魏雯婷 易鳳儀 熊曉云

心臟瓣膜置換手術(shù)是治療嚴(yán)重心臟瓣膜病的根本性方法[1],華法林作為心臟瓣膜置換術(shù)后首選的口服抗凝藥，其功效已得到充分證明。然而，華法林治療窗較窄，服用過量會導(dǎo)致出血，服用不足又可能導(dǎo)致抗凝無效或低水平抗凝導(dǎo)致血栓栓塞的發(fā)生，且治療效果易受年齡、個體差異、日常飲食、藥物相互作用及自身其他疾病等諸多因素影響，這也使得臨床抗凝管理變得困難，患者抗凝治療依從性低[2]。瓣膜病管理相關(guān)臨床指南指出，健康教育是有效抗凝管理的關(guān)鍵組成部分[3]。因此，必須采取有效的抗凝健康宣教，提高患者抗凝認(rèn)知水平，密切監(jiān)測防止劑量過量或不足，以降低由于抗凝過量或抗凝不足帶來的各種并發(fā)癥。國內(nèi)外關(guān)于華法林抗凝教育的研究較多，但健康教育內(nèi)容不夠全面、缺乏科學(xué)依據(jù)，尚無全面、基于循證的華法林抗凝健康教育方案的相關(guān)研究[4]。本研究采用基于循證的健康教育方案對心臟瓣膜置換術(shù)后行抗凝治療的患者實施干預(yù)，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2022 年8—10 月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心臟大血管外科行心臟瓣膜置換術(shù)的患者80 例為研究對象，納入條件：首次行心臟瓣膜置換術(shù)，且術(shù)后服用華法林抗凝治療的患者；年齡≥18 歲；意識清楚，無精神疾病、交流障礙；自愿參與本研究。排除條件：合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；患者精神疾病導(dǎo)致無法進(jìn)行正常溝通。剔除條件：由于各種原因中途退出本研究或失訪者。在組間基本特征均衡可比的原則上分為觀察組與對照組，每組40 例。對照組中男20 例，女20 例；年齡63.35±6.99 歲；醫(yī)療付費方式：醫(yī)保34 例，自費5 例，免費1 例；文化程度：小學(xué)及以下25 例，初中及高中14 例，大專及以上1 例；居住狀態(tài)：獨居8 例，非獨居32例；心功能分級：Ⅱ級3 例，Ⅲ級8 例，Ⅲ級以上29 例；瓣膜置換類型：二尖瓣置換術(shù)（MVR）28 例，主動脈瓣置換術(shù)（AVR）7 例，雙瓣置換術(shù)（DVR）2 例，三尖瓣置換術(shù)（TVR）3 例。觀察組中男21 例，女19 例；年齡62.98±7.45 歲；醫(yī)療付費方式：醫(yī)保36 例，自費2 例，免費2 例；文化程度：小學(xué)及以下22 例，初中及高中15 例，大專及以上3 例；居住狀態(tài)：獨居2 例，非獨居38 例；心功能分級：Ⅱ級1 例，Ⅲ級6 例，Ⅲ級以上33 例；瓣膜置換類型：二尖瓣置換術(shù)20 例，主動脈瓣置換術(shù)20 例。 兩組患者在性別、年齡、醫(yī)療付費方式、文化程度、居住狀態(tài)、心功能及瓣膜置換類型等方面的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號I-醫(yī)研倫審【2022】第（13）號），并獲得患者或家屬的知情同意。

1.2 健康教育干預(yù)方法

1.2.1 對照組 干預(yù)方法為術(shù)后患者啟動華法林抗凝后對患者進(jìn)行口頭宣教，住院患者由護(hù)士督促服藥，藥服到口；出院時發(fā)放“華法林抗凝患者須知”手冊及華法林抗凝記錄表（包括服藥日期、服藥量及 INR 值），告知定期復(fù)查。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用最佳證據(jù)總結(jié)的初始健康教育方案，具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1 成立健康教育方案構(gòu)建小組 小組共8名成員，其中護(hù)理部主任1 名，負(fù)責(zé)課題的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)及指導(dǎo)；科主任1 名（具有循證醫(yī)學(xué)背景），負(fù)責(zé)課題指導(dǎo)；藥劑師1 名，負(fù)責(zé)提供藥學(xué)指導(dǎo)及培訓(xùn)；科護(hù)士長1 名，負(fù)責(zé)項目具體實施方案的監(jiān)管與審查指標(biāo)的落實；臨床帶教護(hù)士2 名，負(fù)責(zé)方案實施及審查指標(biāo)的落實；護(hù)理研究生2 名，負(fù)責(zé)證據(jù)檢索、方案的實施、審查指標(biāo)制訂、數(shù)據(jù)收集和分析。

