徐振海 胡斌 陳學玲 李美娟 劉冰 趙浩延
腎絞痛是泌尿外科常見疾病之一,主要是由于上尿路結(jié)石引起的反應(yīng)性肌肉收縮所致,結(jié)石嵌頓于腎盂或者輸尿管引起急性部分或完全性梗阻時會產(chǎn)生劇烈的腎絞痛。在中醫(yī)學中,根據(jù)急性腎絞痛的癥狀特點,可將其歸類于“淋證”“腰痛”“痛證”等范疇,病位在腎與膀胱,急性發(fā)作期病因主要是由于濕熱蘊結(jié)下焦、膀胱氣化不利所致[1]。在診療方式上,多數(shù)腎結(jié)石引起的腎絞痛需要手術(shù)治療,但在術(shù)前,腎絞痛發(fā)作時,西醫(yī)常規(guī)選用解痙藥物、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥及阿片類鎮(zhèn)痛藥等來緩解患者的急性疼痛癥狀,部分患者因合并某些高危因素而存在用藥禁忌,同時這些藥物也會產(chǎn)生許多不良反應(yīng),如口干、面部潮紅、心悸、視物模糊、腹脹、排尿不暢等,前列腺增生者及老年患者也會引起或加重尿潴留[2]。中醫(yī)護理技術(shù)對緩解腎絞痛具有較好效果,具有操作簡單、無不良反應(yīng)、鎮(zhèn)痛范圍廣等特點,龔欏伊等[3]研究發(fā)現(xiàn),撳針可緩解腎絞痛。腎絞痛術(shù)后由于麻醉藥物、疼痛和尿管等原因,會引起不同程度的胃腸功能障礙,中醫(yī)護理技術(shù)在恢復術(shù)后胃腸功能方面,能促進腸蠕動,解除腸麻痹,具有一定療效性和安全性,彌補常規(guī)治療方式不足[4-6],其中,穴位貼敷有利于輸尿管鏡碎石取石術(shù)后患者胃腸功能的恢復,促進患者早日康復[7-8]。本研究在中醫(yī)加速康復外科的理念下,將撳針聯(lián)合穴位貼敷中醫(yī)護理技術(shù)應(yīng)用于腎絞痛患者圍術(shù)期護理中,取得了較好效果。
選取2021 年6 月—2022 年5 月在我院泌尿外科手術(shù)治療的腎絞痛結(jié)石患者120 例為研究對象,按照組間基線資料具有可比性的原則分為撳針組、穴位貼敷組和撳針聯(lián)合穴位貼敷組,每組40 例。腎絞痛在中醫(yī)上稱為“石淋”,參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]:發(fā)作時腰腹絞痛,痛及前陰,面色蒼白,身體出冷汗,惡心嘔吐,可伴有發(fā)熱惡寒,小便澀痛頻急,或排尿中斷;肉眼可見血尿,或小便有結(jié)石排出;尿常規(guī)檢驗有紅細胞;作腎系B 超檢查,或X 線腹部平片、腎盂造影等檢查,可明確結(jié)石部位,必要時作膀胱鏡逆行造影。納入條件:經(jīng)B 超、電子計算機斷層掃描(CT)、泌尿系造影(CTU)等影像學檢查診斷為上尿路結(jié)石患者;突發(fā)性腰腹部疼痛不適,經(jīng)數(shù)字疼痛評分法(NRS)進行疼痛評估,NRS 評分4 分,且排除因其他疾病而引起的疼痛;自愿選擇手術(shù)治療。排除條件:未能控制的全身出血性疾病或出血傾向者;無法耐受手術(shù)的嚴重心肺等臟器功能不全者;術(shù)前未能完全控制的尿路感染者;妊娠等其他原因?qū)е虏荒苁中g(shù)以及不能耐受全身麻醉者;因尿道、輸尿管嚴重狹窄等原因?qū)е率中g(shù)失敗或更改手術(shù)方式者;便秘或其他胃腸功能障礙者;存在表達障礙、精神疾病、器官功能障礙、暈針者。剔除或脫落條件:患者不配合或因身體等原因自動放棄參與本研究者。
干預過程中,穴位貼敷組1 例患者因過敏退出,撳針聯(lián)合穴位貼敷組1 例患者因過敏退出,按脫落樣本處理。最終,撳針組40 例,穴位貼敷組39 例,撳針聯(lián)合穴位貼敷組39 例完成研究。3 組患者的年齡、性別、學歷、婚姻狀況和疼痛評分等基線資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過[2020 倫審臨字第(013)號],所有參與患者均簽署知情同意書。
