魏雯婷 易鳳儀 熊曉云

心臟瓣膜置換手術(shù)是治療嚴(yán)重心臟瓣膜病的根本性方法[1],華法林作為心臟瓣膜置換術(shù)后首選的口服抗凝藥，其功效已得到充分證明。然而，華法林治療窗較窄，服用過量會(huì)導(dǎo)致出血，服用不足又可能導(dǎo)致抗凝無效或低水平抗凝導(dǎo)致血栓栓塞的發(fā)生，且治療效果易受年齡、個(gè)體差異、日常飲食、藥物相互作用及自身其他疾病等諸多因素影響，這也使得臨床抗凝管理變得困難，患者抗凝治療依從性低[2]。瓣膜病管理相關(guān)臨床指南指出，健康教育是有效抗凝管理的關(guān)鍵組成部分[3]。因此，必須采取有效的抗凝健康宣教，提高患者抗凝認(rèn)知水平，密切監(jiān)測(cè)防止劑量過量或不足，以降低由于抗凝過量或抗凝不足帶來的各種并發(fā)癥。國內(nèi)外關(guān)于華法林抗凝教育的研究較多，但健康教育內(nèi)容不夠全面、缺乏科學(xué)依據(jù)，尚無全面、基于循證的華法林抗凝健康教育方案的相關(guān)研究[4]。本研究采用基于循證的健康教育方案對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后行抗凝治療的患者實(shí)施干預(yù)，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2022 年8—10 月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心臟大血管外科行心臟瓣膜置換術(shù)的患者80 例為研究對(duì)象，納入條件：首次行心臟瓣膜置換術(shù)，且術(shù)后服用華法林抗凝治療的患者；年齡≥18 歲；意識(shí)清楚，無精神疾病、交流障礙；自愿參與本研究。排除條件：合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；患者精神疾病導(dǎo)致無法進(jìn)行正常溝通。剔除條件：由于各種原因中途退出本研究或失訪者。在組間基本特征均衡可比的原則上分為觀察組與對(duì)照組，每組40 例。對(duì)照組中男20 例，女20 例；年齡63.35±6.99 歲；醫(yī)療付費(fèi)方式：醫(yī)保34 例，自費(fèi)5 例，免費(fèi)1 例；文化程度：小學(xué)及以下25 例，初中及高中14 例，大專及以上1 例；居住狀態(tài)：獨(dú)居8 例，非獨(dú)居32例；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)3 例，Ⅲ級(jí)8 例，Ⅲ級(jí)以上29 例；瓣膜置換類型：二尖瓣置換術(shù)（MVR）28 例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（AVR）7 例，雙瓣置換術(shù)（DVR）2 例，三尖瓣置換術(shù)（TVR）3 例。觀察組中男21 例，女19 例；年齡62.98±7.45 歲；醫(yī)療付費(fèi)方式：醫(yī)保36 例，自費(fèi)2 例，免費(fèi)2 例；文化程度：小學(xué)及以下22 例，初中及高中15 例，大專及以上3 例；居住狀態(tài)：獨(dú)居2 例，非獨(dú)居38 例；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)1 例，Ⅲ級(jí)6 例，Ⅲ級(jí)以上33 例；瓣膜置換類型：二尖瓣置換術(shù)20 例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)20 例。 兩組患者在性別、年齡、醫(yī)療付費(fèi)方式、文化程度、居住狀態(tài)、心功能及瓣膜置換類型等方面的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)I-醫(yī)研倫審【2022】第（13）號(hào)），并獲得患者或家屬的知情同意。

1.2 健康教育干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 干預(yù)方法為術(shù)后患者啟動(dòng)華法林抗凝后對(duì)患者進(jìn)行口頭宣教，住院患者由護(hù)士督促服藥，藥服到口；出院時(shí)發(fā)放“華法林抗凝患者須知”手冊(cè)及華法林抗凝記錄表（包括服藥日期、服藥量及 INR 值），告知定期復(fù)查。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用最佳證據(jù)總結(jié)的初始健康教育方案，具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1 成立健康教育方案構(gòu)建小組 小組共8名成員，其中護(hù)理部主任1 名，負(fù)責(zé)課題的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)及指導(dǎo)；科主任1 名（具有循證醫(yī)學(xué)背景），負(fù)責(zé)課題指導(dǎo)；藥劑師1 名，負(fù)責(zé)提供藥學(xué)指導(dǎo)及培訓(xùn)；科護(hù)士長1 名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目具體實(shí)施方案的監(jiān)管與審查指標(biāo)的落實(shí)；臨床帶教護(hù)士2 名，負(fù)責(zé)方案實(shí)施及審查指標(biāo)的落實(shí)；護(hù)理研究生2 名，負(fù)責(zé)證據(jù)檢索、方案的實(shí)施、審查指標(biāo)制訂、數(shù)據(jù)收集和分析。

