李詠妮 周艷輝 歐玉蘭

失禁相關(guān)性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）作為臨床上發(fā)生頻率最高的一種潮濕相關(guān)性皮膚損傷，是指皮膚與尿液或糞便長期接觸而引起的皮膚損傷和炎癥[1]。IAD 普遍存在于失禁患者，主要表現(xiàn)為皮膚紅斑及水腫，嚴(yán)重時(shí)伴有漿液滲出、侵蝕或繼發(fā)性感染[2]，好發(fā)于肛周、大腿內(nèi)側(cè)和下腹部等部位[3]。IAD 患者受損部位常出現(xiàn)明顯疼痛、灼燒、瘙癢或刺激感[4]，影響患者生活質(zhì)量，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，延長患者住院時(shí)間。有研究顯示，IAD 在重癥監(jiān)護(hù)病房的發(fā)病率高達(dá)17.0%～24.1%[5]，且重癥監(jiān)護(hù)病房的危重患者是皮膚損傷高風(fēng)險(xiǎn)的脆弱人群[6]。因此，本研究根據(jù)國內(nèi)外失禁相關(guān)性皮炎護(hù)理實(shí)踐專家共識(shí)解讀[7]和相關(guān)文獻(xiàn)查閱[8-9]，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科室患者失禁及IAD的患病現(xiàn)況開展調(diào)查研究，分析IAD 發(fā)生的影響因素，為在臨床護(hù)理中預(yù)防與控制IAD 發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取湖南省某三級(jí)甲等醫(yī)院2021 年8 月—2022年2 月5 個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室收治的184 例失禁患者為調(diào)查對(duì)象。納入條件：尿失禁和/或大便失禁；年齡≥18 歲；患者或家屬知情自愿參與本研究。排除條件：入院時(shí)肛周等部位已有皮膚損傷；因病情不允許翻身；正參與其他課題研究。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及工具

（1）基礎(chǔ)資料調(diào)查：內(nèi)容包括患者性別、年齡、意識(shí)情況、急性生理與慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評(píng)分、是否有基礎(chǔ)疾病、住院天數(shù)、糖尿病史、是否在妊娠晚期、進(jìn)食方式、是否使用抗生素及數(shù)量等。

（2）皮膚情況：采用在重癥病房中具有較好適用性的Waterlow 壓力性損傷評(píng)估量表[10]。Waterlow壓力性損傷評(píng)估表的評(píng)估內(nèi)容包含年齡與性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、皮膚類型、藥物治療、營養(yǎng)篩查（MST）、控便能力、活動(dòng)情況、神經(jīng)功能障礙等9 個(gè)條目，無風(fēng)險(xiǎn)（0～9 分），危險(xiǎn)（10～14 分），高度危險(xiǎn)（15～19 分），非常危險(xiǎn)（≥20 分）[11]。

（3）營養(yǎng)狀況

1）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）：是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)提出的具有循證基礎(chǔ)的住院患者營養(yǎng)篩查工具[12]。包括營養(yǎng)不良相關(guān)情況、疾病嚴(yán)重程度以及年齡等方面，營養(yǎng)不良和疾病嚴(yán)重程度劃分為0～3 分，年齡≤70 歲為1分?？偡种担?分，則不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；總分值≥3分表明處于營養(yǎng)不良狀態(tài)或存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

2）營養(yǎng)方式：是否為腸內(nèi)營養(yǎng)。

3）患者的血清白蛋白值以及血紅蛋白值。

（4）失禁情況

1）失禁類型（尿失禁、糞失禁、糞尿雙失禁）。

2）大便性狀（成型便、軟便、水樣便）、失禁持續(xù)時(shí)間、是否伴有真菌感染等。

3）使用Borchert[13]構(gòu)建的失禁相關(guān)性皮炎嚴(yán)重程度評(píng)估工具（Incontinence associated Dermatitis and Its Severity Instrument，IADS）,來評(píng)估失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生情況。該工具經(jīng)漢化[14]將患者可能發(fā)生IAD 的部位劃分為肛周皮膚；臀裂、左/右上臀、左/右下臀、左/右大腿后側(cè)、外生殖器、下腹部/恥骨上、左/右腹股溝、左/右大腿內(nèi)側(cè)13 個(gè)區(qū)域進(jìn)行評(píng)估。各區(qū)域的嚴(yán)重程度分為紅斑、紅疹、皮膚丟失，按照未發(fā)生IAD 記0 分，已發(fā)生IAD 記14 分進(jìn)行賦值。取各區(qū)域得分總和為IADS 嚴(yán)重程度得分，且分?jǐn)?shù)越高說明其IAD 發(fā)生情況越嚴(yán)重。

