倪雪萍，朱唯一，查慶華，忻 笑，張 寅，蘇 靜

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

壓力性損傷（pressure injury，PI）是指皮膚和深部軟組織的局部損傷，發(fā)生部位通常位于骨隆突出處，可能與醫(yī)療器械等使用相關(guān)，可表現(xiàn)為表皮完整或開放性潰瘍，常伴有疼痛。壓力性損傷由強(qiáng)烈和（或）長期壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致，而軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能受微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、并發(fā)癥以及軟組織自身狀態(tài)的影響[1-3]。因此，壓力性損傷常見于長期臥床、手術(shù)等病情危重的患者。2019 年版《壓力性損傷的預(yù)防與治療：臨床實(shí)踐指南》[4]將壓力性損傷分為1～4 期以及不可分期的壓力性損傷和可疑深部組織損傷6 類。多項(xiàng)研究[5-7]報(bào)道指出，建立由造口-傷口-失禁護(hù)理專科護(hù)士等專業(yè)人員組成的皮膚和傷口評(píng)估小組，并通過對(duì)壓力性損傷患者進(jìn)行隨訪、指導(dǎo)護(hù)士實(shí)施預(yù)防計(jì)劃等措施，可有效降低住院患者壓力性損傷的發(fā)生率?！笆奈濉卑l(fā)展規(guī)劃指出，護(hù)理衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展要以大數(shù)據(jù)、云技術(shù)、物聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)通訊等為載體，利用現(xiàn)代化手段改善護(hù)理服務(wù)流程，以提高護(hù)理工作效率[8]。Carroll 等[9]學(xué)者也指出，應(yīng)用新的技術(shù)手段（如新工具、程序、模型及產(chǎn)品等）可以更好地幫助護(hù)士實(shí)現(xiàn)四大目標(biāo)：更好地服務(wù)于患者、成本控制、改善患者健康結(jié)局以及優(yōu)化工作人員體驗(yàn)。我院于2016 年組建多學(xué)科協(xié)作的壓力性損傷會(huì)診中心，負(fù)責(zé)全院壓力性損傷患者的管理。2020 年會(huì)診中心完成信息化管理系統(tǒng)構(gòu)建升級(jí)，并取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 多學(xué)科協(xié)作的壓力性損傷會(huì)診中心的構(gòu)建

我院作為上海中心城區(qū)的一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，設(shè)有病區(qū)78 個(gè)，開發(fā)床位2 700 張，年住院患者約13 萬例，其中危重患者約0.8 萬例，住院壓力性損傷發(fā)生率約為0.04%。2016年護(hù)理部聯(lián)合灼傷整形科及創(chuàng)面修復(fù)中心共同構(gòu)建了“多學(xué)科協(xié)作的壓力性損傷會(huì)診中心”，并成立了由護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)的壓力性損傷管理人員梯隊(duì)，形成以國際造口治療師、傷口治療師為主導(dǎo)，臨床護(hù)理骨干為核心的壓力性損傷會(huì)診團(tuán)隊(duì)。中心由32 名成員組成，包括6 名專職護(hù)士和26 名兼職護(hù)士。專職人員負(fù)責(zé)壓力性損傷患者（包括預(yù)報(bào)和帶入）的首次隨訪，兼職護(hù)士負(fù)責(zé)患者住院期間的定期隨訪，全程跟蹤監(jiān)控患者皮膚情況。32 名成員中，碩士及以上學(xué)歷者3 名、本科29 名，主任護(hù)師1 名、主管護(hù)師31名。中心建立有壓力性損傷上報(bào)制度及壓力性損傷及傷口會(huì)診制度。責(zé)任護(hù)士每日對(duì)住院患者進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并記錄于醫(yī)院HIS 系統(tǒng)中，如評(píng)分提示患者存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，臨床護(hù)士發(fā)出會(huì)診申請(qǐng)并逐級(jí)上報(bào)至?xí)\中心，通過三級(jí)審核（護(hù)士長―護(hù)理督導(dǎo)―護(hù)理部）后，中心專職人員需于24 h內(nèi)到現(xiàn)場確認(rèn)并予以個(gè)體化指導(dǎo)。如有無法處理的疑難傷口，中心專職人員可轉(zhuǎn)診至相關(guān)醫(yī)師，并配合完成相關(guān)治療。

2 壓力性損傷管理系統(tǒng)的信息化建設(shè)