1.2.2.2 構(gòu)建基于最佳證據(jù)總結(jié)的初始健康教育方案 在文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上構(gòu)建心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝健康教育方案，檢索相關(guān)證據(jù)，匯總最佳證據(jù)。英文檢索詞為“cardiac valvereplacem ent”“warfarin”“Internatioanal Normalized Ratio（INR）”“anticoagulant/warfarin therapy”“health education”。中文檢索詞為“心臟瓣膜置換術(shù)”“華法林”“國際標(biāo)準(zhǔn)化比值”“抗凝/華法林治療”“健康教育”。在上述檢索詞的基礎(chǔ)上，增加中文檢索詞“臨床決策”“臨床實(shí)踐指南” “專家共識(shí)”“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”“Meta 分析”和英文檢索詞“Up to Date”“guideline/recommended/expert consensus systems assessment/system evaluation/metaanalysis”。采用主題詞與自由詞相組合的方式全方位檢索國外循證數(shù)據(jù)，包括Up to Date、BMJ Best Practice、Cochrane Library、喬安娜布里格斯研究所（JBI）圖書館、美國國立指南庫（NGC）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（SIGN）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普、醫(yī)脈通等數(shù)據(jù)庫或網(wǎng)站中所有與心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝健康教育相關(guān)的文獻(xiàn)，涵蓋臨床決策、臨床實(shí)踐指南、專家共識(shí)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)。檢索年限建庫至2022 年7 月。由經(jīng)過循證培訓(xùn)的2 名研究小組成員，獨(dú)立完成證據(jù)的檢索、篩選及匯總，若意見存在分歧，則由研究小組循證專業(yè)老師進(jìn)行裁決。初步檢索到197 篇文獻(xiàn)，閱讀文題和摘要后刪除107 篇，閱讀全文后最終納入14 篇文獻(xiàn)。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)提取、匯總、歸納后形成初始方案。

1.2.2.3 確定心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療最終健康教育方案

（1）本研究采用專家小組會(huì)議法依據(jù)心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療特點(diǎn)修訂完善健康教育方案：專家包括心臟大血管外科科主任1 名、心臟大血管外科科護(hù)士長1 名、護(hù)理部主任1 名、藥劑師1 名、臨床帶教護(hù)士2 名。①研究者在會(huì)議前3 d 將初步的心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療健康教育方案及討論主題，以電子郵件發(fā)送給各會(huì)議專家，以確保專家在參會(huì)時(shí)對(duì)構(gòu)建的方案內(nèi)容已有初步了解；②專家會(huì)議在心臟大血管外科會(huì)議室進(jìn)行，由本研究負(fù)責(zé)人主持，同時(shí)安排2 名護(hù)理研究生現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助并記錄，經(jīng)專家同意后開始會(huì)議。專家建議：①心臟瓣膜置換術(shù)后患者由于開胸術(shù)創(chuàng)口大，加上各項(xiàng)治療多及引流管的影響，前期能接受的健康教育內(nèi)容有限，建議分階段循序漸進(jìn)對(duì)患者實(shí)施健康教育。②健康教育方式應(yīng)該不僅限于口頭講授，可以結(jié)合科室的隨訪APP 進(jìn)行。

（2）臨床實(shí)施主要障礙及解決措施：為促進(jìn)健康教育方案在應(yīng)用過程中更好地進(jìn)行質(zhì)量控制，結(jié)合專家小組提出的建議，了解方案在臨床應(yīng)用中可能遇到的問題，并提出擬解決措施。見表1。

表1 臨床實(shí)施主要障礙及解決措施

（3）健康教育方案：研究小組決定通過專家小組會(huì)議的方式對(duì)方案進(jìn)行修訂與專家論證，并結(jié)合現(xiàn)狀審查級(jí)障礙因素分析結(jié)果，最終制訂心臟瓣膜置換術(shù)后患者華法林抗凝健康教育方案終稿，詳見表2。

表2 心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝健康教育方案

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）服藥依從性水平：采用慢性病患者服藥依從性量表（MMAS-8）[5]。

（2）華法林抗凝知識(shí)水平：采用司在霞[6]團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的華法林抗凝知識(shí)問卷。