1.2.2.2 構(gòu)建基于最佳證據(jù)總結(jié)的初始健康教育方案 在文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上構(gòu)建心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝健康教育方案，檢索相關(guān)證據(jù)，匯總最佳證據(jù)。英文檢索詞為“cardiac valvereplacem ent”“warfarin”“Internatioanal Normalized Ratio（INR）”“anticoagulant/warfarin therapy”“health education”。中文檢索詞為“心臟瓣膜置換術(shù)”“華法林”“國際標(biāo)準(zhǔn)化比值”“抗凝/華法林治療”“健康教育”。在上述檢索詞的基礎(chǔ)上，增加中文檢索詞“臨床決策”“臨床實踐指南” “專家共識”“系統(tǒng)評價”“Meta 分析”和英文檢索詞“Up to Date”“guideline/recommended/expert consensus systems assessment/system evaluation/metaanalysis”。采用主題詞與自由詞相組合的方式全方位檢索國外循證數(shù)據(jù)，包括Up to Date、BMJ Best Practice、Cochrane Library、喬安娜布里格斯研究所（JBI）圖書館、美國國立指南庫（NGC）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（SIGN）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普、醫(yī)脈通等數(shù)據(jù)庫或網(wǎng)站中所有與心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝健康教育相關(guān)的文獻(xiàn)，涵蓋臨床決策、臨床實踐指南、專家共識及系統(tǒng)評價。檢索年限建庫至2022 年7 月。由經(jīng)過循證培訓(xùn)的2 名研究小組成員，獨立完成證據(jù)的檢索、篩選及匯總，若意見存在分歧，則由研究小組循證專業(yè)老師進(jìn)行裁決。初步檢索到197 篇文獻(xiàn)，閱讀文題和摘要后刪除107 篇，閱讀全文后最終納入14 篇文獻(xiàn)。對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價、證據(jù)提取、匯總、歸納后形成初始方案。

1.2.2.3 確定心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療最終健康教育方案

（1）本研究采用專家小組會議法依據(jù)心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療特點修訂完善健康教育方案：專家包括心臟大血管外科科主任1 名、心臟大血管外科科護(hù)士長1 名、護(hù)理部主任1 名、藥劑師1 名、臨床帶教護(hù)士2 名。①研究者在會議前3 d 將初步的心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療健康教育方案及討論主題，以電子郵件發(fā)送給各會議專家，以確保專家在參會時對構(gòu)建的方案內(nèi)容已有初步了解；②專家會議在心臟大血管外科會議室進(jìn)行，由本研究負(fù)責(zé)人主持，同時安排2 名護(hù)理研究生現(xiàn)場協(xié)助并記錄，經(jīng)專家同意后開始會議。專家建議：①心臟瓣膜置換術(shù)后患者由于開胸術(shù)創(chuàng)口大，加上各項治療多及引流管的影響，前期能接受的健康教育內(nèi)容有限，建議分階段循序漸進(jìn)對患者實施健康教育。②健康教育方式應(yīng)該不僅限于口頭講授，可以結(jié)合科室的隨訪APP 進(jìn)行。

（2）臨床實施主要障礙及解決措施：為促進(jìn)健康教育方案在應(yīng)用過程中更好地進(jìn)行質(zhì)量控制，結(jié)合專家小組提出的建議，了解方案在臨床應(yīng)用中可能遇到的問題，并提出擬解決措施。見表1。

表1 臨床實施主要障礙及解決措施

（3）健康教育方案：研究小組決定通過專家小組會議的方式對方案進(jìn)行修訂與專家論證，并結(jié)合現(xiàn)狀審查級障礙因素分析結(jié)果，最終制訂心臟瓣膜置換術(shù)后患者華法林抗凝健康教育方案終稿，詳見表2。

表2 心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝健康教育方案

1.4 評價指標(biāo)