表1 3 組患者基線資料比較
1.2.1 成立課題研究小組 小組由8 人組成,護理部主任(主任護師)1 人,負責方案的指導;護士長(副主任護師,課題負責人)1 人,負責方案的設(shè)計和質(zhì)量控制等;泌尿外科醫(yī)師2 人(副主任醫(yī)師1 人,博士1 人),負責研究對象納入、手術(shù)治療、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析指導;中醫(yī)護理??谱o士2人(副主任護師和主管護師各1 人),負責中醫(yī)護理技術(shù)的培訓、方案的實施和數(shù)據(jù)的收集;二級護士2 人(主管護師),負責方案的實施和數(shù)據(jù)的收集。
1.2.2 護理方法 3 組患者均根據(jù)中醫(yī)加速康復外科理念,做好圍術(shù)期常規(guī)護理,術(shù)前禁食4 h,禁水2 h。術(shù)后鼓勵患者早期活動,做好飲食指導,若無明顯腹脹、腹痛、嘔吐的癥狀和體征,術(shù)后2 h 即可進食流質(zhì)飲食,并逐漸向正常飲食過渡,飲水量>2000 ml 以上。對于患者術(shù)后出現(xiàn)膀胱痙攣等不適癥狀,以解痙等為主。
(1)撳針組:腎絞痛患者入院后,給予撳針治療;術(shù)后繼續(xù)實施撳針治療。術(shù)前和術(shù)后均不使用止痛藥物,術(shù)后也不實施穴位貼敷治療。操作由醫(yī)院培訓并考核合格且具有豐富中醫(yī)護理操作經(jīng)驗的護士完成,具體如下:①穴位選擇。參照《耳穴名稱與定位》(GB/T13734—2008),選取神門、交感、腎、輸尿管、膀胱等穴位。②操作方法。先用探針選取穴位,患者以局部痛、麻、脹為得氣的感覺。選用型號為0.2 mm×0.6 mm 的撳針,讓患者取坐位或臥位,用75%酒精常規(guī)消毒選取的耳穴2遍待干,護士一手固定所刺部位的皮膚,另一手用鑷子夾住針尾直刺入耳穴所在的皮內(nèi),固定膠布確保粘附穩(wěn)妥。每穴按壓時間為1 min,按壓的強度以患者自身可耐受為宜,并告知患者或家屬按壓方法。③撳針治療頻次。術(shù)前即實行1 次按壓,然后每4 h 按壓1 次。術(shù)后回病房即按壓1 次,2 次按壓間隔4 h,每天按壓3~4 次,直至出院。④治療結(jié)束取針。先掀起撳針的膠布四角,再反向?qū)悄笞∧z布,撕掉膠布即可直接帶出撳針。取出后,查看撳針完整性,棄于銳器盒內(nèi)。⑤健康宣教。治療過程中,告知患者如出現(xiàn)任何不適,要及時報告醫(yī)護人員。⑥觀察不良反應(yīng)。多觀察埋針處的皮膚有無發(fā)紅、疼痛,有無全身發(fā)熱,有無暈針等不適情況,如出現(xiàn)以上情況,應(yīng)立即停止治療,并報告醫(yī)生做好對癥處理。
(2)穴位貼敷組:腎絞痛患者入院后,給予心理護理,分散注意力,不使用止痛藥物和撳針;術(shù)后回病房即給予實施穴位貼敷,但不使用止痛藥物和撳針。操作由醫(yī)院培訓并考核合格且具有豐富中醫(yī)護理操作經(jīng)驗的護士完成,具體如下:①穴位選擇。參照《經(jīng)穴名稱與定位》(GB/T12346-2021),選取神闕、中脘、足三里和內(nèi)關(guān)4 個穴位。②貼敷藥物。將20 g 吳茱萸研成粉末,用20 ml 蜂蜜調(diào)勻。貼敷膠貼6.0 cm×6.0 cm(內(nèi)徑3.0 cm),術(shù)后即將藥物貼敷于所取4 個穴位處,每8 h 更換1 次,直至肛門排氣。③觀察不良反應(yīng)。密切觀察貼敷部位的皮膚,有無水皰、灼熱、瘙癢等過敏癥狀,若有則停止治療,退出研究,并報告醫(yī)師,給予對癥處理。
