黃 慶，魯士均

（1.蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；2.蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215500）

譫妄是一種急性意識(shí)和認(rèn)知功能障礙，是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，其典型表現(xiàn)為注意力不集中、思維紊亂等。譫妄的發(fā)生嚴(yán)重影響原發(fā)病的治療，導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生，并增加治療難度，延長(zhǎng)入住ICU 時(shí)間和住院時(shí)間，增加住院病死率，甚至部分患者出院后遺留認(rèn)知功能障礙，影響患者生活質(zhì)量及生命安全。相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，ICU 患者發(fā)生譫妄是多種易感因素和誘發(fā)因素相互作用的結(jié)果，如高齡、飲酒史、高血壓病史、認(rèn)知功能障礙史等[1-2]，這些易感因素往往是不可逆的，早期識(shí)別并提高警惕，加強(qiáng)對(duì)這些因素的評(píng)估和針對(duì)性治療是減少譫妄發(fā)生的關(guān)鍵?；诖?，本研究回顧性分析ICU 患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素，并提出積極的干預(yù)措施，以降低譫妄的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院2016年7 月至2022 年12 月收治的120 例ICU 患者的臨床資料，采用ICU 患者意識(shí)模糊評(píng)估量表（CAM-ICU）[3]進(jìn)行譫妄評(píng)估，分為譫妄組（32 例）、非譫妄組（88 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《重癥監(jiān)護(hù)專(zhuān)科護(hù)理》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡均≥ 18 歲，性別不限；③ICU 滯留時(shí)間≥ 24 h；④非心臟手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神性疾?。虎谌胱CU 后呈持續(xù)昏迷狀態(tài)；③存在聽(tīng)力障礙。本研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：2016 倫審批第07 號(hào)）。

1.2 研究方法

1.2.1 譫妄標(biāo)準(zhǔn) 由1 名ICU 主治醫(yī)師進(jìn)行譫妄評(píng)估，采用CAM-ICU 量表評(píng)估入組的患者，從患者入住ICU第1 天開(kāi)始，至第5 天或轉(zhuǎn)至專(zhuān)科病房結(jié)束，每天評(píng)估2 次。該量表包含注意力不集中、急性發(fā)病和病情波動(dòng)性變化、思維混亂、意識(shí)水平的改變等4 項(xiàng)，前2 項(xiàng)特征需均為陽(yáng)性，后2 項(xiàng)出現(xiàn)1 項(xiàng)陽(yáng)性，即可診斷為譫妄[3]。

1.2.2 資料收集 收集所有患者的一般資料，包括年齡（＜60 歲， ≥ 60 歲），入住ICU 時(shí)間（＜9 d， ≥ 9 d），急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）[5]（＜15分， ≥ 15 分），Richmond 躁動(dòng)鎮(zhèn)靜（RASS）評(píng)分[6]（＜0分， ≥ 0 分），是否使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，是否行機(jī)械通氣，是否存在酸堿失衡，是否使用糖皮質(zhì)激素，是否身體約束。其中APACHE Ⅱ評(píng)分由急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分組成，分值越高，表示病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差，病死率也就越高，APACHE Ⅱ評(píng)分最高分值為71分，≥ 15 分屬于重癥，＜15 分屬于非重癥。RASS 評(píng)分，共10 個(gè)分值，從-5～4 分，隨著分值的增加，躁動(dòng)程度增強(qiáng)，0 分代表相對(duì)安靜狀態(tài)，無(wú)攻擊性。

1.2.3 指標(biāo)檢查 采集所有患者入院第3 天空腹靜脈血5 mL，取其中3 mL 血樣，以3 000 r/min 的轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清，采用免疫放射分析法檢測(cè)降鈣素原（PCT）水平，采用免疫比濁法檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平；取剩余血樣采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（北京寶靈曼陽(yáng)光科技有限公司，型號(hào)：BM830）檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）。

1.3 觀察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)ICU 患者發(fā)生譫妄的發(fā)生情況。②統(tǒng)計(jì)兩組患者一般資料，并進(jìn)行單因素分析。③將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic 回歸分析，篩選影響ICU 患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；計(jì)量資料經(jīng)S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸模型，篩選影響ICU 患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU 患者發(fā)生譫妄的發(fā)生情況本研究納入的120例ICU 患者，采用CAM-ICU 量表評(píng)估后，其中32 例發(fā)生譫妄，譫妄發(fā)生率為26.67%。