（1）服藥依從性水平：采用慢性病患者服藥依從性量表（MMAS-8）[5]。

（2）華法林抗凝知識水平：采用司在霞[6]團(tuán)隊設(shè)計的華法林抗凝知識問卷。

（3）抗凝不良事件發(fā)生率[7]：抗凝不良事件發(fā)生率=抗凝不良事件發(fā)生例數(shù)/觀察總例數(shù)×100%。即本研究記錄患者出院后1 個月出現(xiàn)抗凝不良事件則為發(fā)生抗凝不良事件，若沒有出現(xiàn)，則為未發(fā)生抗凝不良事件。

（4）INR 達(dá)標(biāo)率[8]:INR 達(dá)標(biāo)率=組內(nèi)達(dá)標(biāo)例數(shù)/組內(nèi)口服華法林例數(shù)×100%。本研究所在科室選取 INR 正常范圍1.8～2.5。

（5）INR 定期監(jiān)測率：研究者在患者出院后進(jìn)行電話隨訪，詢問患者有無遵醫(yī)囑按時復(fù)查監(jiān)測INR，記錄并統(tǒng)計患者出院1 個月時間內(nèi)復(fù)查監(jiān)測時間及實際監(jiān)測次數(shù)。

1.5 資料收集方法

本研究開始前向患者解釋說明本研究的目的，取得患者同意后進(jìn)行研究。患者住院期間通過面對面完成一般資料、華法林抗凝知識問卷評分的收集，疾病相關(guān)資料可通過調(diào)取患者電子病歷獲取；患者出院后1 個月，以電話隨訪、微信隨訪群或門診隨訪的形式進(jìn)行服藥依從性量表、華法林抗凝知識問卷的填寫，患者根據(jù)自身的情況自行填寫，調(diào)查人員及時收回問卷；通過出院時向患者發(fā)放華法林抗凝日記本，電話隨訪患者獲取抗凝不良事件發(fā)生情況、INR 定期監(jiān)測情況及每次監(jiān)測 INR 值。

1.6 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組組間均數(shù)比較采用t檢驗，組間及各時間點均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者華法林抗凝知識得分水平的比較

雙因素方差分析結(jié)果顯示，兩組患者在干預(yù)前、出院前及出院后1 個月三個時點，華法林抗凝知識得分呈增高的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）；各時點均以觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P交互＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者華法林抗凝知識得分的比較（分）

2.2 兩組患者服藥依從性的比較

結(jié)果顯示，經(jīng)過住院期間的健康教育干預(yù)，兩組患者出院前服藥依從性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）;但出院后1 個月,觀察組患者服藥依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者服藥依從性得分的比較（分）

2.3 兩組患者抗凝不良事件發(fā)生率、INR 達(dá)標(biāo)率及定期監(jiān)測率的比較

出院后1 個月，兩組患者抗凝不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；INR 達(dá)標(biāo)率比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；定期監(jiān)測率比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者抗凝不良事件發(fā)生率、INR 達(dá)標(biāo)率及定期監(jiān)測率的比較

3 討論

隨著社會經(jīng)濟(jì)、科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)技術(shù)也隨之得到較大提高，在人們?nèi)找嬖鲩L的護(hù)理服務(wù)治療需求的影響下，傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)模式逐漸被新型護(hù)理模式取代，轉(zhuǎn)變護(hù)理方式、創(chuàng)新護(hù)理理念成為現(xiàn)階段醫(yī)護(hù)人員的工作重點[9-10]?；趨R總國內(nèi)外抗凝健康教育相關(guān)證據(jù)，通過選擇多個專業(yè)領(lǐng)域的副高及以上職稱的專家進(jìn)行會議討論，根據(jù)專家建議反復(fù)修改最終確定將本方案分為6 個階段進(jìn)行實施，結(jié)合患者術(shù)后實際情況進(jìn)行對應(yīng)的健康教育，方案科學(xué)專業(yè)。同時，聯(lián)合使用科室隨訪APP“健康樂”，促進(jìn)方案的執(zhí)行，具有一定的可靠性。