(3)撳針聯(lián)合穴位貼敷組:腎絞痛患者入院后,給予撳針治療,不使用止痛藥物和穴位貼敷。術(shù)后回病房即給予穴位貼敷,并繼續(xù)實施撳針治療,但不使用止痛藥物。
1.2.3 質(zhì)量控制 研究小組由護士長(課題負責人)負責管理,在研究前,先對人員進行培訓,介紹研究目的、方法和注意事項。臨床醫(yī)師嚴格把控納入、排除和脫落條件。中醫(yī)護理專科護士負責對方案實施人員進行培訓,考核合格方可進行干預,保證干預的規(guī)范性和一致性。收集數(shù)據(jù)使用統(tǒng)一表格,并用統(tǒng)一指導語,數(shù)據(jù)錄入時雙人核對,保證數(shù)據(jù)的準確性。護士長在整個過程中進行管理,如選穴的準確性、操作的規(guī)范性和過程的安全性等。
(1)疼痛:采用疼痛數(shù)字評分法(NRS)[10]評估不適程度,總分0~10 分,0 分無痛,1~3 分為輕度,4~6 分為中度,7~10 分為重度。入院疼痛干預后30 min 進行評分,術(shù)后12 h 進行再評分。
(2)術(shù)后相關(guān)指標:首次下床活動時間、首次通氣時間、首次進食時間、住院時間,采用自制表格,記錄各項數(shù)據(jù)。
(3)滿意度:采用Freiburg 滿意度評分表,F(xiàn)reiburg 滿意度評分(FIPS)=各項問題得分之和÷5,評分從1 分(非常好)到6 分(非常差)。
采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理,符合正態(tài)分布的計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示,3 組均數(shù)比較采用方差分析,兩兩比較采用LSDt檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料采用“中位數(shù)(P25,P75)”表示,組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料計算百分率,組間率的比較采用多樣本χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
本研究結(jié)果顯示,3 組患者入院疼痛干預后30 min 的NRS 評分,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩兩比較顯示,撳針組、撳針聯(lián)合穴位貼敷組與穴位貼敷組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);撳針聯(lián)合穴位貼敷組與撳針組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后12 h 行NRS 評分,3 組兩兩比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。
表2 3 組患者NRS 評分比較(分)
3 組患者首次下床時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與撳針組比較,撳針聯(lián)合穴位貼敷組和穴位貼敷組患者首次通氣時間、首次進食時間均縮短,差異均有統(tǒng)計學意義。(P<0.05)。見表3。
表3 3 組患者術(shù)后指標比較
3 組患者住院時間及滿意度評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。撳針聯(lián)合穴位貼敷組住院時間短于撳針組、穴位貼敷組,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);撳針組和穴位貼敷組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。撳針聯(lián)合穴位貼敷組滿意度評分低于撳針組、穴位貼敷組,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);撳針組和穴位貼敷組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。