（3）抗凝不良事件發(fā)生率[7]：抗凝不良事件發(fā)生率=抗凝不良事件發(fā)生例數(shù)/觀察總例數(shù)×100%。即本研究記錄患者出院后1 個(gè)月出現(xiàn)抗凝不良事件則為發(fā)生抗凝不良事件，若沒有出現(xiàn)，則為未發(fā)生抗凝不良事件。

（4）INR 達(dá)標(biāo)率[8]:INR 達(dá)標(biāo)率=組內(nèi)達(dá)標(biāo)例數(shù)/組內(nèi)口服華法林例數(shù)×100%。本研究所在科室選取 INR 正常范圍1.8～2.5。

（5）INR 定期監(jiān)測(cè)率：研究者在患者出院后進(jìn)行電話隨訪，詢問患者有無遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查監(jiān)測(cè)INR，記錄并統(tǒng)計(jì)患者出院1 個(gè)月時(shí)間內(nèi)復(fù)查監(jiān)測(cè)時(shí)間及實(shí)際監(jiān)測(cè)次數(shù)。

1.5 資料收集方法

本研究開始前向患者解釋說明本研究的目的，取得患者同意后進(jìn)行研究?；颊咦≡浩陂g通過面對(duì)面完成一般資料、華法林抗凝知識(shí)問卷評(píng)分的收集，疾病相關(guān)資料可通過調(diào)取患者電子病歷獲??；患者出院后1 個(gè)月，以電話隨訪、微信隨訪群或門診隨訪的形式進(jìn)行服藥依從性量表、華法林抗凝知識(shí)問卷的填寫，患者根據(jù)自身的情況自行填寫，調(diào)查人員及時(shí)收回問卷；通過出院時(shí)向患者發(fā)放華法林抗凝日記本，電話隨訪患者獲取抗凝不良事件發(fā)生情況、INR 定期監(jiān)測(cè)情況及每次監(jiān)測(cè) INR 值。

1.6 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，組間及各時(shí)間點(diǎn)均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者華法林抗凝知識(shí)得分水平的比較

雙因素方差分析結(jié)果顯示，兩組患者在干預(yù)前、出院前及出院后1 個(gè)月三個(gè)時(shí)點(diǎn)，華法林抗凝知識(shí)得分呈增高的趨勢(shì)，時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；各時(shí)點(diǎn)均以觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時(shí)間延長，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者華法林抗凝知識(shí)得分的比較（分）

2.2 兩組患者服藥依從性的比較

結(jié)果顯示，經(jīng)過住院期間的健康教育干預(yù)，兩組患者出院前服藥依從性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;但出院后1 個(gè)月,觀察組患者服藥依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者服藥依從性得分的比較（分）

2.3 兩組患者抗凝不良事件發(fā)生率、INR 達(dá)標(biāo)率及定期監(jiān)測(cè)率的比較

出院后1 個(gè)月，兩組患者抗凝不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；INR 達(dá)標(biāo)率比較，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；定期監(jiān)測(cè)率比較，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者抗凝不良事件發(fā)生率、INR 達(dá)標(biāo)率及定期監(jiān)測(cè)率的比較

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)、科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)技術(shù)也隨之得到較大提高，在人們?nèi)找嬖鲩L的護(hù)理服務(wù)治療需求的影響下，傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)模式逐漸被新型護(hù)理模式取代，轉(zhuǎn)變護(hù)理方式、創(chuàng)新護(hù)理理念成為現(xiàn)階段醫(yī)護(hù)人員的工作重點(diǎn)[9-10]。基于匯總國內(nèi)外抗凝健康教育相關(guān)證據(jù)，通過選擇多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域的副高及以上職稱的專家進(jìn)行會(huì)議討論，根據(jù)專家建議反復(fù)修改最終確定將本方案分為6 個(gè)階段進(jìn)行實(shí)施，結(jié)合患者術(shù)后實(shí)際情況進(jìn)行對(duì)應(yīng)的健康教育，方案科學(xué)專業(yè)。同時(shí)，聯(lián)合使用科室隨訪APP“健康樂”，促進(jìn)方案的執(zhí)行，具有一定的可靠性。

3.1 基于循證制訂分階段的抗凝健康教育方案能強(qiáng)化患者對(duì)華法林抗凝相關(guān)知識(shí)的的正確認(rèn)知，提高患者抗凝治療依從性