（5）失禁相關(guān)護(hù)理情況：包括是否使用吸收護(hù)理墊或紙尿褲、皮膚清潔劑、皮膚保護(hù)劑及引流裝置。

1.3 調(diào)查方法

征得醫(yī)院及科室相關(guān)負(fù)責(zé)人的同意后采取現(xiàn)場評(píng)估的方式，調(diào)查員為醫(yī)院傷口專科護(hù)理小組成員，調(diào)查前4 周按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)調(diào)查員進(jìn)行調(diào)查相關(guān)培訓(xùn)，2 人一個(gè)小組采用統(tǒng)一的調(diào)研流程、方法和工具進(jìn)行調(diào)查，以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。一般資料及血生化檢查結(jié)果由調(diào)查員從電子病歷中獲取，其他資料采取面對(duì)面評(píng)估的方式進(jìn)行調(diào)查。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析方法，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成或率比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 失禁患者IAD 發(fā)生情況

本研究共納入184 例重癥監(jiān)護(hù)室失禁患者，男性114 例，女70 例；平均年齡65.13±14.90 歲。其中29 例患者發(fā)生IAD，占15.8%。184 例失禁患者全部使用了吸收墊或紙尿褲；176 例患者使用了皮膚清潔劑；30 例患者使用了皮膚保護(hù)劑；90 例患者使用了引流裝置。

2.2 影響失禁患者發(fā)生IAD 的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，住院天數(shù)、是否采用腸內(nèi)營養(yǎng)、血紅蛋白值、使用抗菌藥種數(shù)、Waterlow評(píng)分、失禁頻率、大便性狀與失禁患者發(fā)生IAD 有關(guān)（P＜0.05），見表1。

表1 危重癥失禁患者IAD 發(fā)生的單因素分析

2.3 影響失禁患者發(fā)生IAD 的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量（變量賦值情況見表2），以是否發(fā)生IAD 為因變量（是=1，否=0），進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，是否在妊娠晚期、使用抗菌藥種數(shù)、Waterlow 評(píng)分、失禁頻率、大便性狀4 個(gè)因素是失禁患者發(fā)生IAD 的影響因素（P＜0.05）；妊娠晚期、使用抗菌藥種數(shù)多、Waterlow 評(píng)分高、水樣便的失禁患者，發(fā)生IAD 的概率較大，見表3。

表2 自變量賦值

表3 危重癥失禁患者IAD 發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 危重癥患者IAD 發(fā)生現(xiàn)狀

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球范圍內(nèi)約兩億人飽受失禁困擾[15]，而失禁也是導(dǎo)致IAD 發(fā)生的主要原因[16]。有研究表明，急性病治療機(jī)構(gòu)和ICU 的IAD 現(xiàn)患率及發(fā)生率較高[17]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有20 例（10.9%）患者為尿失禁、89 例患者為糞失禁（48.4%）、75 例（40.8%）患者為糞尿雙失禁。失禁患者IAD 的發(fā)生率為15.8%，研究結(jié)果可能與調(diào)查的患者所在地區(qū)、所患疾病以及疾病的嚴(yán)重程度不同有關(guān)。張宇等[18]和孔青春等[19]研究結(jié)果顯示大小便失禁是IAD 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而在本研究中，失禁類型與IAD 的發(fā)生率沒有關(guān)系。這可能是由于本研究納入的失禁患者中應(yīng)用失禁管理套裝的人數(shù)較多，從而減弱了失禁類型對(duì)皮膚產(chǎn)生的影響。

3.2 危重癥患者IAD 發(fā)生的影響因素

3.2.1 使用抗菌藥種數(shù) 本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用多種抗菌藥會(huì)導(dǎo)致IAD 發(fā)生率增高，這與陳愛妹等[20]的研究結(jié)果一致。本研究應(yīng)用3 種及以上抗菌藥的患者占總?cè)藬?shù)的9.8%。可能的原因?yàn)槲Ｖ匕Y患者大多病情復(fù)雜且嚴(yán)重，患病種數(shù)多，而在臨床工作中對(duì)于這樣的患者常應(yīng)用聯(lián)合抗感染療法。廣譜抗生素使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致胃腸道菌群失調(diào)，增加細(xì)菌定植從而引發(fā)大便失禁，增加IAD發(fā)生率。研究表明，5%～30%的患者在應(yīng)用抗菌藥治療早期或結(jié)束后會(huì)發(fā)生抗菌藥物相關(guān)性腹瀉[21]。因此，要合理管理和使用抗菌藥物，改善抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率。同時(shí)，臨床護(hù)理人員也應(yīng)重視此類患者，增加皮膚檢查的頻率，及時(shí)清理排泄物，做好皮膚保護(hù)，防患于未然。