表4 3 組患者住院時間及滿意度比較
腎絞痛是泌尿外科急診常見病種之一,患者就診時多數(shù)疼痛難忍,臨床上需要進行迅速、準確地診斷并及時緩解患者的疼痛,控制癥狀。西醫(yī)對于腎絞痛的處理一般使用藥物止痛,但藥物在治療腎絞痛的同時也會產(chǎn)生許多不良反應(yīng)。近年來,中醫(yī)護理技術(shù)在治療腎絞痛方面的研究增多,通過針刺、點穴等方法,可以達到有效緩解疼痛的效果[11-15]。有研究表明,撳針對緩解腎絞痛具有較好效果[3]。撳針由《靈樞·官針》中所載的 “十二刺”中的“浮刺”針法發(fā)展而來,如“浮刺者,傍入而浮之,以治肌急而寒者也”[16]。撳針療法作為一種新型皮內(nèi)針技術(shù),能夠通過長時間的埋針延長穴位的刺激時間,發(fā)揮其針刺作用的持續(xù)性,以增強其臨床療效,同時還具有操作簡便、安全有效、刺激量小等特點,易于被患者接受[17]?!鹅`樞·口問》所載的“耳者,宗脈之所聚也”。古代醫(yī)家認為,“耳為泉穴”,當機體發(fā)生功能障礙時,對耳穴上的刺激區(qū)域進行適當?shù)拇碳r,可以對病理過程進行逆轉(zhuǎn)。耳與經(jīng)絡(luò)臟腑密切相關(guān),通過刺激耳部穴位可疏通經(jīng)絡(luò)、消滯化瘀,達到調(diào)節(jié)心血管、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)功能狀態(tài)的目的[18]。通過撳針刺激耳穴,可以達到止痛效果,從而可以減少或不使用藥物,進而避免藥物止痛帶來的不良反應(yīng)。
根據(jù)耳穴止痛機制,針對本病的病機特點,選取腎、輸尿管、神門、交感為主穴,神經(jīng)系統(tǒng)皮質(zhì)下為配穴等穴位?!澳I為先天之本”,針對本病選取腎為主穴,有利水道的作用。輸尿管耳穴是治療輸尿管結(jié)石的要穴。神門是鎮(zhèn)靜安神要穴,按壓此穴,可起到鎮(zhèn)痛的作用。交感可緩解內(nèi)臟平滑肌痙攣,按壓此穴位,可起到鎮(zhèn)痛、解痙的作用。神經(jīng)系統(tǒng)皮質(zhì)下穴,可調(diào)節(jié)大腦皮層功能,解除結(jié)石引起的痙攣后,有利于結(jié)石的排出[20]。從本研究結(jié)果來看,撳針組和撳針聯(lián)合穴位貼敷組患者術(shù)后12 h NRS 評分,與穴位貼敷組比較,差異具有統(tǒng)計學意義,說明撳針療法可減輕腎絞痛患者術(shù)后疼痛,對圍術(shù)期具有良好鎮(zhèn)痛效果,也可以改善患者術(shù)后生活質(zhì)量,與韓濟生[21]研究結(jié)果一致,可以達到使用藥物止痛的效果,避免了使用藥物可能產(chǎn)生的副作用。另外,撳針產(chǎn)生的穩(wěn)定刺激,可以發(fā)揮行氣活血、通絡(luò)止痛的作用[22],對穴位、經(jīng)絡(luò)進行持續(xù)的刺激,也可促進阿片肽釋放,調(diào)節(jié)5-羥色胺,有效預防術(shù)后胃腸道并發(fā)癥發(fā)生[23]。