2.1 前期準(zhǔn)備①確定壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。在循證的基礎(chǔ)上完善了壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估體系，確立了以Braden 量表為基礎(chǔ)的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表，并實(shí)現(xiàn)了電子化評(píng)估及全院推廣使用（包括急診系統(tǒng)）。同時(shí)，界定重度和極度風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，即Braden 量表評(píng)分≤12 分，實(shí)現(xiàn)了全院壓力性損傷的統(tǒng)一評(píng)估。②組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)Braden 量表的使用方法。③升級(jí)住院評(píng)估系統(tǒng)，將Braden 量表嵌入至住院患者評(píng)估表單中，方便責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估。

2.2 信息系統(tǒng)的功能信息系統(tǒng)改造升級(jí)后，可實(shí)現(xiàn)以下幾方面功能。①高風(fēng)險(xiǎn)壓力性損傷自動(dòng)上報(bào)。一旦錄入的壓力性損傷評(píng)分超過警戒標(biāo)準(zhǔn)，即提示患者存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，系統(tǒng)便會(huì)自動(dòng)觸發(fā)信息上報(bào)程序，啟動(dòng)壓力性損傷會(huì)診模塊，同時(shí)自動(dòng)發(fā)送院內(nèi)郵件和短信通知會(huì)診中心人員。如患者在隨訪過程中發(fā)生壓力性損傷，系統(tǒng)則會(huì)觸發(fā)不良事件上報(bào)系統(tǒng)，病區(qū)護(hù)士則需分析原因并進(jìn)行整改。②會(huì)診系統(tǒng)與質(zhì)量檢查系統(tǒng)關(guān)聯(lián)。如住院患者發(fā)生壓力性損傷，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)錄入信息自動(dòng)匹配質(zhì)量考核評(píng)分；如病區(qū)患者出院時(shí)壓力性損傷愈合率為100%，則系統(tǒng)會(huì)在質(zhì)量檢查評(píng)分中給予加分以示激勵(lì)。③自動(dòng)匯總?cè)簤毫π該p傷發(fā)生情況數(shù)據(jù)。后臺(tái)可自動(dòng)匯總壓力性損傷的發(fā)生病區(qū)、分期、部位及相關(guān)因素等，并形成報(bào)表，便于管理人員了解分析。

3 基于多學(xué)科協(xié)作的壓力性損傷信息管理系統(tǒng)應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)

3.1 系統(tǒng)應(yīng)用我院壓力性損傷信息化管理系統(tǒng)于2020 年1 月正式投入使用?；颊呷朐汉?，責(zé)任護(hù)士每日通過住院評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查。如患者存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)壓力性損傷上報(bào)系統(tǒng)，并發(fā)送郵件及短信提醒各級(jí)管理人員，護(hù)士長、護(hù)理督導(dǎo)審核通過后，系統(tǒng)則會(huì)自動(dòng)通知會(huì)診中心成員進(jìn)行會(huì)診確認(rèn)。

3.2 評(píng)價(jià)對(duì)象及方法以2019 年（信息系統(tǒng)使用前）及2020 年（信息系統(tǒng)使用后）醫(yī)院全年住院患者為評(píng)價(jià)對(duì)象，比較信息系統(tǒng)使用前后住院患者壓力性損傷發(fā)生及管理情況。①壓力性損傷相關(guān)指標(biāo)。壓力性損傷發(fā)生率=（住院患者發(fā)生壓力性損傷例數(shù)/住院患者總?cè)藬?shù)）×100%，壓力性損傷愈合率=（住院患者壓力性損傷愈合例數(shù)/住院壓力性損傷患者總?cè)藬?shù)）×100%，高風(fēng)險(xiǎn)患者24 h 內(nèi)隨訪率（24 h 內(nèi)完成隨訪人數(shù)/24 h系統(tǒng)上報(bào)人數(shù)）。在HIS 系統(tǒng)及壓力性損傷管理系統(tǒng)分別自動(dòng)提取住院患者人數(shù)及壓力性損傷發(fā)生例數(shù)、愈合例數(shù)及隨訪相關(guān)數(shù)據(jù)。②護(hù)士長滿意度。在線調(diào)查了解病區(qū)護(hù)士長對(duì)壓力性損傷上報(bào)管理的滿意情況。分別于2019年12月及2020年12月通過問卷星對(duì)全院108 名護(hù)士長進(jìn)行在線調(diào)查。兩次調(diào)查分別收回有效問卷108份，有效回收率均為100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 信息系統(tǒng)使用前后住院患者壓力性損傷發(fā)生率比較信息系統(tǒng)使用后，住院患者壓力性損傷發(fā)生率由之前的0.05%下降至0.07%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