3.2.2 妊娠晚期 本研究中處于妊娠晚期的患者是IAD 發(fā)生的影響因素。目前國內(nèi)尚未有關(guān)患者妊娠晚期與IAD 發(fā)生率相關(guān)性的報(bào)告。據(jù)本研究調(diào)查結(jié)果，出現(xiàn)此結(jié)果可能的原因有：一方面患者妊娠晚期會(huì)出現(xiàn)血容量增多、心排血量增加、激素水平變化引起體溫升高的生理現(xiàn)象，導(dǎo)致孕婦新陳代謝加快[22]，易出汗。致使妊娠晚期患者肛周和會(huì)陰部皮膚長期處于潮濕的環(huán)境下，角質(zhì)層腫脹易出現(xiàn)皮膚損傷[23]；另一方面，由于妊娠晚期患者腹部負(fù)擔(dān)較重，翻身不便，因此臨床護(hù)理人員可能對(duì)殘留糞便清潔不到位，肛周經(jīng)糞便長時(shí)間刺激更傾向于發(fā)生IAD。這要求臨床護(hù)理人員多關(guān)注妊娠晚期患者，患者出汗時(shí)、排便后及時(shí)選取柔軟親膚的護(hù)理用物為患者清潔皮膚，清潔后再次檢查肛周是否擦凈，減少排泄物與皮膚接觸機(jī)會(huì)。

3.2.3 Waterlow 評(píng)分 本研究結(jié)果顯示，Waterlow評(píng)分越高，IAD 發(fā)生的可能性越大。Waterlow 雖然是評(píng)估壓力性損傷的工具，但其納入的項(xiàng)目：危險(xiǎn)部位皮膚類型、控便能力都與IAD 的發(fā)生有直接聯(lián)系。此外，評(píng)估工具中藥物治療一項(xiàng)包含的是否大劑量使用抗菌素在部分學(xué)者的研究結(jié)果[24]中也是作為IAD 發(fā)生的影響因素。以上所述提示在臨床工作中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者，可結(jié)合患者情況定時(shí)更換體位、嚴(yán)格執(zhí)行交接班。

3.2.4大便性狀 本研究結(jié)果顯示，水樣便是致IAD 發(fā)生的影響因素之一，這與王念堅(jiān)等[25]研究結(jié)果是一致的。液體或松散糞便的有害影響可歸因于其高含水量、解脂和解蛋白酶、微生物的存在，且呈堿性pH[26]。而酶在較高pH 值的環(huán)境下更加活躍，因此即使液體糞便物質(zhì)與皮膚短時(shí)間接觸也容易造成損害，并導(dǎo)致表皮保護(hù)屏障紊亂。由此提示，臨床工作者需盡早查明失禁原因，并給予相應(yīng)措施改善失禁狀況。同時(shí)要保持患者皮膚清潔干燥，可適當(dāng)使用一些保護(hù)敷料。

3.3 重癥患者失禁預(yù)防現(xiàn)狀

IAD 的護(hù)理，需耗費(fèi)大量人力物力。2015 年的全球?qū)＜夜沧R(shí)《Incontinence-Associated Dermatitis：moving prevention forward》[26]，強(qiáng)調(diào)IAD 預(yù)防優(yōu)先于治療。因此，及時(shí)準(zhǔn)確的實(shí)施失禁患者護(hù)理顯得尤為重要。本研究結(jié)果顯示吸收、紙尿褲使用率均較高，原因?yàn)檠芯考{入醫(yī)院常規(guī)使用護(hù)理墊。但大多數(shù)護(hù)理墊和紙尿褲會(huì)導(dǎo)致排泄物回滲，不能保證局部皮膚的清潔干燥，反而增加了患者發(fā)生IAD 的風(fēng)險(xiǎn)[27]。引流裝置也有48.9%使用率，但此法可能導(dǎo)致尿道感染和肛門括約肌損傷。調(diào)查結(jié)果顯示，使用皮膚保護(hù)劑的患者較少，這可能由于護(hù)士人員對(duì)相關(guān)產(chǎn)品了解較少，缺乏IAD 相關(guān)知識(shí)且運(yùn)用不足。由此可見，我們應(yīng)加強(qiáng)IAD 和相關(guān)產(chǎn)品的知識(shí)培訓(xùn)，深入研究、靈活運(yùn)用各項(xiàng)護(hù)理措施及用物，以期達(dá)到IAD 預(yù)防的最佳效果。

4 小結(jié)

臨床護(hù)理人員應(yīng)注意識(shí)別存在水樣便、處于妊娠晚期、使用抗菌藥種數(shù)較多且Waterlow 評(píng)分高的危重癥患者，并給予針對(duì)性的預(yù)防護(hù)理措施。但本研究樣本量較小且為單中心研究，因此有必要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心的研究來證實(shí)發(fā)現(xiàn)。且由于本研究未更深一步區(qū)分患者失禁護(hù)理產(chǎn)品種類和清潔方式的差異，所以還需推進(jìn)相關(guān)產(chǎn)品和護(hù)理措施的研究，優(yōu)化失禁患者護(hù)理流程，構(gòu)建系統(tǒng)科學(xué)的護(hù)理方案。