種及以上慢性病的比例高達(dá)75%。 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)保障能力是老年人是否選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老以及選擇哪家機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的一個重要影響因素。 調(diào)研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)數(shù)量不足。 截至2022 年底， 天津內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)占比18%，內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠成為定點(diǎn)醫(yī)保單位占比13%。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立和運(yùn)行的醫(yī)療單元成本高，醫(yī)護(hù)人員就職意愿不強(qiáng)，造成絕大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒有能力提供醫(yī)療服務(wù)。 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)看病無法解決老年人醫(yī)保報銷問題也制約了老年人對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的選擇。 目前，按病種制定報銷政策與老年人身患多種慢性疾病的用藥需求矛盾，還有醫(yī)保報銷針對住院費(fèi)用、 時間間隔等制度規(guī)定，與老人病情容易反復(fù)等矛盾， 制約養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)效果。 醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)因投入高、效益低、政策限制等原因，缺乏開展養(yǎng)老服務(wù)的積極性。 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，特別是康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等嚴(yán)重不足。 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)分屬不同部門管理， 部門間的行政方式存在一定差異，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策執(zhí)行力度不一致，成為制約其發(fā)展的制度因素。

（三）薪酬與地位“兩低”疊加加大從業(yè)缺口填補(bǔ)難度

養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員普遍存在強(qiáng)度高地位低、 流動高薪酬低、年齡高技能低的“三高三低”現(xiàn)象。 由于工作時間長、責(zé)任大、社會認(rèn)同低、薪酬待遇低，2022 年護(hù)理人員月人均工資較同期天津城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員月平均工資低約1600 元。 同時，職業(yè)發(fā)展空間有限，缺少鼓勵專業(yè)人才從事養(yǎng)老服務(wù)的優(yōu)惠政策和保障機(jī)制， 導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)吸引力不足，從業(yè)人員、專業(yè)護(hù)理人員缺口大，醫(yī)養(yǎng)照護(hù)人員短缺尤為突出。 大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只能聘用年齡較大的下崗工人或農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員作為護(hù)理員， 從業(yè)者多為“4050”人員，有的甚至在60 歲以上，文化程度較低，缺少養(yǎng)老服務(wù)技能培訓(xùn)，專業(yè)化技能較弱。 隨著人口老齡化程度進(jìn)一步加深， 護(hù)理人員缺口有進(jìn)一步擴(kuò)大的可能。

（四）創(chuàng)新性不足與新技術(shù)應(yīng)用場景缺失共生弱化競爭力

財政資金對養(yǎng)老服務(wù)的支持主要聚焦在“保基本、兜底線”方面，隨著人工成本、水電燃?xì)赓M(fèi)用持續(xù)上升，而老年人支付養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用能力有限，利潤空間被極大擠壓，造成機(jī)構(gòu)微利或處于虧損狀態(tài)。 而相當(dāng)數(shù)量的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺少健身、文化娛樂、醫(yī)療保健等設(shè)施，所提供的養(yǎng)老服務(wù)與老年人及其家屬的質(zhì)量期望還存在一定差距。 運(yùn)營專業(yè)化、集約化、規(guī)模化不夠，整個市場呈現(xiàn)無體系狀態(tài)。此外， 幫助老人有尊嚴(yán)地離世的安寧療護(hù)等人性化服務(wù)還沒有開展。 數(shù)字基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)有待加強(qiáng)，智能產(chǎn)品應(yīng)用程度低，統(tǒng)一的全民健康和老年人信息平臺有待建立。 利用智能穿戴設(shè)備等物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進(jìn)行老人身體數(shù)據(jù)的遠(yuǎn)程采集監(jiān)控、 遠(yuǎn)程診療， 通過智能機(jī)器人進(jìn)行生活物品配送、日常護(hù)理、情感交流等應(yīng)用場景鮮見。

三、提高天津市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的舉措

新時代養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展要從分割發(fā)展到統(tǒng)籌發(fā)展，同時聚焦對象、機(jī)構(gòu)與市場，三位一體、共同發(fā)力，促使養(yǎng)老服務(wù)體系向體系化、制度化、多元化轉(zhuǎn)變，構(gòu)建居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，滿足老年人多樣化的養(yǎng)老服務(wù)需求、 健康老齡化的需求，努力實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)更高質(zhì)量、更有效率、更加公平、更可持續(xù)發(fā)展。

（一）調(diào)結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)聚焦“剛需”提供貼心為老服務(wù)

高齡、空巢、失能、失獨(dú)、失智特殊老人群體是入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的“剛需老人”，尤其是失能者，機(jī)構(gòu)床位應(yīng)優(yōu)先確保真正有需要的“剛需老人”入住。 提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理型床位占比，推動其轉(zhuǎn)型為康復(fù)護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。 家庭養(yǎng)老仍然是最重要的養(yǎng)老模式，實(shí)施子女照料假、喘息制度，推行免費(fèi)家庭護(hù)理技能培訓(xùn)、家庭養(yǎng)老床位等措施，是最積極、最經(jīng)濟(jì)的居家養(yǎng)老政策。 發(fā)展“機(jī)構(gòu)+”延伸式養(yǎng)老服務(wù)模式，打破機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老與居家養(yǎng)老的邊界，構(gòu)建混合式養(yǎng)老服務(wù)供給新機(jī)制，實(shí)現(xiàn)由“老人來機(jī)構(gòu)”向“服務(wù)到家庭”轉(zhuǎn)變。 要以機(jī)構(gòu)住養(yǎng)為依托，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過連鎖化、社區(qū)化的方式嵌入到社區(qū)中，發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老和家庭照護(hù)服務(wù)，服務(wù)對象向社區(qū)全體老人拓展，使機(jī)構(gòu)設(shè)施、人力資源充分利用，有效降低開展社區(qū)和居家服務(wù)的運(yùn)營成本。