表1 改進(jìn)前后住院患者壓力性損傷發(fā)生情況比較

4.2 信息系統(tǒng)使用前后住院患者壓力性損傷愈合率比較2019 年，住院患者2 期以上壓力性損傷的發(fā)生率為0.038%，2020 年為0.029%。2020 年全院壓力性損傷愈合（包含院內(nèi)發(fā)生及院外帶入壓力性損傷）例數(shù)為76 例，包括2 期以上壓力性損傷43 例（占56.58%）。信息系統(tǒng)使用后，壓力性損傷總體愈合率為16.45%，較2019 年的11.13%有所提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

表2 改進(jìn)前后住院患者壓力性損傷愈合情況比較

4.3 信息系統(tǒng)使用前后壓力性損傷高?；颊唠S訪情況比較比較系統(tǒng)使用前后，壓力性損傷高?；颊哳A(yù)警上報(bào)24 h 內(nèi)，會(huì)診中心專職人員完成首次隨訪的情況。2019 年隨訪患者1 287 例，24 h 隨訪率為87.02%；2020 年隨訪1 979 例，24 h 隨訪率為95.01%，較之前提升明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表3。

表3 壓力性損傷高?；颊?4 h內(nèi)完成首次隨訪情況比較[n（%）]

4.4 信息系統(tǒng)使用前后護(hù)士長對(duì)壓力性損傷會(huì)診的滿意度比較2019 年全院護(hù)士長對(duì)壓力性損傷上報(bào)管理滿意度為76.85%，2020 年滿意度提高到90.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表4。

表4 108名病區(qū)護(hù)士長對(duì)壓力性損傷信息系統(tǒng)使用滿意情況[n（%）]

5 基于多學(xué)科協(xié)作的壓力性損傷信息管理系統(tǒng)應(yīng)用效果

5.1 可有效降低高危患者壓力性損傷的發(fā)生率表1結(jié)果顯示，采用多學(xué)科協(xié)作的壓力性損傷管理模式后，我院2020 年的壓力性損傷發(fā)生率為0.05%較2019 年（0.07%）有所下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與相關(guān)研究[6,10]結(jié)果一致。我院通過完善患者壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)篩查及管理，落實(shí)高?；颊叩脑缙谧R(shí)別及防護(hù)、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)管理制度、加強(qiáng)以傷口造口師為主的會(huì)診中心人員親臨指導(dǎo)等一系列措施，有效降低了住院患者壓力性損傷的發(fā)生率。黃慶萍等[11]的研究結(jié)果提示，對(duì)壓力性損傷進(jìn)行閉環(huán)管理可以有效促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。通過對(duì)患者發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)因素進(jìn)行定性、定量的綜合分析，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防，避免對(duì)無風(fēng)險(xiǎn)的患者過度保護(hù)，有利于合理分配有限的醫(yī)療資源，提高護(hù)理的有效性。信息化系統(tǒng)的應(yīng)用，可對(duì)壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)患者上報(bào)、審核、隨訪、轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行全程動(dòng)態(tài)監(jiān)控[12]，實(shí)現(xiàn)信息共享，護(hù)理管理者也可通過相關(guān)問題分析，不斷提升壓力性損傷的護(hù)理質(zhì)量。

5.2 有助于效促進(jìn)壓力性損傷患者創(chuàng)面的愈合表2結(jié)果顯示，使用信息系統(tǒng)后，我院住院患者壓力性損傷愈合率為16.45%，較2019 年的11.13%有所增加（P<0.05）。多項(xiàng)研究[5,7,13]指出，傷口造口小組介入壓力性損傷患者的皮膚管理，能有效減少壓力性損傷的發(fā)生、促進(jìn)創(chuàng)面愈合，使護(hù)理質(zhì)量得到提升。梁玲等[14]指出，跟蹤管理法能有效提升臨床護(hù)理人員對(duì)壓力性損傷高危患者的管理能力。我院壓力性損傷會(huì)診中心通過跟蹤管理法，詳細(xì)記錄院內(nèi)發(fā)生及院外帶入壓力性損傷患者的皮膚情況，并現(xiàn)場指導(dǎo)病區(qū)護(hù)士進(jìn)行創(chuàng)面換藥等處理。針對(duì)疑難損傷及傷口，會(huì)診中心則可聯(lián)合灼傷整形科及創(chuàng)面修復(fù)中心的醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，并協(xié)助完成傷口治療，有效促進(jìn)了損傷愈合。會(huì)診中心成員均有著扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合多學(xué)科的聯(lián)合參與，以點(diǎn)及面、層層監(jiān)控，可以及時(shí)解決臨床疑難問題，全面提高了壓力性損傷的管理質(zhì)量。