本研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)患者實(shí)施基于最佳證據(jù)總結(jié)的健康教育方案優(yōu)于常規(guī)健康教育方式。有調(diào)查研究顯示，心臟瓣膜置換術(shù)后患者早期對(duì)抗凝治療了解程度總體不高[11-12]。臨床常規(guī)抗凝健康教育實(shí)施過程中長存在缺乏針對(duì)性、階段性。本研究中，基于循證制訂分階段的抗凝健康教育方案，循序漸進(jìn)實(shí)施宣教，患者易于接受，促進(jìn)患者對(duì)華法林抗凝相關(guān)知識(shí)的正確認(rèn)識(shí)。患者治療不依從性被認(rèn)為發(fā)生抗凝不良事件和不良臨床結(jié)局的主要原因之一[3]，基于最佳證據(jù)總結(jié)的抗凝健康教育方案作為現(xiàn)階段較為新穎、科學(xué)的護(hù)理干預(yù)模式，通過較為嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范、科學(xué)的抗凝管理證據(jù)，很好地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)抗凝健康教育存在的不足，大大提高了患者臨床治療的依從性。研究[13]顯示,心臟瓣膜置換術(shù)后患者在按時(shí)服藥、定期隨訪等方面依從性差，亟需改善。方靜曙等[14]的研究中有35.71%的患者不能定期監(jiān)測(cè)INR，不了解抗凝治療的重要性。章培等[16]研究認(rèn)為，患者華法林抗凝知識(shí)水平得分越高，其治療依從性越好。數(shù)據(jù)表明，華法林服藥不依從所致的出血并發(fā)癥發(fā)生率為10%～16%，血栓栓塞發(fā)生率為1%～3%，嚴(yán)重者可危及生命[16]。因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育和抗凝指導(dǎo)，告知患者提高治療依從性的相關(guān)輔助措施，重視其對(duì)抗凝相關(guān)知識(shí)的掌握，而進(jìn)一步提高患者抗凝治療依從性。

3.2 基于循證制訂分階段的抗凝健康教育方案能提高INR 達(dá)標(biāo)率

華法林作為臨床應(yīng)用最廣泛的口服抗凝藥，同時(shí)也是一種高風(fēng)險(xiǎn)藥物，藥量過大會(huì)導(dǎo)致出血，藥量不足又會(huì)導(dǎo)致血栓栓塞[17]。有研究顯示，抗凝知識(shí)水平是造成心臟瓣膜置換術(shù)后患者早期華法林抗凝治療并發(fā)癥發(fā)生率較高的重要危險(xiǎn)因素[18]。本研究記錄患者出院后1 個(gè)月內(nèi)抗凝不良事件發(fā)生次數(shù)，觀察組發(fā)生2 例輕微出血癥狀患者，對(duì)照組發(fā)生3例輕微出血癥狀。但由于觀察時(shí)間較短，本研究結(jié)果數(shù)據(jù)不具說服力和代表性。INR 達(dá)標(biāo)率代表了患者對(duì)華法林的抗凝控制程度，同時(shí)代表著患者發(fā)生出血和栓塞等抗凝不良事件的風(fēng)險(xiǎn)程度[19]。本研究以科室規(guī)定的1.8～2.5 為INR 的控制范圍，通過健康教育，可以加強(qiáng)患者對(duì)華法林知識(shí)的理解和掌握，促進(jìn)生活方式的改變，加強(qiáng)患者對(duì)定期監(jiān)測(cè)INR 的重視，進(jìn)而有效提高INR 達(dá)標(biāo)率。遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)率代表著患者對(duì)INR 監(jiān)測(cè)依從性的程度和患者治療依從性的程度[6]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，心臟瓣膜置換術(shù)后患者隨著出院時(shí)間的延長，患者定期監(jiān)測(cè)率僅有13.8%[20]。本研究通過實(shí)施基于最佳證據(jù)匯總的健康教育方案不僅提高患者華法林抗凝相關(guān)知識(shí)，同時(shí)通過告知患者提高依從性是相關(guān)措施及隨訪等方面的內(nèi)容，患者INR 監(jiān)測(cè)依從性有所提高。

4 小結(jié)

采用基于最佳證據(jù)總結(jié)的健康教育方案對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后服用華法林抗凝的患者實(shí)施干預(yù)，可提高其抗凝知識(shí)的掌握度和服藥依從性，INR 達(dá)標(biāo)率增加，可保證患者抗凝用藥的安全性。本研究尚存在樣本量較小，出院隨訪時(shí)間短，未能觀察到基于循證的健康教育方案對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者的服藥依從性、抗凝不良事件發(fā)生率、INR 達(dá)標(biāo)率及定期監(jiān)測(cè)率的遠(yuǎn)期效果，暫不能推斷本研究方案的干預(yù)效果及長期趨勢(shì)。今后將考慮進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量進(jìn)行可行性驗(yàn)證，延長出院回訪時(shí)間，考慮多中心、多種族人群作為研究對(duì)象。