（二）促融合，部門主動作為實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高效運(yùn)轉(zhuǎn)

將養(yǎng)老服務(wù)持續(xù)納入全市績效“深化重點(diǎn)工作任務(wù)專項(xiàng)考核”，完善市級聯(lián)席會議制度，深化部門協(xié)同，統(tǒng)籌養(yǎng)老與醫(yī)療服務(wù)資源，鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以多種形式開展合作，提供多樣化、多層次的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。 推動將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)聯(lián)體管理，鼓勵有一定規(guī)模的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以建立綠色通道、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作等方式推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。 就公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立結(jié)對合作協(xié)作機(jī)制做出剛性制度安排，合理確定雙方權(quán)利義務(wù)責(zé)任，將原有簽約約定的日常診療、健康監(jiān)測、轉(zhuǎn)診等約定義務(wù)變成法定義務(wù)，并將該義務(wù)履行情況作為政府給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金等支持的前置條件。 同時，確保養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員享有同等的職稱評定和繼續(xù)教育等待遇。 允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照成本收取上門服務(wù)費(fèi)，鼓勵現(xiàn)職醫(yī)生每年度有相應(yīng)時長在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，提供相應(yīng)醫(yī)療健康服務(wù)。

（三）聚人才，補(bǔ)齊短板弱項(xiàng)壯大高素質(zhì)專業(yè)化護(hù)理隊伍

結(jié)合行業(yè)專業(yè)化、精細(xì)化發(fā)展方向，完善養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域?qū)I(yè)設(shè)置和教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)體系， 加快培養(yǎng)適應(yīng)現(xiàn)代為老服務(wù)工作理念的復(fù)合型、多層次人才。 完善普通高等院校、職業(yè)教育學(xué)校養(yǎng)老服務(wù)方向“訂單培養(yǎng)”，從源頭上加大具有專業(yè)能力素養(yǎng)的人才供給。 建立健全養(yǎng)老服務(wù)人員培訓(xùn)體系，持續(xù)開展“養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)院長及護(hù)理員培訓(xùn)”項(xiàng)目、“養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)技能提升”專項(xiàng)行動、養(yǎng)老服務(wù)人員職業(yè)技能大賽等，提升養(yǎng)老服務(wù)隊伍專業(yè)化、職業(yè)化水平。 推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)“雙證書”制度，鼓勵職業(yè)院校學(xué)生在取得學(xué)歷證書的同時參加職業(yè)技能鑒定， 鼓勵執(zhí)業(yè)護(hù)士、家政服務(wù)員、健康管理師參加養(yǎng)老護(hù)理員技能等級認(rèn)定，拓展養(yǎng)老護(hù)理員入職渠道。 促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員勞動報酬合理增長，打通職業(yè)晉升渠道，讓護(hù)理人員實(shí)現(xiàn)有體面的收入和職業(yè)尊嚴(yán)。 營造尊重養(yǎng)老服務(wù)人員的社會氛圍，建立養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員人文關(guān)愛、心理疏導(dǎo)機(jī)制，組織技能競賽和道德模范評選， 增強(qiáng)職業(yè)榮譽(yù)感和社會認(rèn)可度。 提倡社會慈善組織、社工、社區(qū)志愿者、學(xué)生和低齡健康老年人到養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)提供志愿服務(wù)、互助服務(wù)，緩解養(yǎng)老護(hù)理力量短缺問題。

（四）強(qiáng)主體，運(yùn)用市場機(jī)制配置資源激發(fā)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)活力

深化養(yǎng)老服務(wù)市場化改革， 建立和完善競爭公平有序、價格反映靈活、產(chǎn)權(quán)有效激勵、企業(yè)優(yōu)勝劣汰的養(yǎng)老服務(wù)市場機(jī)制。 大力推進(jìn)政府和市場、社會力量相結(jié)合，積極推廣公建民營模式，激發(fā)機(jī)構(gòu)活力，提高服務(wù)質(zhì)量。進(jìn)一步深化改革，保留一定數(shù)量的公建公營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，保障基本公共養(yǎng)老服務(wù)， 其余公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可通過改制轉(zhuǎn)企、混合所有制等形式進(jìn)行運(yùn)營。 積極鼓勵民辦機(jī)構(gòu)公司化注冊、企業(yè)化運(yùn)營，進(jìn)一步推動養(yǎng)老服務(wù)有效供給。 積極探索養(yǎng)老會員制、以房養(yǎng)老等新型業(yè)態(tài)。 關(guān)注老人身心健康，創(chuàng)新服務(wù)供給模式，建立和完善統(tǒng)一的服務(wù)質(zhì)量體系和標(biāo)準(zhǔn)評價體系，引入第三方評估，在保障有品質(zhì)生活的同時，給予其更多的“精神滋養(yǎng)”，彌補(bǔ)人文關(guān)懷短板。組織有意愿老人參加唱歌、做操、猜謎等活動，定期舉辦趣味運(yùn)動會、生日會，引導(dǎo)老人拍短視頻分享自己快樂瞬間，既鍛煉四肢防退化、延緩大腦功能衰退，也豐富老人精神生活，避免每天因瑣事糾纏的煩惱。 為高齡老年人在臨終前提供安寧療護(hù)等人性化服務(wù)。 強(qiáng)化養(yǎng)老服務(wù)科技支撐水平，大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老服務(wù)”，將智慧養(yǎng)老延伸到老人飲食起居、醫(yī)療醫(yī)護(hù)、休閑娛樂等各個方面，提供更加及時、高效、普惠的養(yǎng)老服務(wù)。