5.3 有利于提高會(huì)診中心的隨訪效率表3 結(jié)果顯示，2019 年會(huì)診中心成員對(duì)首次預(yù)警的院內(nèi)壓力性損傷高危患者24 h內(nèi)隨訪率為87.02%，2020年隨訪率提升為95.01%（P<0.05）。信息化系統(tǒng)的應(yīng)用可全程動(dòng)態(tài)監(jiān)控高風(fēng)險(xiǎn)患者，從上報(bào)、審核、隨訪、轉(zhuǎn)歸等方面實(shí)現(xiàn)信息共享，幫助護(hù)理管理者提升壓力性損傷的管理質(zhì)量[12]。護(hù)士每日對(duì)住院患者進(jìn)行評(píng)估，信息系統(tǒng)可針對(duì)壓力性損傷高?；颊咦詣?dòng)產(chǎn)生上報(bào)單，經(jīng)三級(jí)審核后發(fā)送郵件至?xí)\中心人員，有效提升了我院高?；颊叩?4 h隨訪率。

5.4 可幫助護(hù)理管理者進(jìn)行質(zhì)量管理分析表4結(jié)果顯示，全院護(hù)士長對(duì)壓力性損傷會(huì)診中心的滿意度從2019 年的76.85%提升至2020 年的90.74%（P<0.05）。隨著病區(qū)患者壓力性損傷發(fā)生率的降低、愈合率和隨訪率的提升，病區(qū)護(hù)士長的滿意度也隨之提升。信息技術(shù)因可實(shí)現(xiàn)對(duì)大數(shù)據(jù)的快速提取，有利于管理者及時(shí)發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)背后的問題[15]。壓力性損傷信息管理系統(tǒng)可對(duì)院內(nèi)發(fā)生的壓力性損傷進(jìn)行全方位的數(shù)據(jù)分析，包括患者一般信息、壓力性損傷發(fā)生率、好發(fā)部位、分期及愈合情況等。針對(duì)短期內(nèi)發(fā)生頻次較高的壓力性損傷類型（如手術(shù)、器械相關(guān)壓力性損傷等），系統(tǒng)也會(huì)給到護(hù)理管理者提示。進(jìn)而通過組織全院護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)等措施，可以提高臨床護(hù)士對(duì)壓力性損傷的管理能力。針對(duì)隨訪過程中發(fā)生的壓力性損傷，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)觸發(fā)不良事件上報(bào)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了護(hù)士層面的無感上報(bào)，有效提高了護(hù)士工作效率，同時(shí)也降低了壓力性損傷的漏報(bào)率。通過后臺(tái)數(shù)據(jù)的自動(dòng)分析，聚焦重點(diǎn)，在保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的同時(shí)減少了人力和時(shí)間消耗，提高了工作效率。隨著系統(tǒng)的使用，護(hù)理部層面能對(duì)全院壓力性損傷的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)了壓力性損傷的系統(tǒng)管理，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

6 小結(jié)

壓力性損傷管理系統(tǒng)能有效識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者并及時(shí)上報(bào)會(huì)診中心人員，通過及時(shí)隨訪及精準(zhǔn)的防護(hù)措施，有效降低了院內(nèi)壓力性損傷的發(fā)生率，提高了創(chuàng)面愈合率，有效改善了患者的健康結(jié)局、提高了護(hù)理工作效率。同時(shí)，護(hù)理管理者也可通過對(duì)后臺(tái)數(shù)據(jù)的自動(dòng)分析，及時(shí)掌握現(xiàn)況，有的放矢地進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。此次研究顯示，系統(tǒng)信息使用后，仍有4.99%的患者未能在評(píng)估提示高危后24 h 內(nèi)接受會(huì)診中心人員隨訪。這可能與臨床護(hù)士特別是新進(jìn)人員對(duì)上報(bào)流程不熟悉、三級(jí)審核未及時(shí)完成等因素有關(guān)。后續(xù)將繼續(xù)加強(qiáng)臨床護(hù)理人員上報(bào)制度的培訓(xùn)及三級(jí)審核的時(shí)間監(jiān)控，并不斷優(yōu)化信息管理系統(tǒng)，以充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)，提升護(hù)理管理效能。