中醫(yī)學理論認為,術(shù)后胃腸功能障礙與手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉有關(guān),損傷機體陰陽,影響氣血運行,導致腑氣瘀滯、脾失健運。有研究指出,穴位貼敷能調(diào)節(jié)機體的胃腸氣機,使機體胃腸功能恢復,促進首次肛門排氣時間,使首次排便時間提前[24]。穴位貼敷是中醫(yī)一種外治療法,以經(jīng)絡(luò)學說為基礎(chǔ),選擇特定的穴位,采用適當?shù)乃幬镏谱鞒傻馁N劑進行貼敷,在經(jīng)絡(luò)與藥物的滲透刺激下,達到調(diào)理陰陽,疏通氣血,防治疾病的目的。現(xiàn)代藥理研究證實,經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)是低電阻通路,藥物貼敷于特殊經(jīng)穴,經(jīng)穴對特定藥物產(chǎn)生外敏感性和放大效應(yīng),迅速在相應(yīng)組織臟腑器官產(chǎn)生藥效[25]。中藥穴位貼敷通過經(jīng)絡(luò)學說與中藥的緊密結(jié)合,使藥力直達病灶,且藥物毒副作用小,藥物釋放時間長,不僅具有經(jīng)皮給藥的優(yōu)勢及特點,還能通過穴位刺激增強機體的調(diào)節(jié)作用協(xié)同發(fā)揮藥效,明顯增強治療效果[26]。結(jié)合本病特點,本研究選取神闕、中脘、內(nèi)關(guān)和足三里等穴位。神闕穴位于臍部,是人體任脈上的要穴,能溝通五臟六腑和上下內(nèi)外諸經(jīng)百脈,臍部有豐富的靜脈網(wǎng),有利于藥物的彌散,可以直接進入體循環(huán)發(fā)揮藥物的作用。中脘穴位于上腹部,前正中線上,貼敷此穴位具有溫通腑氣、和胃降逆的功效。足三里穴是足陽明胃經(jīng)的穴位之一,又是胃的下合穴,貼敷此穴位具有行氣和血、益氣升陽、健脾和胃、溫通經(jīng)脈的功效。內(nèi)關(guān)穴屬于手厥陰心包經(jīng)的穴位之一,貼敷此穴位具有和胃疏肝、養(yǎng)心安神、行氣止痛之功效。足三里配伍內(nèi)關(guān),能起到理氣通腑、和胃健脾和鎮(zhèn)痛止痛的作用。在藥物的選擇上,吳茱萸性辛、熱,味辛、苦,有散寒止痛、降逆止嘔之功,能刺激腸蠕動,促進胃腸積氣的排出。有研究發(fā)現(xiàn)[7,27],吳茱萸穴位貼敷能促進腎結(jié)石術(shù)后胃腸功能的恢復,并緩解患者的腹脹情況,減少或避免了腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究表明,撳針聯(lián)合穴位貼敷組、穴位貼敷組與撳針組比較,可縮短首次通氣時間、首次進食時間和住院時間,提高患者滿意度。此結(jié)果表明,撳針聯(lián)合術(shù)后穴位貼敷,可以縮短通氣時間,患者可以早期進食,減少術(shù)后長時間禁食帶來的相關(guān)不良反應(yīng);進而縮短患者的住院時間,從而提高患者的滿意度,與刁兆香等[28]研究結(jié)果相近,均符合中醫(yī)加速康復外科的相關(guān)理念。
本研究還表明,3 組患者在術(shù)后12 h 的NRS 評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義,分析原因主要是術(shù)后結(jié)石清除,梗阻解除,雙J 管置入,進而緩解疼痛。首次下床活動時間上3 組比較,差異無統(tǒng)計學意義,此結(jié)果符合中醫(yī)加速康復外科術(shù)后早期下床活動的理念[29-30]。
綜上所述,中醫(yī)加速康復外科理念在臨床的應(yīng)用正在普及,撳針聯(lián)合穴位貼敷中醫(yī)護理技術(shù)在腎絞痛圍術(shù)期的應(yīng)用,可以有效止痛、促進術(shù)后胃腸功能恢復,縮短患者住院時間,提高患者的滿意度,符合中醫(yī)加速康復外科的理念。同時,此兩項中醫(yī)護理技術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡便、不良反應(yīng)少等特點,患者易于接受。本研究集中在短期疼痛的干預效果,對于出院后疼痛的觀察有待于進一步研究。