3.1 基于循證制訂分階段的抗凝健康教育方案能強(qiáng)化患者對華法林抗凝相關(guān)知識的的正確認(rèn)知，提高患者抗凝治療依從性

本研究結(jié)果證實，對患者實施基于最佳證據(jù)總結(jié)的健康教育方案優(yōu)于常規(guī)健康教育方式。有調(diào)查研究顯示，心臟瓣膜置換術(shù)后患者早期對抗凝治療了解程度總體不高[11-12]。臨床常規(guī)抗凝健康教育實施過程中長存在缺乏針對性、階段性。本研究中，基于循證制訂分階段的抗凝健康教育方案，循序漸進(jìn)實施宣教，患者易于接受，促進(jìn)患者對華法林抗凝相關(guān)知識的正確認(rèn)識?；颊咧委煵灰缽男员徽J(rèn)為發(fā)生抗凝不良事件和不良臨床結(jié)局的主要原因之一[3]，基于最佳證據(jù)總結(jié)的抗凝健康教育方案作為現(xiàn)階段較為新穎、科學(xué)的護(hù)理干預(yù)模式，通過較為嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范、科學(xué)的抗凝管理證據(jù)，很好地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)抗凝健康教育存在的不足，大大提高了患者臨床治療的依從性。研究[13]顯示,心臟瓣膜置換術(shù)后患者在按時服藥、定期隨訪等方面依從性差，亟需改善。方靜曙等[14]的研究中有35.71%的患者不能定期監(jiān)測INR，不了解抗凝治療的重要性。章培等[16]研究認(rèn)為，患者華法林抗凝知識水平得分越高，其治療依從性越好。數(shù)據(jù)表明，華法林服藥不依從所致的出血并發(fā)癥發(fā)生率為10%～16%，血栓栓塞發(fā)生率為1%～3%，嚴(yán)重者可危及生命[16]。因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對患者的健康教育和抗凝指導(dǎo)，告知患者提高治療依從性的相關(guān)輔助措施，重視其對抗凝相關(guān)知識的掌握，而進(jìn)一步提高患者抗凝治療依從性。

3.2 基于循證制訂分階段的抗凝健康教育方案能提高INR 達(dá)標(biāo)率

華法林作為臨床應(yīng)用最廣泛的口服抗凝藥，同時也是一種高風(fēng)險藥物，藥量過大會導(dǎo)致出血，藥量不足又會導(dǎo)致血栓栓塞[17]。有研究顯示，抗凝知識水平是造成心臟瓣膜置換術(shù)后患者早期華法林抗凝治療并發(fā)癥發(fā)生率較高的重要危險因素[18]。本研究記錄患者出院后1 個月內(nèi)抗凝不良事件發(fā)生次數(shù)，觀察組發(fā)生2 例輕微出血癥狀患者，對照組發(fā)生3例輕微出血癥狀。但由于觀察時間較短，本研究結(jié)果數(shù)據(jù)不具說服力和代表性。INR 達(dá)標(biāo)率代表了患者對華法林的抗凝控制程度，同時代表著患者發(fā)生出血和栓塞等抗凝不良事件的風(fēng)險程度[19]。本研究以科室規(guī)定的1.8～2.5 為INR 的控制范圍，通過健康教育，可以加強(qiáng)患者對華法林知識的理解和掌握，促進(jìn)生活方式的改變，加強(qiáng)患者對定期監(jiān)測INR 的重視，進(jìn)而有效提高INR 達(dá)標(biāo)率。遵醫(yī)囑定期監(jiān)測率代表著患者對INR 監(jiān)測依從性的程度和患者治療依從性的程度[6]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，心臟瓣膜置換術(shù)后患者隨著出院時間的延長，患者定期監(jiān)測率僅有13.8%[20]。本研究通過實施基于最佳證據(jù)匯總的健康教育方案不僅提高患者華法林抗凝相關(guān)知識，同時通過告知患者提高依從性是相關(guān)措施及隨訪等方面的內(nèi)容，患者INR 監(jiān)測依從性有所提高。

4 小結(jié)

采用基于最佳證據(jù)總結(jié)的健康教育方案對心臟瓣膜置換術(shù)后服用華法林抗凝的患者實施干預(yù)，可提高其抗凝知識的掌握度和服藥依從性，INR 達(dá)標(biāo)率增加，可保證患者抗凝用藥的安全性。本研究尚存在樣本量較小，出院隨訪時間短，未能觀察到基于循證的健康教育方案對心臟瓣膜置換術(shù)后患者的服藥依從性、抗凝不良事件發(fā)生率、INR 達(dá)標(biāo)率及定期監(jiān)測率的遠(yuǎn)期效果，暫不能推斷本研究方案的干預(yù)效果及長期趨勢。今后將考慮進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量進(jìn)行可行性驗證，延長出院回訪時間，考慮多中心、多種族人群作為研究對象。