2.2 影響ICU 患者發(fā)生譫妄的單因素分析譫妄組入住ICU 時(shí)間≥ 9 d、APACHE Ⅱ評(píng)分≥ 15 分、RASS 評(píng)分≥ 0 分及使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑、進(jìn)行機(jī)械通氣、存在酸堿失衡患者占比均高于非譫妄組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響ICU 患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.3 影響ICU 患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析將表1 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行賦值，見(jiàn)表2；將表2 中各因素作為自變量，ICU 患者是否發(fā)生譫妄作為因變量，納入多因素Logistic 回歸模型分析，結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評(píng)分≥ 15 分、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑、存在酸堿失衡是ICU 患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.927、1.988、1.846，均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 賦值方法

表3 影響ICU 患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

ICU 患者原發(fā)疾病較重，往往合并有呼吸衰竭、嚴(yán)重的感染或酸堿平衡紊亂，需使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)誘發(fā)患者的認(rèn)知功能障礙，從而導(dǎo)致譫妄發(fā)生。譫妄作為一種急性認(rèn)知功能障礙綜合征，表現(xiàn)為行為無(wú)目的、意識(shí)障礙等，發(fā)生譫妄的患者短期內(nèi)機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)、住院死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。因而，探討ICU 患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素，有助于臨床上有效降低譫妄發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。本研究共納入120 例ICU 患者，其中發(fā)生譫妄的患者有32 例，發(fā)生率為26.67%，說(shuō)明ICU患者譫妄發(fā)生率較高，臨床應(yīng)針對(duì)該情況制定針對(duì)性干預(yù)措施，以降低譫妄發(fā)生率。

本研究中，多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評(píng)分≥ 15 分、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑、存在酸堿失衡是ICU 患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與吳傳芹等[8]研究結(jié)果相似。分析其原因，APACHE Ⅱ評(píng)分是ICU 評(píng)估病情嚴(yán)重程度最權(quán)威的指標(biāo)，分值越高，表明ICU 患者的病情越重，患者的預(yù)后也相對(duì)越差。APACHE Ⅱ評(píng)分最高分值為71 分，≥ 15 分屬于重癥，＜15 分屬于非重癥。APACHE Ⅱ評(píng)分≥ 15 分往往提示患者合并有呼吸衰竭、嚴(yán)重的酸堿平衡紊亂，多器官功能障礙等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)ICU 患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的影響，從而加重患者的認(rèn)知功能，譫妄的發(fā)生率越高[9]。因而，對(duì)于ICU 患者的診治，應(yīng)尤其關(guān)注患者入ICU 時(shí)的APACHE Ⅱ評(píng)分，增加評(píng)估譫妄評(píng)分的頻次，盡早脫機(jī)拔管，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，縮短ICU 住院時(shí)間，以降低譫妄發(fā)生率。

對(duì)于ICU 患者，需使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，以穩(wěn)定患者狀態(tài)，多為中樞性抑制藥物，伴隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)，增加了患者認(rèn)知功能障礙，從而增加譫妄發(fā)生情況[10]。因而，臨床上應(yīng)合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)需注意ICU 的每天喚醒工作，避免使患者持續(xù)處于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，降低譫妄的發(fā)生率。酸堿失衡會(huì)損傷ICU 患者中樞系統(tǒng)，導(dǎo)致精神錯(cuò)亂和躁動(dòng)；此外，酸堿失衡會(huì)伴隨電解質(zhì)紊亂，降低心臟的收縮力與有效循環(huán)血量，增加大腦的負(fù)擔(dān)，誘發(fā)譫妄[11-12]。因而，臨床上應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)ICU 患者的血?dú)夥治?，及時(shí)治療原發(fā)病，糾正酸堿失衡，保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免譫妄的發(fā)生。

綜上，ICU 患者譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且APACHE Ⅱ評(píng)分≥ 15 分、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑、存在酸堿失衡是ICU 患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)針對(duì)上述危險(xiǎn)因素進(jìn)行針對(duì)性防治措施，以減少I(mǎi)CU 患者譫妄的發(fā)生。